普外科護(hù)理查房三葉草

1、查房目的查房目的 u了解肝臟疾病、門靜脈高壓、脾臟、食道胃底靜脈了解肝臟疾病、門靜脈高壓、脾臟、食道胃底靜脈 曲張、病理、生理、臨床表現(xiàn)、護(hù)理問題、護(hù)理措曲張、病理、生理、臨床表現(xiàn)、護(hù)理問題、護(hù)理措 施及并發(fā)癥。如何做好并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。施及并發(fā)癥。如何做好并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。 u如何做好患者的健康教育。如何做好患者的健康教育。 u通過本次查房提高我科重癥患者整體護(hù)理質(zhì)量。通過本次查房提高我科重癥患者整體護(hù)理質(zhì)量。 查房程序查房程序 l 病史匯報(bào)病史匯報(bào) l 床旁查體病史匯報(bào)床旁查體病史匯報(bào) l 疾病知識(shí)介紹健康教育疾病知識(shí)介紹健康教育 l 提出護(hù)理問題提出護(hù)理問題 l 討論討論 患者一般資

2、料患者一般資料 u姓名：周長福姓名：周長福 u性別：男性性別：男性 u年齡：年齡：5757歲歲 u族別：漢族族別：漢族 u住院號(hào)住院號(hào) ：428280428280 u入院診斷：肝硬化（代償期）、脾功能亢進(jìn)、門靜入院診斷：肝硬化（代償期）、脾功能亢進(jìn)、門靜 脈高壓癥、食道胃底靜脈曲張脈高壓癥、食道胃底靜脈曲張 病史簡介病史簡介 l 患者周長福，患者周長福，6464床，男性，床，男性，5757歲，漢族，個(gè)體，于歲，漢族，個(gè)體，于20132013年年4 4月月2525日步入病室，日步入病室， 以肝硬化（代償期）、門靜脈高壓以肝硬化（代償期）、門靜脈高壓”收住我科。主訴：中上腹部疼痛不適一收住我科。主

3、訴：中上腹部疼痛不適一 周，伴嘔血黑便一次。（嘔吐物為胃內(nèi)容物量約周，伴嘔血黑便一次。（嘔吐物為胃內(nèi)容物量約500500毫升伴有鮮紅色血液）在毫升伴有鮮紅色血液）在 和田地區(qū)人民醫(yī)院給予止血、抑制胃酸分泌、降低門脈壓力，輸血對(duì)癥治療和田地區(qū)人民醫(yī)院給予止血、抑制胃酸分泌、降低門脈壓力，輸血對(duì)癥治療 病情穩(wěn)定出血停止無嘔血及便血故來我院進(jìn)一步治療。病情穩(wěn)定出血停止無嘔血及便血故來我院進(jìn)一步治療。 l 入院時(shí)見患者神志清，精神差，慢性病容，面色蒼白，全身皮膚及鞏膜無黃入院時(shí)見患者神志清，精神差，慢性病容，面色蒼白，全身皮膚及鞏膜無黃 染、無惡心及嘔吐，腹部膨隆，測(cè)腹圍染、無惡心及嘔吐，腹部膨隆，測(cè)

4、腹圍9494厘米，雙下肢無水腫，全身乏力。厘米，雙下肢無水腫，全身乏力。 入科后遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，全流飲食，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸一日兩次。入科后遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，全流飲食，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸一日兩次。 完善相關(guān)輔助檢查，診斷明確：肝硬化、門靜脈高壓（食道胃底靜脈曲張）完善相關(guān)輔助檢查，診斷明確：肝硬化、門靜脈高壓（食道胃底靜脈曲張） ，于，于4 4月月2929日給予行術(shù)前準(zhǔn)備工作，備紅細(xì)胞壓積日給予行術(shù)前準(zhǔn)備工作，備紅細(xì)胞壓積4U4U。4 4月月3030晨給予留置胃管晨給予留置胃管 、留置尿管。、留置尿管。 l 于于4 4月月3030日在氣管插管全麻下行日在氣管插管全麻下行“噴門周圍靜脈

5、結(jié)扎噴門周圍靜脈結(jié)扎+ +脾切除脾切除+ +腸粘連松解術(shù)腸粘連松解術(shù)+ + 肝取活檢術(shù)肝取活檢術(shù)”，于，于1515時(shí)時(shí)15 15 分返回病室，術(shù)后測(cè)血壓分返回病室，術(shù)后測(cè)血壓120/72 120/72 Hg,Hg,患者神志清患者神志清 ，精神差，無惡心及嘔吐，精神差，無惡心及嘔吐, ,胃腸減壓管固定通暢引出黃色胃內(nèi)容胃腸減壓管固定通暢引出黃色胃內(nèi)容5050毫升，切口毫升，切口 處敷料包扎好，無外滲處敷料包扎好，無外滲, ,腹帶包扎，疼痛可忍。脾窩引流管固定通暢引出血性腹帶包扎，疼痛可忍。脾窩引流管固定通暢引出血性 液液2020毫升，留置尿管固定通暢引出黃色尿液毫升，留置尿管固定通暢引出黃色尿液

6、400400毫升。術(shù)后遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)毫升。術(shù)后遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù) 理，禁食水，胃腸減壓、鼻導(dǎo)管吸氧理，禁食水，胃腸減壓、鼻導(dǎo)管吸氧2 2升升分、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。分、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。 抗炎止血藥物治療。抗炎止血藥物治療。 病史簡介病史簡介 l 于于5 5月月1 1日測(cè)體溫日測(cè)體溫37.837.8脈搏脈搏8484次次分呼吸分呼吸2121次次分血壓分血壓119 119 70 70 HgHg?；?。患 者無惡心及嘔吐無腹脹，切口敷料包扎干燥固定好，腹軟，測(cè)腹圍者無惡心及嘔吐無腹脹，切口敷料包扎干燥固定好，腹軟，測(cè)腹圍9292厘米，厘米， 腹腔引流管固定通暢引出淡血性液腹腔引流管固定通

7、暢引出淡血性液100100，毫升遵醫(yī)囑給予停心電監(jiān)護(hù)、血氧，毫升遵醫(yī)囑給予停心電監(jiān)護(hù)、血氧 飽和度監(jiān)測(cè)。飽和度監(jiān)測(cè)。1919：2525測(cè)體溫測(cè)體溫38.538.5通知值班醫(yī)生遵醫(yī)囑給予冰袋物理降溫于通知值班醫(yī)生遵醫(yī)囑給予冰袋物理降溫于 ；2020：0000測(cè)體溫測(cè)體溫38.138.1；于于2 22 2：4040測(cè)體溫測(cè)體溫38.538.5通知值班醫(yī)生，通知值班醫(yī)生，2222：5050遵醫(yī)遵醫(yī) 囑給予柴胡注射液囑給予柴胡注射液4 4毫升、復(fù)方氨林巴比妥注射液毫升、復(fù)方氨林巴比妥注射液2 2毫升肌注，毫升肌注，2323：2020測(cè)體溫測(cè)體溫 38.138.1。 l 5 5月月3 3日患者精神好，無

8、惡心及嘔吐，胃腸減壓管固定通暢引出黃色液日患者精神好，無惡心及嘔吐，胃腸減壓管固定通暢引出黃色液5050毫升毫升 ，無腹脹，有排氣無排便，腹軟，測(cè)腹圍，無腹脹，有排氣無排便，腹軟，測(cè)腹圍9191厘米，腹腔引流管固定通暢引出厘米，腹腔引流管固定通暢引出 血性液血性液1010毫升，遵醫(yī)囑給予停鼻導(dǎo)管吸氧毫升，遵醫(yī)囑給予停鼻導(dǎo)管吸氧2L2L分、胃腸減壓，拔管順利，拔分、胃腸減壓，拔管順利，拔 管后患者無腹脹腹痛不適癥狀。管后患者無腹脹腹痛不適癥狀。 l 5 5月月4 4日患者今日為術(shù)后第日患者今日為術(shù)后第4 4日，精神好，無惡心及嘔吐、切口處敷料包扎好日，精神好，無惡心及嘔吐、切口處敷料包扎好 ，無

9、外滲，腹帶包扎好，疼痛可忍、無腹脹有排氣、腹腔引流管固定通暢引，無外滲，腹帶包扎好，疼痛可忍、無腹脹有排氣、腹腔引流管固定通暢引 出淡血性液出淡血性液12001200毫升，排黃色稀便毫升，排黃色稀便200200毫升，腹軟，測(cè)腹圍毫升，腹軟，測(cè)腹圍9090厘米，給予抗厘米，給予抗 炎保護(hù)胃黏膜、保肝、白蛋白、脂肪乳注射液靜點(diǎn)。炎保護(hù)胃黏膜、保肝、白蛋白、脂肪乳注射液靜點(diǎn)。 查體 u測(cè)體溫：測(cè)體溫：36.8 36.8 脈搏：脈搏：88 88 次次分、呼吸：分、呼吸：22 22 次次分分 、血壓、血壓 ：10510570 70 HgHg；患者神志清，精神好，全身皮膚及鞏膜無黃；患者神志清，精神好，全

10、身皮膚及鞏膜無黃 染，未見出血點(diǎn)，皮膚溫濕度正常，彈性好，未見水腫，胸廓染，未見出血點(diǎn)，皮膚溫濕度正常，彈性好，未見水腫，胸廓 正常，胸骨無壓痛。正常，胸骨無壓痛。 u視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙正常。視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙正常。 u觸診：無胸膜摩察感觸診：無胸膜摩察感 。 u叩診：呈清音。叩診：呈清音。 u聽診：呼吸規(guī)整、正常呼吸音。心率聽診：呼吸規(guī)整、正常呼吸音。心率8888次次/ /分，心律齊。分，心律齊。 u腹部：腹部平坦、腹軟、腹式呼吸正常，腹部切口敷料干燥固腹部：腹部平坦、腹軟、腹式呼吸正常，腹部切口敷料干燥固 定好，給予腹帶包扎腹腔引流管固定通暢引出淡血性液定好，給予腹帶包扎腹

11、腔引流管固定通暢引出淡血性液2020毫升毫升 術(shù)，給予測(cè)腹圍術(shù)，給予測(cè)腹圍9090厘米。厘米。 既往史、過敏史既往史、過敏史 u平素健康狀況一般，患者否認(rèn)疾病史、否認(rèn)結(jié)核平素健康狀況一般，患者否認(rèn)疾病史、否認(rèn)結(jié)核有丙肝病史有丙肝病史 1010年，預(yù)防接種史不詳年，預(yù)防接種史不詳, ,否認(rèn)藥物、食物過敏史否認(rèn)藥物、食物過敏史, ,有輸血史、否有輸血史、否 認(rèn)外傷、中毒史、及手術(shù)史，否認(rèn)性病史。認(rèn)外傷、中毒史、及手術(shù)史，否認(rèn)性病史。 輔助檢查輔助檢查 u血型：血型：A A型型 RHRH血型鑒定：陽性血型鑒定：陽性 u血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC：2.562.5610/L 10/L RBCRBC：2

12、.842.8410/L10/L PT PT ：14.8sec14.8sec PLT PLT：4444 10/L HGB 10/L HGB：90g/L AFP90g/L AFP：2.45ng/mL2.45ng/mL u心臟彩超心臟彩超 254254檢查提示：左室順應(yīng)性降低，左心、右心系統(tǒng)檢查提示：左室順應(yīng)性降低，左心、右心系統(tǒng) 及心臟大小正常。及心臟大小正常。 uB B超檢查提示：超檢查提示：274274檢查提示：肝硬化；膽囊壁增厚（膽囊大檢查提示：肝硬化；膽囊壁增厚（膽囊大 小小434324mm24mm、增厚、增厚6mm6mm、膽總管、膽總管5mm5mm）；脾大（）；脾大（58mm58mm，斜

13、徑，斜徑179mm179mm ，被膜光滑）；腹腔積液（門靜脈，被膜光滑）；腹腔積液（門靜脈12mm12mm）。）。 u心電圖檢查提示：竇性心律、正常心電圖。心電圖檢查提示：竇性心律、正常心電圖。 uCTCT檢查提示：肝硬化、腹水、脾腫大。檢查提示：肝硬化、腹水、脾腫大。 u肺通氣功能檢查提示：正常。肺通氣功能檢查提示：正常。 u內(nèi)窺鏡檢查：內(nèi)窺鏡檢查：1 1、食道靜脈曲張、食道靜脈曲張2 2、胃底靜脈曲張、胃底靜脈曲張3 3、胃竇粘膜下、胃竇粘膜下 隆起待查。隆起待查。 u胸片檢查提示：心肺膈未見明顯異常。胸片檢查提示：心肺膈未見明顯異常。 相關(guān)輔助檢查相關(guān)輔助檢查 檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目數(shù)值數(shù)值參

14、考值參考值 白細(xì)胞白細(xì)胞2.562.5610/L 10/L 3.67-9.153.67-9.1510/L10/L 紅細(xì)胞紅細(xì)胞2.842.8410/L 10/L 4.09-5.744.09-5.7410/L10/L 血紅蛋白血紅蛋白90g/L 90g/L 120-172g/L120-172g/L 血小板血小板444410/L 10/L 85-30385-30310/L10/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L 18U/L 00.0-40U/L00.0-40U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L25U/L00.0-40U/L00.0-40U/L 總蛋白總蛋白50.9g/L 50.9g/L 60.0

15、0-83g/L60.00-83g/L 白蛋白白蛋白28.80g/L 28.80g/L 37-53g/L37-53g/L 鉀離子鉀離子3.02mmol/L3.02mmol/L3.50-5.50mmol/L3.50-5.50mmol/L 鈉離子鈉離子142.4mmol/L142.4mmol/L135.00-145.00mmol/L135.00-145.00mmol/L 鈣離子鈣離子1.83mmol/L 1.83mmol/L 2.10-2.60mmol/L2.10-2.60mmol/L 總膽紅素總膽紅素18.6Umol/L18.6Umol/L3-20.00Umol/L3-20.00Umol/L 葡萄

16、糖葡萄糖5.89mmol/L5.89mmol/L3.9-6.4mmol/L3.9-6.4mmol/L 肌酐肌酐98.00Umol/L98.00Umol/L50.00-120.00Umol/L50.00-120.00Umol/L 入院后主要醫(yī)囑入院后主要醫(yī)囑 u術(shù)前主要醫(yī)囑：術(shù)前主要醫(yī)囑：遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，全流飲食。給予靜滴5 GS250ml+ 舒肝寧注射液4ml。0.9NS100ml+奧美拉唑注射液40 ，完善相關(guān)輔助檢查。 u術(shù)后主要醫(yī)囑：術(shù)后主要醫(yī)囑：遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、禁食水、胃腸減壓、留置 尿管、鼻導(dǎo)管吸氧2升分、心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，留置腹 腔引流管，給予抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療抗炎補(bǔ)

17、液對(duì)癥治療0.9NS100ml+頭孢呋鋅鈉注射 液1.5g、 0.9NS100ml+奧美拉唑注射液40 5GNS500ml+10 KCL注射液1g。5GS250ml+ 多烯磷脂酰膽堿注射液10ml。人血白 蛋白注射液20g、復(fù)方氨基酸注射液250ml。 病人住院后的病情演變病人住院后的病情演變 今日為術(shù)后第7日，患者精神好，情緒穩(wěn)定、無惡 心及嘔吐，切口敷料包扎固定好，無外滲、疼痛可 忍，仍給予腹帶包扎腹腔引流管固定通暢引出淡血 性液15毫升 ，患者無腹脹有排氣無排便，今日仍 給與抗炎輸液藥物治療，現(xiàn)安靜臥床休息。 相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí) 介紹疾病重點(diǎn)知識(shí)介紹疾病重點(diǎn)知識(shí) u肝硬

18、化肝硬化 u門靜脈高壓的定義、發(fā)病機(jī)制門靜脈高壓的定義、發(fā)病機(jī)制 病理生理病理生理 u食道靜脈曲張食道靜脈曲張 u胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張 u脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn) 肝硬化肝硬化 定義：定義：是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的 慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷。慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷。 病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制： 病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲病、病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲病、 藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。 肝功能減退的臨床表現(xiàn)肝功能減退的臨床表現(xiàn) （一）代償期：以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，肝、

19、脾輕度大，質(zhì)（一）代償期：以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，肝、脾輕度大，質(zhì) 地偏硬，肝功能正?；蜉p度異常。地偏硬，肝功能正?；蜉p度異常。 （二）失代償期（二）失代償期 全身癥狀和體征：全身癥狀和體征： q 一般狀況及營養(yǎng)狀況均較差，呈肝病面容。一般狀況及營養(yǎng)狀況均較差，呈肝病面容。 消化系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)癥狀： q 食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。出血傾向和貧血。食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。出血傾向和貧血。 內(nèi)分泌失調(diào)：內(nèi)分泌失調(diào)： q 雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少：蜘蛛痣、肝掌。雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少：蜘蛛痣、肝掌。 q 醛固酮和抗利尿激素增多。醛固酮和抗利

20、尿激素增多。 肝臟功能分級(jí)法肝臟功能分級(jí)法 總評(píng)分總評(píng)分 7 7分為分為A A級(jí)，級(jí)，8989分為分為B B級(jí)，級(jí)，1010分為分為C C級(jí)級(jí) 正常的肝臟與肝硬化肝臟對(duì)比正常的肝臟與肝硬化肝臟對(duì)比 肝硬化的治療肝硬化的治療 u 無特殊治療無特殊治療 u 一般治療一般治療 u 藥物治療藥物治療 u 腹水治療腹水治療 u 門靜脈高壓的介入門靜脈高壓的介入 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1 1、體液過多、體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有 關(guān)關(guān) 2 2、營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量、營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門靜脈高與肝功能減退、門靜脈高 壓引起食欲減退

21、、消化和吸收障礙有關(guān)壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān) 3 3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干 燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)燥、瘙癢、長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù) （一）休息（一）休息 靜止性及代償性肝硬化患者一般不強(qiáng)調(diào)臥床休息，但應(yīng)適當(dāng)減少靜止性及代償性肝硬化患者一般不強(qiáng)調(diào)臥床休息，但應(yīng)適當(dāng)減少 活動(dòng)?；顒?dòng)性及失代償性肝硬化患者應(yīng)以臥床休息為主。活動(dòng)。活動(dòng)性及失代償性肝硬化患者應(yīng)以臥床休息為主。 （二）飲食護(hù)理（二）飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、無刺激性食物、血氨偏高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、無刺

22、激性食物、血氨偏 高者限制蛋白質(zhì)攝入、腹水應(yīng)限制鹽的攝入。肝功能顯著減退或高者限制蛋白質(zhì)攝入、腹水應(yīng)限制鹽的攝入。肝功能顯著減退或 血氨偏高有發(fā)生肝性腦病傾向者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。此外血氨偏高有發(fā)生肝性腦病傾向者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。此外 ，肝硬化患者應(yīng)禁酒并避免使用醇溶性及對(duì)肝臟有損傷的藥。，肝硬化患者應(yīng)禁酒并避免使用醇溶性及對(duì)肝臟有損傷的藥。 （三）腹水的護(hù)理（三）腹水的護(hù)理 肝硬化的并發(fā)癥肝硬化的并發(fā)癥 u上消化道出血上消化道出血 u電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 u感染感染 u肝性腦病肝性腦病 u原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 u功能性腎衰竭功能性腎衰竭 護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及

23、依據(jù) 臥位：輕度腹水取平臥位，大量腹水取半臥位。 避免腹內(nèi)壓劇增。 皮膚護(hù)理：保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。 用藥護(hù)理：應(yīng)用利尿劑藥物時(shí)，密切觀察藥物的 利尿效果及副作用。 病情監(jiān)測(cè)：觀察腹水和下肢水腫的消長，準(zhǔn)確記 錄出入量，測(cè)量腹圍、體重。 保健指導(dǎo)保健指導(dǎo) 1 1、幫助病人和家屬了解本病有關(guān)知識(shí)、幫助病人和家屬了解本病有關(guān)知識(shí) 2 2、保證身心休息、保證身心休息 3 3、遵守飲食原則，預(yù)防感染、遵守飲食原則，預(yù)防感染 4 4、按醫(yī)師處方用藥、按醫(yī)師處方用藥 5 5、家屬應(yīng)理解和關(guān)心病人、家屬應(yīng)理解和關(guān)心病人 門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 門靜脈的血流受阻，血液淤滯時(shí)，則引起門靜門靜脈的血流受阻，血

24、液淤滯時(shí)，則引起門靜 脈系統(tǒng)壓力的增高。臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功能脈系統(tǒng)壓力的增高。臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功能 亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。具有這亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。具有這 些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥。些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 u門靜脈主干是由腸系膜上門靜脈主干是由腸系膜上 、下靜脈和脾靜脈匯合而、下靜脈和脾靜脈匯合而 成。成。 u其中約其中約20%20%的血液來自脾的血液來自脾 。 u門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì) 血管網(wǎng)之間。血管網(wǎng)之間。 u門靜脈內(nèi)無靜脈瓣，血液門靜脈內(nèi)無靜脈瓣，血液 可發(fā)生逆流可發(fā)生逆流胃底胃底（最主要

25、（最主要 的為胃底的為胃底- -食管下交通支）食管下交通支） 。 病理生理病理生理 u門靜脈壓力門靜脈壓力 u正常壓力在正常壓力在131324cmH2O 24cmH2O （ 1.271.272.35kPa 2.35kPa ）之間）之間 u門靜脈高壓癥時(shí)，壓力可升高至門靜脈高壓癥時(shí)，壓力可升高至303050cmH250cmH2（ 2.942.94 4.90kPa 4.90kPa ） u壓力不超過壓力不超過 25cm H2O 25cm H2O （ 2.45kPa2.45kPa）時(shí)，食管胃底曲）時(shí)，食管胃底曲 張靜脈很少破裂出血張靜脈很少破裂出血 u肝臟功能儲(chǔ)備及肝靜脈壓力梯度肝臟功能儲(chǔ)備及肝靜脈壓

26、力梯度(HVPG)(HVPG)是決定食管胃是決定食管胃 靜脈曲張出血的重要因素靜脈曲張出血的重要因素 病理生理病理生理 1 1、脾腫大、脾功能亢進(jìn)、脾腫大、脾功能亢進(jìn) 2 2、交通支擴(kuò)張、交通支擴(kuò)張 3 3、腹水、腹水 門靜脈血流受阻門靜脈血流受阻 脾充血腫大脾充血腫大 纖維組織增生和脾髓細(xì)纖維組織增生和脾髓細(xì) 胞再生胞再生 脾腫大和脾功能亢進(jìn)脾腫大和脾功能亢進(jìn) 4 4、食管下段和胃底靜脈曲張、食管下段和胃底靜脈曲張急性急性 大出血大出血 5 5、直腸上、下交通支擴(kuò)張、直腸上、下交通支擴(kuò)張繼發(fā)性繼發(fā)性 痔痔 6 6、前腹壁靜脈曲張、前腹壁靜脈曲張 水蛇頭水蛇頭 病理生理分型病理生理分型 肝前型

27、：肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形、外在壓迫肝前型：肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形、外在壓迫 肝后型：肝后型：Budd-Chiari綜合癥、右心衰、心包炎綜合癥、右心衰、心包炎 肝內(nèi)型肝內(nèi)型 竇前型：血吸蟲性肝硬化竇前型：血吸蟲性肝硬化 竇型竇型 竇后型竇后型 病毒、酒精性肝硬化病毒、酒精性肝硬化 分型分型 門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的四個(gè)交通支門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的四個(gè)交通支 門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn) u上消化道急性大出血，嘔血或黑便上消化道急性大出血，嘔血或黑便 u脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水 u肝昏迷肝昏迷 治療治療 防止進(jìn)展 預(yù)防出血 預(yù)防再 出血 控制出血 防

28、止再出血 門脈高壓癥的治療目的主要是預(yù)防和控制食道胃底靜脈破裂出血門脈高壓癥的治療目的主要是預(yù)防和控制食道胃底靜脈破裂出血 治療原則治療原則 非手術(shù)治療非手術(shù)治療- -對(duì)肝硬化或肝功能明顯損害并發(fā)食管胃底靜脈破裂曲張大出血的病對(duì)肝硬化或肝功能明顯損害并發(fā)食管胃底靜脈破裂曲張大出血的病 人。人。 1 1、一般處理：絕對(duì)臥床休息，禁食、吸氧、保持呼吸道通暢，防止嘔血誤入、一般處理：絕對(duì)臥床休息，禁食、吸氧、保持呼吸道通暢，防止嘔血誤入 呼吸道引起窒息和吸入性肺炎。呼吸道引起窒息和吸入性肺炎。 2 2、及時(shí)迅速補(bǔ)充血容量，如估計(jì)失血量以大于、及時(shí)迅速補(bǔ)充血容量，如估計(jì)失血量以大于800800毫升以上

29、應(yīng)快速輸血。毫升以上應(yīng)快速輸血。 3 3、應(yīng)用止血和保肝藥物。、應(yīng)用止血和保肝藥物。 （1 1）注射垂體加壓素，用法：垂體后葉素）注射垂體加壓素，用法：垂體后葉素20U20U加入葡萄糖溶液加入葡萄糖溶液200ml200ml中，靜脈中，靜脈 滴入。滴入。20-3020-30分鐘內(nèi)滴完，必要時(shí)分鐘內(nèi)滴完，必要時(shí)4 4小時(shí)后重復(fù)。小時(shí)后重復(fù)。 （2 2）選用止血藥物：維生素）選用止血藥物：維生素K1K1、6-6-氨基乙酸、止血敏及大量的維生素氨基乙酸、止血敏及大量的維生素B6B6、VCVC 改善肝功能和凝血機(jī)制。改善肝功能和凝血機(jī)制。 （4 4）三腔管壓迫止血。）三腔管壓迫止血。 （5 5）硬化劑治

30、療。）硬化劑治療。 手術(shù)治療手術(shù)治療- -門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂，常會(huì)反復(fù)出血。對(duì)無黃疸門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂，常會(huì)反復(fù)出血。對(duì)無黃疸 、無明顯腹水的病人應(yīng)積極爭取手術(shù)治療。防止再出血和并發(fā)肝性腦病。、無明顯腹水的病人應(yīng)積極爭取手術(shù)治療。防止再出血和并發(fā)肝性腦病。 1 1、分流術(shù)（、分流術(shù)（1 1）門腔靜脈分流術(shù)）門腔靜脈分流術(shù) （2 2）脾腎靜脈分流術(shù)）脾腎靜脈分流術(shù) （3 3）脾腔靜脈分流術(shù)）脾腔靜脈分流術(shù) （4 4）腸系膜上下腔靜脈分流術(shù)）腸系膜上下腔靜脈分流術(shù) 2 2、斷流術(shù)、斷流術(shù)(1)(1)嚴(yán)重脾腫大并發(fā)脾功能亢進(jìn)做脾切除術(shù)，以消除脾功能亢進(jìn)尤其是嚴(yán)重脾

31、腫大并發(fā)脾功能亢進(jìn)做脾切除術(shù)，以消除脾功能亢進(jìn)尤其是 晚期血吸蟲病肝硬化者，療效較好。晚期血吸蟲病肝硬化者，療效較好。 （2 2）肝硬變頑固性腹水，可行腹腔頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。）肝硬變頑固性腹水，可行腹腔頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。 ； 護(hù)理措施護(hù)理措施 1 1、減輕恐懼、穩(wěn)定情緒。、減輕恐懼、穩(wěn)定情緒。 2 2、控制出血，維持體液平衡。、控制出血，維持體液平衡。 （1 1）恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂：迅速建立靜脈通路，輸血輸液，恢復(fù)有效循環(huán)血量）恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂：迅速建立靜脈通路，輸血輸液，恢復(fù)有效循環(huán)血量 ，預(yù)防休克。防治電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂。，預(yù)防休克。防治電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂。 （2 2）止血藥

32、物的應(yīng)用及護(hù)理：冷鹽水或加血管收縮藥作胃內(nèi)灌洗；按時(shí)使用止血藥）止血藥物的應(yīng)用及護(hù)理：冷鹽水或加血管收縮藥作胃內(nèi)灌洗；按時(shí)使用止血藥 物，注意藥物不良反應(yīng)；及時(shí)清除嘔吐物和血跡物，注意藥物不良反應(yīng)；及時(shí)清除嘔吐物和血跡 （3 3）嚴(yán)密觀察病情變化：定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和尿量；準(zhǔn)確的記）嚴(yán)密觀察病情變化：定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和尿量；準(zhǔn)確的記 住出血的特點(diǎn)，注意嘔血黑便的顏色、質(zhì)、量。住出血的特點(diǎn)，注意嘔血黑便的顏色、質(zhì)、量。 （4 4）三腔管的護(hù)理。）三腔管的護(hù)理。 （5 5）急癥手術(shù)準(zhǔn)備：做好急癥手術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備工作。）急癥手術(shù)準(zhǔn)備：做好急癥手術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備

33、工作。 3 3、控制或減少腹水的形成、控制或減少腹水的形成 （1 1）注意休息和營養(yǎng)。）注意休息和營養(yǎng)。 （2 2）限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在）限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500500800mg(800mg(氯化鈉氯化鈉1.21.22.0g)2.0g)內(nèi)，少內(nèi)，少 食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。 （3 3）測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次，標(biāo)記腹圍測(cè)量部位，每次在）測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次，標(biāo)記腹圍測(cè)量部位，每次在 同一時(shí)間、同一體位和同一部位測(cè)量。同一時(shí)間、

34、同一體位和同一部位測(cè)量。 （4 4）按時(shí)使用利尿劑，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。）按時(shí)使用利尿劑，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。 4 4、提供上消化道出血的知識(shí)：注意休息和活動(dòng)；禁煙酒、濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、提供上消化道出血的知識(shí)：注意休息和活動(dòng)；禁煙酒、濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、 辛辣、帶骨渣的食物，飲食不要過熱；避免引起腹內(nèi)壓升高的因素。辛辣、帶骨渣的食物，飲食不要過熱；避免引起腹內(nèi)壓升高的因素。 5 5、預(yù)防并發(fā)癥及護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥及護(hù)理 （1 1）預(yù)防和控制出血：）預(yù)防和控制出血： 1 1）術(shù)前：臥床休息，避免勞累；加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施，促進(jìn)肝細(xì)胞的營養(yǎng)貯備）術(shù)前：臥床休息，避免勞累；

35、加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施，促進(jìn)肝細(xì)胞的營養(yǎng)貯備 護(hù)理措施護(hù)理措施 ，飲食一般限制蛋白質(zhì)量，但肝功尚好者可給予富含蛋白質(zhì)飲食。以無渣半流食，避，飲食一般限制蛋白質(zhì)量，但肝功尚好者可給予富含蛋白質(zhì)飲食。以無渣半流食，避 免油炸、干硬、粗糙、有骨刺的食物，溫度不宜過熱，防止引起曲張脈破裂出血。免油炸、干硬、粗糙、有骨刺的食物，溫度不宜過熱，防止引起曲張脈破裂出血。 術(shù)前一般不放置胃管，避免引起腹腔內(nèi)壓突然升高的活動(dòng)，如惡心、嘔吐、劇烈咳嗽術(shù)前一般不放置胃管，避免引起腹腔內(nèi)壓突然升高的活動(dòng)，如惡心、嘔吐、劇烈咳嗽 、打噴嚏、用力排便、抬重物等。補(bǔ)充維生素、打噴嚏、用力排便、抬重物等。補(bǔ)充維生素B B、C

36、 C、K K及凝血因子，以防止術(shù)中、及凝血因子，以防止術(shù)中、 術(shù)后出血。術(shù)后出血。 2 2）術(shù)后：嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)血壓，注意有無內(nèi)出血及其他并癥發(fā)生。）術(shù)后：嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)血壓，注意有無內(nèi)出血及其他并癥發(fā)生。 防止分流術(shù)后血管吻合破裂出血，術(shù)后防止分流術(shù)后血管吻合破裂出血，術(shù)后48h48h制動(dòng)，給予平臥位；翻身時(shí)宜輕制動(dòng)，給予平臥位；翻身時(shí)宜輕 柔；一般術(shù)后臥床柔；一般術(shù)后臥床1 1周，保持大小便通暢，以防血管吻合處破裂出血。周，保持大小便通暢，以防血管吻合處破裂出血。 3 3）保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦?。杭皶r(shí)糾正休克，吸氧及保肝藥物；清除腸腔積血，）保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦?。?/p>

37、及時(shí)糾正休克，吸氧及保肝藥物；清除腸腔積血， 防止肝性腦病，可以口服硫酸鎂導(dǎo)瀉或酸性液體灌腸；口服腸道殺菌劑，減少腸內(nèi)防止肝性腦病，可以口服硫酸鎂導(dǎo)瀉或酸性液體灌腸；口服腸道殺菌劑，減少腸內(nèi) 細(xì)菌；避免使用紅霉素，巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟藥物；分流手術(shù)后需細(xì)菌；避免使用紅霉素，巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟藥物；分流手術(shù)后需 要測(cè)定肝功能并監(jiān)測(cè)血氨濃度，觀察病人有無輕微的性格異常，定向力減退、嗜睡與要測(cè)定肝功能并監(jiān)測(cè)血氨濃度，觀察病人有無輕微的性格異常，定向力減退、嗜睡與 躁動(dòng)交替，黃疸是否加深，有無發(fā)熱、厭食、肝臭等肝功能減退的表現(xiàn)；門腔分流躁動(dòng)交替，黃疸是否加深，有無發(fā)熱、厭食、肝臭

38、等肝功能減退的表現(xiàn)；門腔分流 術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食攝入量，每天不能大于術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食攝入量，每天不能大于30g30g，避免誘發(fā)或加重肝性腦病。，避免誘發(fā)或加重肝性腦病。 4 4）預(yù)防和控制感染）預(yù)防和控制感染 術(shù)前飲食應(yīng)給與高熱量，適量蛋白質(zhì)，豐富的維生素飲食，糾正術(shù)前飲食應(yīng)給與高熱量，適量蛋白質(zhì)，豐富的維生素飲食，糾正 營養(yǎng)不良，提高抗病能力。脾切除術(shù)后取半臥位，預(yù)防隔下感染；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理營養(yǎng)不良，提高抗病能力。脾切除術(shù)后取半臥位，預(yù)防隔下感染；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 ，防止壓瘡；加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔感染；預(yù)防肺部感染。，防止壓瘡；加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔感染；預(yù)防肺部感染。 5 5）預(yù)防和處理

39、靜脈血栓：脾切除手術(shù)后）預(yù)防和處理靜脈血栓：脾切除手術(shù)后2 2周內(nèi)隔天檢查血小板，術(shù)后血小板常迅速上升周內(nèi)隔天檢查血小板，術(shù)后血小板常迅速上升 ，甚至達(dá)，甚至達(dá)10001000109L109L，應(yīng)觀察有無腸系膜血栓形成的跡象，如有無腹痛、腹脹和便，應(yīng)觀察有無腸系膜血栓形成的跡象，如有無腹痛、腹脹和便 血，因此，脾切除術(shù)后要進(jìn)行抗凝治療，注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。血，因此，脾切除術(shù)后要進(jìn)行抗凝治療，注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。 6 6、其他：分流術(shù)取自體靜脈者，觀察局部有無靜脈回流障礙；取頸內(nèi)靜脈者觀察有無頭、其他：分流術(shù)取自體靜脈者，觀察局部有無靜脈回流障礙；取頸內(nèi)靜脈者觀察有無頭 痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高

40、的表現(xiàn)，必要時(shí)使用甘露醇。痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，必要時(shí)使用甘露醇。 保健指導(dǎo)保健指導(dǎo) 門靜脈高壓癥的外科治療并未解決肝硬化，術(shù)后再出血、肝昏迷的危險(xiǎn)仍然存在門靜脈高壓癥的外科治療并未解決肝硬化，術(shù)后再出血、肝昏迷的危險(xiǎn)仍然存在 ，故需終身保肝。，故需終身保肝。 合理飲食指導(dǎo)合理飲食指導(dǎo) 1 1、無渣軟食，避免食用粗糙、堅(jiān)硬、多刺、油炸和辛辣食物，以免損傷食管黏、無渣軟食，避免食用粗糙、堅(jiān)硬、多刺、油炸和辛辣食物，以免損傷食管黏 膜誘發(fā)出血。膜誘發(fā)出血。 2 2、飲食要有規(guī)律，少量多餐，以糖類食物為主。、飲食要有規(guī)律，少量多餐，以糖類食物為主。 3 3、肝硬變者根據(jù)病情、病程分別給予高蛋白

41、、低蛋白飲食或限制飲食。、肝硬變者根據(jù)病情、病程分別給予高蛋白、低蛋白飲食或限制飲食。 未出現(xiàn)肝昏迷未出現(xiàn)肝昏迷 優(yōu)質(zhì)高蛋白優(yōu)質(zhì)高蛋白 50-70g/d50-70g/d 肝昏迷先兆肝昏迷先兆 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)20 g/d20 g/d 分流術(shù)分流術(shù) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)30 g/d30 g/d 建立健康的生活習(xí)慣建立健康的生活習(xí)慣 1 1、避免勞累和過度活動(dòng)，保證充分休息。一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀，、避免勞累和過度活動(dòng)，保證充分休息。一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀， 應(yīng)臥床休息，逐步增加活動(dòng)量。應(yīng)臥床休息，逐步增加活動(dòng)量。 2 2、保持安靜、樂觀、穩(wěn)定的情緒，避免情緒緊張、抑郁。、保持安靜、樂觀、穩(wěn)定

42、的情緒，避免情緒緊張、抑郁。 3 3、戒煙、酒。、戒煙、酒。 4 4、不穿過緊衣服，用軟牙刷刷牙，避免便秘、打噴嚏、抬重物等情況，減少出、不穿過緊衣服，用軟牙刷刷牙，避免便秘、打噴嚏、抬重物等情況，減少出 血危險(xiǎn)因素。血危險(xiǎn)因素。 腹水腹水 u腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，隨訪腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，隨訪1010年大約有年大約有5050的肝硬化的肝硬化 患者發(fā)生腹水。腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志，一患者發(fā)生腹水。腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志，一 旦出現(xiàn)腹水，旦出現(xiàn)腹水，2 2年內(nèi)的死亡率為年內(nèi)的死亡率為5050，需要考慮肝移植。，需要考慮肝移植。 u7575腹水由肝硬

43、化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（1010）、心）、心 功能不全（功能不全（3 3）、結(jié)核（）、結(jié)核（2 2）、胰腺炎（）、胰腺炎（1 1）等。）等。 u1 1級(jí)（輕度）。只在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹水。級(jí)（輕度）。只在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹水。 u2 2級(jí)（中度）。腹水引起中度腹部對(duì)稱性膨隆。級(jí)（中度）。腹水引起中度腹部對(duì)稱性膨隆。 u3 3級(jí)（重度）。腹水引起明顯的腹部膨隆。級(jí)（重度）。腹水引起明顯的腹部膨隆。 食道靜脈曲張食道靜脈曲張 食道胃底靜脈曲張食道胃底靜脈曲張 u離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最

44、 大大 u受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著 u食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層，發(fā)生曲張后食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層，發(fā)生曲張后 使覆蓋的粘膜變薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蝕所使覆蓋的粘膜變薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蝕所 損傷損傷 u惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力 也突然升高，易導(dǎo)致曲張靜脈的破裂出血也突然升高，易導(dǎo)致曲張靜脈的破裂出血 食道胃底靜脈曲張食道胃底靜脈曲張 u肝靜脈壓力梯度肝靜脈壓力梯度(HVPG)(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重是決定食管胃靜脈曲張出血的重 要因素。

45、要因素。 uHVPGHVPG正常值為正常值為35mmHg35mmHg。 uHVPGHVPG10mmHg10mmHg，通常不發(fā)生靜脈曲張。，通常不發(fā)生靜脈曲張。 u肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPGHVPG至少為至少為1012mmHg1012mmHg 。 u是否發(fā)生靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子為是否發(fā)生靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子為HVPGHVPG10mmHg10mmHg。 u因此因此, ,理論上長期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門理論上長期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門 靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。 食道胃底靜脈曲張食道胃底靜脈曲張 食管靜脈曲張

46、分級(jí)（型）（我國）：食管靜脈曲張分級(jí)（型）（我國）： 輕度（輕度（G1G1）：食管靜脈曲張呈直線形）：食管靜脈曲張呈直線形 或略有迂曲，無紅色征?；蚵杂杏厍?，無紅色征。 中度（中度（G2G2）：食管靜脈曲張呈直線形）：食管靜脈曲張呈直線形 或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲 張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。 重度（重度（G3G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂）：食管靜脈曲張呈蛇形迂 曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈 串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有 紅色征）。紅色征）。 胃底靜脈曲張

47、胃底靜脈曲張 脾臟的解剖脾臟的解剖 左上腹部左上腹部 胃的后方胃的后方 橫膈膜的下方橫膈膜的下方 前方有胃前方有胃 后方與左腎毗鄰后方與左腎毗鄰 下端與下端與結(jié)腸結(jié)腸脾溝相鄰，脾溝相鄰， 脾門脾門與胰尾與胰尾相鄰相鄰 脾臟的解剖脾臟的解剖 脾臟是一個(gè)富于血供的實(shí)質(zhì)性脾臟是一個(gè)富于血供的實(shí)質(zhì)性臟器臟器 ， 質(zhì)軟而脆。大致有巴掌那么大，由幾條韌帶將其質(zhì)軟而脆。大致有巴掌那么大，由幾條韌帶將其“懸掛懸掛” 在上腹部。在上腹部。 脾腫大脾腫大 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn) 脾功能亢進(jìn)癥（脾功能亢進(jìn)癥（hypersplenismhypersplenism）簡稱）簡稱脾亢脾亢，是一種綜，是一種綜 合征合征。 臨床

48、表現(xiàn)為脾臟腫大，一種或多種血細(xì)胞減少而骨髓造臨床表現(xiàn)為脾臟腫大，一種或多種血細(xì)胞減少而骨髓造 血細(xì)胞相應(yīng)增生，脾切除后血象恢復(fù)，癥狀緩解。血細(xì)胞相應(yīng)增生，脾切除后血象恢復(fù)，癥狀緩解。 脾亢進(jìn)的類型及病因脾亢進(jìn)的類型及病因 分類：分類： u 原發(fā)性脾功能亢進(jìn)原發(fā)性脾功能亢進(jìn) u 繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)繼發(fā)性脾功能亢進(jìn) 病因：病因： u感染性疾病感染性疾病 u免疫性疾病免疫性疾病 u瘀血性疾病瘀血性疾病 u脾臟疾病脾臟疾病 u血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 病因 手術(shù)治療手術(shù)治療 斷流手術(shù)：脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)斷流手術(shù)：脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù) 脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的護(hù)理脾切除加

49、賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的護(hù)理 u術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 u心理護(hù)理：肝硬化患者由于疾病反復(fù)發(fā)作，造成精神壓力較大，心理護(hù)理：肝硬化患者由于疾病反復(fù)發(fā)作，造成精神壓力較大， 表現(xiàn)為恐懼、憂郁、焦慮等，要向患者針對(duì)性地講解手術(shù)目的、表現(xiàn)為恐懼、憂郁、焦慮等，要向患者針對(duì)性地講解手術(shù)目的、 方法、意義及注意事項(xiàng)，介紹同種病例的成功患者現(xiàn)身說法，鼓方法、意義及注意事項(xiàng)，介紹同種病例的成功患者現(xiàn)身說法，鼓 勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受手勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受手 術(shù)術(shù) 一般護(hù)理：一般護(hù)理：1 1、休息術(shù)前保證充分的休息減輕心臟的負(fù)擔(dān)。、休息術(shù)

50、前保證充分的休息減輕心臟的負(fù)擔(dān)。2 2 、飲食加強(qiáng)營養(yǎng)易給低脂高糖高維生素飲食，限定蛋白質(zhì)的攝入、飲食加強(qiáng)營養(yǎng)易給低脂高糖高維生素飲食，限定蛋白質(zhì)的攝入 。3 3、灌腸液用生理鹽水禁用肥皂水，防止食管胃底曲張靜脈破、灌腸液用生理鹽水禁用肥皂水，防止食管胃底曲張靜脈破 裂出血。裂出血。4 4、避免勞累及惡心、嘔吐、便秘咳嗽、負(fù)重等使腹內(nèi)、避免勞累及惡心、嘔吐、便秘咳嗽、負(fù)重等使腹內(nèi) 壓增高的因素。壓增高的因素。5 5、避免干硬食物或刺激性食物。、避免干硬食物或刺激性食物。6 6、 飲食不宜飲食不宜 過熱，口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。過熱，口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。7 7、術(shù)前一般不放胃管，必要、術(shù)前一

51、般不放胃管，必要 時(shí)用細(xì)軟胃管充分涂石蠟油后以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。時(shí)用細(xì)軟胃管充分涂石蠟油后以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。 u輔助檢查：術(shù)前做好肝腎功的檢查，術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)改善肝腎功能輔助檢查：術(shù)前做好肝腎功的檢查，術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)改善肝腎功能 。 脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的護(hù)理脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的護(hù)理 u 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 1 1、臥位與活動(dòng)：術(shù)后平臥、臥位與活動(dòng)：術(shù)后平臥6H6H，連接引流裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓，檢查輸液是是否，連接引流裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓，檢查輸液是是否 通暢，通暢， 6h6h生命體征平穩(wěn)后搖高床頭生命體征平穩(wěn)后搖高床頭3030度，度，4848小

52、時(shí)下床活動(dòng)，以利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)。小時(shí)下床活動(dòng)，以利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)。2 2、 病情觀察：每小時(shí)觀察脈搏、呼吸、血壓一次，監(jiān)測(cè)至生命體征平穩(wěn)。做好記錄。巡病情觀察：每小時(shí)觀察脈搏、呼吸、血壓一次，監(jiān)測(cè)至生命體征平穩(wěn)。做好記錄。巡 視過程中注意有無胃腸道出血和休克等早期表現(xiàn)，詢問病人感覺，及時(shí)處理不適。視過程中注意有無胃腸道出血和休克等早期表現(xiàn)，詢問病人感覺，及時(shí)處理不適。3 3 、飲食：患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后予石蠟油、飲食：患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后予石蠟油20-30ml20-30ml口服后輕輕拔出胃管。試飲水后無不適口服后輕輕拔出胃管。試飲水后無不適 即可進(jìn)食。應(yīng)指導(dǎo)患從流質(zhì)逐步過渡到正常飲食，保證攝入足夠的熱量；

53、避免暴飲暴即可進(jìn)食。應(yīng)指導(dǎo)患從流質(zhì)逐步過渡到正常飲食，保證攝入足夠的熱量；避免暴飲暴 食，少量多餐。忌粗糙和過熱食物。給予高蛋白、高碳水化合物、高熱量、富含維生食，少量多餐。忌粗糙和過熱食物。給予高蛋白、高碳水化合物、高熱量、富含維生 素清淡易消化飲食，以加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。素清淡易消化飲食，以加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 u ?？谱o(hù)理?？谱o(hù)理【1 1】切口、腹腔引流管的護(hù)理：觀察切口有無出血、滲液，保持敷料清潔切口、腹腔引流管的護(hù)理：觀察切口有無出血、滲液，保持敷料清潔 干燥脾切除術(shù)后，脾窩放置引流管，術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管。避免其受壓、扭曲、折干燥脾切除術(shù)后，脾窩放置引流管，術(shù)后應(yīng)妥善固

54、定引流管。避免其受壓、扭曲、折 疊或堵塞，定時(shí)擠壓引流管保持其通暢。更換引流袋時(shí)注意無菌操作，勿高于引流管疊或堵塞，定時(shí)擠壓引流管保持其通暢。更換引流袋時(shí)注意無菌操作，勿高于引流管 開口平面，防止液體反流。觀察腹腔引流液的顏色，性狀及量。如引流液逐漸減少且開口平面，防止液體反流。觀察腹腔引流液的顏色，性狀及量。如引流液逐漸減少且 性狀無異常，性狀無異常，(23)d(23)d后可拔除引流管。如術(shù)后后可拔除引流管。如術(shù)后24 h24 h內(nèi)引流液顏色鮮紅，引流量每小內(nèi)引流液顏色鮮紅，引流量每小 時(shí)大于時(shí)大于150 ml150 ml，或患者出現(xiàn)皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等，證明腹腔，或患者

55、出現(xiàn)皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等，證明腹腔 內(nèi)出血及休克，應(yīng)立協(xié)助醫(yī)生緊急處理。內(nèi)出血及休克，應(yīng)立協(xié)助醫(yī)生緊急處理?！? 2】胃腸減壓管的護(hù)理：賁門周圍血管離胃腸減壓管的護(hù)理：賁門周圍血管離 斷術(shù)加脾切除后均帶有胃腸減壓管。應(yīng)妥善固定，防止脫落，調(diào)節(jié)好負(fù)壓，保持胃管斷術(shù)加脾切除后均帶有胃腸減壓管。應(yīng)妥善固定，防止脫落，調(diào)節(jié)好負(fù)壓，保持胃管 通暢。術(shù)后通暢。術(shù)后24 h24 h密切觀察胃液的顏色及量，及時(shí)準(zhǔn)確記錄密切觀察胃液的顏色及量，及時(shí)準(zhǔn)確記錄24 h24 h胃液量。胃液量?！? 3】并發(fā)癥并發(fā)癥 的護(hù)理：靜脈血栓形成的護(hù)理的護(hù)理：靜脈血栓形成的護(hù)理 ：脾切除手術(shù)后，血小板迅速增

56、高，血液處于高凝狀：脾切除手術(shù)后，血小板迅速增高，血液處于高凝狀 態(tài)，所以易發(fā)生血栓，多見于下肢靜脈、脾靜脈及門靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)血栓形成是態(tài)，所以易發(fā)生血栓，多見于下肢靜脈、脾靜脈及門靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)血栓形成是 脾切除術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故漏診率較高尤其是腸脾切除術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故漏診率較高尤其是腸 系膜上靜脈血栓形成。系膜上靜脈血栓形成。 脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的護(hù)理脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的護(hù)理 u 一旦發(fā)生廣泛性腸缺血壞死，則預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率為一旦發(fā)生廣泛性腸缺血壞死，則預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率

57、為1414一一3535因此，應(yīng)密切觀察患因此，應(yīng)密切觀察患 者有無高熱、腹痛、腹水、血便、黃疸、下肢腫脹等癥狀，鼓勵(lì)患者早期下床活。術(shù)者有無高熱、腹痛、腹水、血便、黃疸、下肢腫脹等癥狀，鼓勵(lì)患者早期下床活。術(shù) 后后2 2周內(nèi)應(yīng)每天或隔天復(fù)查血小板，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理門靜脈系統(tǒng)血栓形成對(duì)脾切周內(nèi)應(yīng)每天或隔天復(fù)查血小板，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理門靜脈系統(tǒng)血栓形成對(duì)脾切 除患者術(shù)后順利恢復(fù)至關(guān)重要。除患者術(shù)后順利恢復(fù)至關(guān)重要?！? 1】脾熱的護(hù)理脾熱的護(hù)理 ：部分脾切除患者出現(xiàn)脾熱，脾熱：部分脾切除患者出現(xiàn)脾熱，脾熱 一般在午后出現(xiàn)，一般在午后出現(xiàn)，(3839) (3839) 之間，可持續(xù)之間，可持續(xù)2

58、2周以上。掌握發(fā)熱規(guī)律，發(fā)熱前給予消周以上。掌握發(fā)熱規(guī)律，發(fā)熱前給予消 炎痛栓塞肛門炎痛栓塞肛門 ，可有效控制體溫，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，維持，可有效控制體溫，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，維持 水及電解質(zhì)平衡。水及電解質(zhì)平衡?！? 2】胃腸道出血胃腸道出血 ：1 1）使病人頭偏向一側(cè)，安慰病人。）使病人頭偏向一側(cè)，安慰病人。2 2）開放靜）開放靜 脈通路，增加輸液量，做好輸血準(zhǔn)備。脈通路，增加輸液量，做好輸血準(zhǔn)備。3 3）密切觀察生命體征和早期休克表現(xiàn)。）密切觀察生命體征和早期休克表現(xiàn)。4 4）遵）遵 醫(yī)囑給予止血?jiǎng)?，配合醫(yī)生止血。醫(yī)囑給予止血?jiǎng)浜厢t(yī)生止血?！?

59、3】腹水：腹水：1 1）取半臥位，遵醫(yī)囑限制液體和鈉的）取半臥位，遵醫(yī)囑限制液體和鈉的 攝人，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白。攝人，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白。2 2）使用利尿劑時(shí)，注意用藥后反應(yīng)。）使用利尿劑時(shí)，注意用藥后反應(yīng)。3 3）腹腔引流管口有大）腹腔引流管口有大 量滲液的及時(shí)更換敷料保持局部清潔、干燥，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，腹帶不能太松，以防感量滲液的及時(shí)更換敷料保持局部清潔、干燥，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，腹帶不能太松，以防感 染和切口裂開，腹腔引流不加負(fù)壓，并可提早拔除，必要時(shí)縫合引流口以減少蛋白質(zhì)染和切口裂開，腹腔引流不加負(fù)壓，并可提早拔除，必要時(shí)縫合引流口以減少蛋白質(zhì) 和電解質(zhì)損失。和電解質(zhì)損失?！? 4】肝性腦病：肝性腦

60、病：1 1）觀察先兆癥狀，如撲翼樣震顫，性格、行為改變）觀察先兆癥狀，如撲翼樣震顫，性格、行為改變 ，定向力、計(jì)算力減退，煩躁，睡眠障礙，神智不清甚至昏迷。，定向力、計(jì)算力減退，煩躁，睡眠障礙，神智不清甚至昏迷。2 2）觀察水、電解質(zhì)）觀察水、電解質(zhì) 和酸堿失衡情況。和酸堿失衡情況。3 3）煩躁者加床欄，加強(qiáng)安全防護(hù)，）煩躁者加床欄，加強(qiáng)安全防護(hù)，4 4）加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，禁用蛋白質(zhì)）加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，禁用蛋白質(zhì) ，清醒后逐漸增加蛋白質(zhì)的攝人，以優(yōu)質(zhì)蛋白為佳。，清醒后逐漸增加蛋白質(zhì)的攝人，以優(yōu)質(zhì)蛋白為佳。5 5）清潔腸道，減少產(chǎn)氨。）清潔腸道，減少產(chǎn)氨。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 uP1P1：體溫過高：體溫過