新建扣眼穿刺

1、主要內(nèi)容 扣眼穿刺法簡介扣眼穿刺法簡介1 如何建立扣眼隧道如何建立扣眼隧道 2 扣眼穿刺法的優(yōu)缺點扣眼穿刺法的優(yōu)缺點4 扣眼穿刺法要點扣眼穿刺法要點3 5扣眼法穿刺應(yīng)用改進扣眼法穿刺應(yīng)用改進 發(fā)展史 美國腎病基金會 (National Kidney Foundation, NKF)臨床實踐指 南中指出，扣眼法是有效防止動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的最佳穿刺方法 扣眼穿刺法在日本和歐洲國家已經(jīng)開展扣眼穿刺法在日本和歐洲國家已經(jīng)開展30余年余年 在北美如美國和加拿大也得到廣泛的認同和推廣在北美如美國和加拿大也得到廣泛的認同和推廣,13個國家在用個國家在用 國內(nèi)國內(nèi)2007年由浙江邵逸夫醫(yī)院首先開展，越來越受關(guān)

2、注年由浙江邵逸夫醫(yī)院首先開展，越來越受關(guān)注 優(yōu)缺點 它只能用于自體動靜脈瘺，穿刺成功率高，不會形成密密麻麻的 瘢痕，極大降低了血管瘤、血管狹窄、血栓等血透并發(fā)癥發(fā)生，減 少血腫的形成，沒有增加患者感染率和血栓形成的風險，延長內(nèi)瘺 使用壽命，能降低患者焦慮，疼痛，是尿毒癥患者比較理想的動靜 脈穿刺方式，值得推廣。 但這項技術(shù)最大的缺點就是護士的配置問題，要求護士具有熟練的 穿刺技術(shù)并隨患者固定排班。 影響因素 患者在兩次透析問體重的過度增長會導(dǎo)致血管壁上的入口和隧道移位，在穿刺時 遇到阻力后需略微改變角度 痂的影響因素 鈍針穿刺的手法 肢體位置的擺放是重要因素之一，如果不是按最初形成隧道時的位置

3、擺放，將引 起隧道扭曲，可導(dǎo)致穿刺失敗，增加假隧道的形成幾率。 操作程序不一致，如是否用止血帶，用止血帶后血管充盈，易引起血管壁上的入 口和隧道的移位。 n 同一進針點 n 同一進針角度 n 同一進針深度 n 鈍針 n 清除血痂 n 只能用于自體動靜脈瘺 扣眼穿刺技術(shù)扣眼穿刺技術(shù) 扣眼穿刺法簡介 1984年由 Kronung重新命名為“扣眼穿刺法”（Buttonhole Puncture Technique） 包括2個階段：先建立扣眼隧道，然后使用鈍針進行穿刺 ZvzzvvzzvzvzvzvzvzvvzzvzvzvzvzvZvzzvvzzvzvzvzvzvzvvzzvzvzvzvzv zzzz

4、zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz zzzzzzzzzzzzzzzzzzxxxxxxxxxxxxzzzzzzzzzzzzzzzzzzxxxxxxxxxxxx xxxq hgtr Tr 4xxxq hgtr Tr 4 扣眼穿刺技術(shù)介紹 扣眼穿刺最大的優(yōu)勢扣眼穿刺最大的優(yōu)勢 n 降低患者焦慮,疼痛,提高患者滿意度 n 穿刺成功率高 n 沒有增加患者感染率和血栓形成的風險 -A. Flynn/A. Linton, Bendigo Health Dialysis, Australia 8 Photo courte

5、sy of Medisystems Corporation 銳針和鈍針的區(qū)別銳針和鈍針的區(qū)別 步驟 首次穿刺由一位經(jīng)驗豐富的護士， 認真的進行內(nèi)瘺和動靜脈穿刺點 的的評估，動脈穿刺點距離內(nèi)瘺吻合口5cm 以上 隧道的形成:三同一定， 隧道形成后要及時改用鈍針穿刺 隧道形成方法 1 內(nèi)瘺銳針穿刺法：專人法 2隧道器放置法 n 同一進針點 n 同一進針角度 n 同一進針深度 專人法專人法 內(nèi)瘺銳針穿刺法 三同一定 固定1名經(jīng)驗豐富的護士進行操作，選擇合適的穿 刺部位和方向，每次穿刺前去除覆蓋在穿刺點上的痂，針尖朝上， 針體與皮膚成2025進針，進人血管后放低角度，平行輕輕地 推人血管。此后每次都以

6、相同的穿刺點、相同的角度、相同的深度 進行穿刺，這是隧道形成的關(guān)鍵。一般6-9次穿刺(23周)即可形 成隧道，糖尿病患者所需時間較長，一般12次(約1個月)。隧道形 成后換成鈍針穿刺用“輕柔”的穿刺方法，穿刺時鈍針要順著隧 道溫和旋轉(zhuǎn)地滑入血管類似于放置耳釘。對于何時開始鈍針穿刺， Ball Esl研究觀察當穿刺時阻力減弱，可順著隧道滑進，一般到第8 次可以用鈍針穿刺。此方法簡單易行，但是要求固定同1名護士操 作而且隧道形成的時間較長。 隧道器放置法 套管針留置法 “圖釘”隧道器 圖釘法 血管 皮膚表面Biohole 留置針法 正確的穿刺方法正確的穿刺方法 留置針建立扣眼隧道 采用透析用留置針

7、建立動靜脈通路，保留10天左右至扣眼隧道形成 優(yōu)點 簡單、易于操作，不需要反復(fù)穿刺，對人力安排沒有特殊要求 缺點: 留置針保留期間的潛在問題，如導(dǎo)管堵塞、意外脫出、導(dǎo)管折斷、 滲血及感染的發(fā)生等 血管血管 皮下隧道皮下隧道 存在個體差異 穿刺點是否愈合? 穿刺點處是否能看到小洞? 穿刺時的阻力是否越來越小? 改用鈍針會有阻力感,但不要用力穿刺. 改用鈍針穿刺時機改用鈍針穿刺時機 技術(shù)關(guān)鍵 扣眼穿刺位置扣眼穿刺位置=組織隧道組織隧道+血管瓣血管瓣 組織隧道的形成和耳洞的形成很像 血管瓣是在血管同一處反復(fù)穿刺形成,當組織隧道和血管瓣成形后, 就改為鈍針穿刺. 痂的去除 杏仁油滴在扣眼點上 穿刺前1

8、5min用2cmx2cm的無菌生理鹽水紗布蓋在痂上，或熱水毛 巾濕敷 金霉素軟膏或喜遼妥軟膏涂抹 土豆片外包保鮮膜 用鈍針的針尖或無菌針頭斜面或無菌鑷子將痂去除但有學(xué)者ESA9 研究提出，穿刺針或尖銳的器具不適用于去痂會導(dǎo)致皮膚的損傷 并將痂切成多個碎片。 去痂注意事項去痂注意事項 n 穿刺前患者清洗穿刺手臂處皮膚 n 去痂前消毒皮膚 n 去痂 n 去痂后再次消毒皮膚 正確的穿刺方法 n穿刺針引導(dǎo)自己經(jīng)過隧道進入瘺 管,而不是已經(jīng)成形的組織隧道引 導(dǎo)針的進入. n 拇指和食指捏住針翼后面的部位 沿組織隧道穿刺 n可能隧道組織 水腫,隧道 狹窄 a)進針時輕輕的左右旋轉(zhuǎn)穿刺 針, 專人操作 b)

9、用生理鹽水濕潤針道 尋找血管瓣 n 如果隧道組織 水腫,會導(dǎo)致血 管瓣產(chǎn)生位移 鈍針穿刺至隧道頂端時,需要微 微抬起針尖,尋找血管瓣 扣眼穿刺法要點 扣眼穿刺位置=組織隧道+血 管瓣 要點：穿刺時保持扣眼 穿刺點、隧道和內(nèi)瘺血管 壁開口在一條直線上，從 而使鈍針順利通過隧道 打開血管瓣。 扣眼穿刺法要點 如穿刺時遇到阻力，可將鈍針退出少許，輕微調(diào)整角度找到血管壁 入口，而不是強行進針或使用銳針穿刺 穿刺針不能全部進入皮膚，應(yīng)留1/16英寸（大約1.6mm）在外面， 以防止穿刺點皮膚凹陷導(dǎo)致血痂難以清除、穿刺困難、隧道損傷和 感染的發(fā)生 扣眼穿刺法要點 使用隧道建立者的穿刺角度、運用觸摸式方法穿

10、刺、患者手臂處于 正確位置、使用壓脈帶保持內(nèi)瘺血管充盈、以及囑咐患者避免液體 攝入過量導(dǎo)致血管壁的通道發(fā)生移位 穿刺時需繃緊穿刺點皮膚,以防止血管滑動 扣眼穿刺法的優(yōu)勢 扣眼法扣眼法 扣眼穿刺法的優(yōu)勢 繩梯法繩梯法 扣眼穿刺法的優(yōu)勢 區(qū)域法 8 8個月的區(qū)域穿刺的內(nèi)瘺 2020月扣眼穿刺的內(nèi)瘺 扣眼穿刺和區(qū)域穿刺（各扣眼穿刺和區(qū)域穿刺（各30例）一年后比較發(fā)現(xiàn)例）一年后比較發(fā)現(xiàn) 區(qū)域穿刺一年后，內(nèi)瘺的血管瘤形成和血管狹窄都高達區(qū)域穿刺一年后，內(nèi)瘺的血管瘤形成和血管狹窄都高達 100，而扣眼穿刺一年后則分別為而扣眼穿刺一年后則分別為6.67和和13.33。 扣眼法的內(nèi)瘺并發(fā)癥率明顯低于區(qū)域法，同

11、時對內(nèi)瘺血管扣眼法的內(nèi)瘺并發(fā)癥率明顯低于區(qū)域法，同時對內(nèi)瘺血管 的長度要求不高，推薦為的長度要求不高，推薦為內(nèi)瘺穿刺的首選方法內(nèi)瘺穿刺的首選方法 如果內(nèi)瘺血管長度足夠，也可采用繩梯法，同時做好病人的宣教（記住穿刺的部如果內(nèi)瘺血管長度足夠，也可采用繩梯法，同時做好病人的宣教（記住穿刺的部 位位 ） 在歐美國家，區(qū)域穿刺現(xiàn)已淘汰。但在國內(nèi)，許多醫(yī)院仍在歐美國家，區(qū)域穿刺現(xiàn)已淘汰。但在國內(nèi)，許多醫(yī)院仍 在沿用區(qū)域穿刺法在沿用區(qū)域穿刺法 2006 National Kidney Foundation, Inc. 不同時段的扣眼穿刺 3M 6M 12M 24 M 扣眼穿刺法的優(yōu)勢 文獻報道選用扣眼穿刺法

12、與區(qū)域穿刺法，12個月后內(nèi)瘺并發(fā)癥的比較 王文娟,吳春燕,應(yīng)迎娟,等.穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響J.中華 護理雜, 2009,44(2):180-181. 扣眼穿刺法的優(yōu)勢 普通銳針和鈍針穿刺引起并發(fā)癥及疼痛評分 王文娟,應(yīng)迎娟,吳春燕,等.鈍針對預(yù)防內(nèi)瘺扣眼法穿刺并發(fā)癥的效果研究J.中國實用 護理雜志(中旬版),2010, 26(9B):26-27. 扣眼穿刺法的優(yōu)勢 患者的主觀感受 減輕患者的痛苦,穿刺時的疼痛評分 63%的患者焦慮程度 居家透析患者對穿刺的信心和滿意度 穿刺局部皮膚的美觀得到改善 扣眼穿刺法的優(yōu)勢 臨床客觀指標 局部滲血 內(nèi)瘺狹窄及動脈瘤形成的 扣眼穿刺法的優(yōu)勢

13、 醫(yī)護人員的反應(yīng) 75%的護士表示，對內(nèi)瘺穿刺困難的患者進行操作時焦慮程度 絕大多數(shù)護士（83%） 認為扣眼法節(jié)省了穿刺時間 大多數(shù)護士(61%)愿意選擇扣眼穿刺法 扣眼穿刺法的缺點及改進措施 增加感染的風險:局部感染及感染擴散 穿刺困難 增加相關(guān)醫(yī)療費用 扣眼穿刺法的缺點及改進措施 扣眼穿刺法的改進措施 降低感染的發(fā)生率 解決穿刺困難的策略 改進措施-防止感染 妥善準備扣眼穿刺部位 操作前充分清洗并消毒穿刺部位皮膚 徹底清除血痂 穿刺點覆蓋無菌敷料 拔針后外涂抗生素軟膏如百多邦 改進措施-防止感染 系統(tǒng)的質(zhì)量改進方案 實施標準操作規(guī)程 工作人員培訓(xùn) 患者自我管理教育 改進措施-穿刺困難 成功

14、建立和維護扣眼隧道 使用正確的穿刺技術(shù) 改進穿刺困難 成功建立和維護扣眼隧道 扣眼隧道最好由專人建立 記錄穿刺角度 每次穿刺都以同一角度到達隧道的血管通道，以盡可能減少扣眼隧 道并發(fā)癥的發(fā)生 專人建立和維護可使隧道的直徑盡可能接近穿刺針的直徑，減少因 多次或多個角度試穿所導(dǎo)致的隧道內(nèi)壁損傷、為細菌提供生存空間 和形成多個隧道,而導(dǎo)致感染的發(fā)生 8-10次銳針穿刺至扣眼隧道形成之后，改為鈍針穿刺，以減少對隧 道內(nèi)壁的損傷 實施專人法建立并維持扣眼隧道 穿刺時患者手臂的正確位置 保持內(nèi)瘺血管的充盈 穿刺過程中避免用力過大 （保持內(nèi)瘺針管的夾子處于開放狀態(tài)，以 便及早發(fā)現(xiàn)鈍針已打開血管瓣） 使用觸摸

15、式穿刺方法 用生理鹽水紗布浸濕血痂便于清除 以及制定標準的扣眼穿刺法操作規(guī)程 使用正確的穿刺技術(shù) 如何做到如何做到“三同三同”穿刺？穿刺？ 由于護士的穿刺手法可能會有所不同，可能達不到上述的由于護士的穿刺手法可能會有所不同，可能達不到上述的 三同穿刺要求，從而有可能使扣眼穿刺蛻變?yōu)閰^(qū)域穿刺三同穿刺要求，從而有可能使扣眼穿刺蛻變?yōu)閰^(qū)域穿刺 我們采取的方法定人穿刺，經(jīng)兩個月左右的我們采取的方法定人穿刺，經(jīng)兩個月左右的“三同三同”穿刺，穿刺， 均能很好地形成扣眼均能很好地形成扣眼 扣眼穿刺相關(guān)問題扣眼穿刺相關(guān)問題 改良型鈍針扣眼穿刺 采用針尖斜面傾斜結(jié)合向心離心交替穿刺的方法，通過與既往常規(guī) 穿刺技

16、 方法如：在上述鈍針扣眼穿刺法的基礎(chǔ)上，使用16G鈍針向心穿刺， 隔次透析離心穿刺，使形成兩個扣眼和皮下隧道，兩扣眼相距約2 cm，穿刺時交替使用，且穿刺時針面向左或向右稍傾斜。 穿刺常規(guī)穿刺針面朝形成的創(chuàng)面呈“v”型，而改 良后的針面傾斜，穿刺形成的創(chuàng)面呈“”型，明 顯減小了創(chuàng)面的面積，從而減少了微炎癥狀態(tài) 并發(fā)癥 血管瘤 內(nèi)瘺狹窄 疼痛 感染 健康教育 扣眼穿刺患者的篩選及教育：固定在我院規(guī)律透析，具有自我管理 意識，能配合透析室工作人員的患者。經(jīng)扣眼穿刺知識宣教后，簽 訂扣眼穿刺知情同意書后最終確定為扣眼穿刺患者。扣眼穿刺患者 要識記扣眼的具體位置、穿刺針的方向、體會穿刺的深度等，并主

17、動提供給不同的穿刺者。及時反饋穿刺時的感覺、壓迫止血的情況 等，保證穿刺處的清潔，不能自行抓撓去除扣眼痂皮，明確扣眼穿 刺只是從穿刺的角度來保護內(nèi)瘺，而內(nèi)瘺的自我護理當然不能懈怠。 小 結(jié) 扣眼穿刺法，適合國人內(nèi)瘺血管條件，可大大減輕患者的痛苦、醫(yī) 護人員的工作壓力、降低動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺的使 用壽命 制定并實施扣眼穿刺法的標準操作規(guī)程、強化工作人員的相關(guān)知識 和技能培訓(xùn)、患者的自我管理教育都是有效降低感染風險的措施 從長遠的角度，扣眼穿刺法可降低患者因內(nèi)瘺并發(fā)癥而導(dǎo)致的各種 醫(yī)療費用和衛(wèi)生資源的使用 該技術(shù)并非復(fù)雜，值得在臨床應(yīng)用和推廣 THANK YOU . 優(yōu)缺點 它只能用于自體動靜脈瘺，穿刺成功率高，不會形成密密麻麻的 瘢痕，極大降低了血管瘤、血管狹窄、血栓等血透并發(fā)癥發(fā)生，減 少血腫的形成，沒有增加患者感染率和血栓形成的風險，延長內(nèi)瘺 使用壽命，能降低患者焦慮，疼痛，是尿毒癥患者比較理想的動靜 脈穿刺方式，值得推廣。 但這項技術(shù)最大的缺點就是護士的配置問題，要求護士具有熟練的 穿刺技術(shù)并隨患者固定排班。 隧道形成方法 1 內(nèi)瘺銳針穿刺法：專人法 2隧道器放置法 技術(shù)關(guān)鍵 扣眼穿刺位置扣眼穿刺位置=組織隧道組織隧道+血管瓣血管瓣 組織隧道的形成和耳洞的形成很像 血管瓣是在血管同一處反復(fù)穿刺形成,當組織隧道和血管瓣成形后, 就改為鈍針穿刺. 扣眼穿刺法要點 扣