有創(chuàng)血壓監(jiān)測-楊名鈁

1、 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入 動脈內(nèi)，通過測壓管連接換能器直接測壓的動脈內(nèi)，通過測壓管連接換能器直接測壓的 監(jiān)測方法，是危重患者監(jiān)測的首選方法。監(jiān)測方法，是危重患者監(jiān)測的首選方法。 1.1.各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、 大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)； 2.2.嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無 創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者； 3.3.嚴(yán)重高血壓、

2、創(chuàng)傷、心梗、心衰、嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;MODS; 4.4.手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞 瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時；瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時； 5.5.需要反復(fù)抽血動脈血氣分析時；需要反復(fù)抽血動脈血氣分析時； 6.6.選擇性造影，動脈插管化療時。選擇性造影，動脈插管化療時。 1.1.動脈的選擇動脈的選擇 ： 橈動脈為首選橈動脈為首選 （1 1）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（1 13 3天），易定天），易定 位，側(cè)支豐富。位，側(cè)支豐富。穿刺前必

3、須做穿刺前必須做ALLENALLEN試驗。試驗。 （2 2）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方 便，不易隨患者的活動而使留置針脫出便，不易隨患者的活動而使留置針脫出 ； （3 3）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留 時間短；時間短； 注意：注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓 越高而舒張壓越低。越高而舒張壓越低。 v穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G20G，小

4、兒，小兒22G22G v固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子 v沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2 24 4單位單位/ /毫升毫升; ;加壓袋加壓袋; ;壓力壓力 換能器換能器 v穿刺包、無菌換藥包和敷料包穿刺包、無菌換藥包和敷料包 v2%2%利多卡因、利多卡因、1 1毫升注射器、無菌手套等毫升注射器、無菌手套等 l完整測壓器械完整測壓器械 ALLENALLEN試驗：試驗： v清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時 壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的 同時，讓病人松拳，觀

5、察手指的顏色。同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。 v如如5s5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支 循環(huán)良好，循環(huán)良好，AllenAllen試驗陰性；試驗陰性； v5s5s10s/15s10s/15s期間為可疑，期間為可疑， v如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。 （二）改良ALLEN試驗：對于昏迷 者Castella(1993年)利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯 示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿 刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線 和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕 出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈 供血良好,如不顯示即為異常,需

6、改右手用 同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。 （1 1）肝素鹽水壓力：大于）肝素鹽水壓力：大于300300毫米汞柱，可以達(dá)到毫米汞柱，可以達(dá)到2 2 4 4毫升的自動沖洗效果；毫升的自動沖洗效果； （2 2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大 于于3mm3mm，一般，一般2 23mm3mm內(nèi)徑，內(nèi)徑，60cm60cm最佳，最多不超最佳，最多不超 過過100cm/120cm100cm/120cm； （3 3）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏 低，舒張壓偏高和波形失真；低，舒張壓偏高和波形失

7、真； l 橈動脈是肱動脈的 主要分枝,上方被肱橈肌 覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè) 腕屈肌腱間下伸至前臂 橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè) 腕屈肌腱與橈骨莖突之 間的縱溝中,其表面只有 皮膚和筋膜覆蓋。清楚 捫及到橈動脈搏動處即 臨床上常用的橈動脈穿 刺點。 l通常選用左手。將病人的手通常選用左手。將病人的手 和前臂固定在木板上，手腕和前臂固定在木板上，手腕 下墊紗布卷，將手指固定在下墊紗布卷，將手指固定在 托手板上，患者手臂伸直托手板上，患者手臂伸直, , 抬高抬高, ,略向外展略向外展; ;手指掌面向手指掌面向 下壓下壓, ,手掌背曲呈反弓狀手掌背曲呈反弓狀, ,手手 腕背屈腕背屈6060使穿刺部位皮膚使穿

8、刺部位皮膚 自然繃緊自然繃緊, ,橈動脈血管亦相橈動脈血管亦相 應(yīng)拉直固定應(yīng)拉直固定, ,行穿刺時不易行穿刺時不易 滾動滾動, ,此時橈動脈也更接近此時橈動脈也更接近 體表體表, ,易把握進(jìn)針深度易把握進(jìn)針深度 l常規(guī)法：手掌橫紋上常規(guī)法：手掌橫紋上1 12cm2cm的動脈搏動處的動脈搏動處 橈骨莖突 腕橫紋 穿刺點橈動脈穿刺橈動脈穿刺 部位部位橈骨橈骨 莖突內(nèi)側(cè)莖突內(nèi)側(cè)1cm1cm 與腕橫紋上與腕橫紋上 1cm1cm交界處，交界處， 即搏動最明即搏動最明 顯處進(jìn)針顯處進(jìn)針 l抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進(jìn)外套管。注意：不能 有阻力，必須套管尾端有血暢流出。 l局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。

9、v栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒； v橈動脈、肱動脈發(fā)生率分為橈動脈、肱動脈發(fā)生率分為1717、4444，顳動脈、，顳動脈、 足背動脈較低；足背動脈較低； v栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)引起重視；栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)引起重視； v防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡 空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌??？諝?、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌取?v穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生；穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生； v大動脈出血機率明顯高于橈動脈和足背動脈；大動脈出血機率明顯高于橈動脈和足背動

10、脈； v凝血功能障礙、動脈硬化增加出血機率，嚴(yán)重凝凝血功能障礙、動脈硬化增加出血機率，嚴(yán)重凝 血功能障礙患者禁止穿刺；血功能障礙患者禁止穿刺； v防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓 迫并舉高上肢迫并舉高上肢1010分鐘，凝血功能障礙者延長至分鐘，凝血功能障礙者延長至2020 分鐘，然后加壓包扎分鐘，然后加壓包扎3030分鐘。分鐘。 v感染是最多見的并發(fā)癥；感染是最多見的并發(fā)癥； v與留管時間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切相關(guān)；與留管時間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切相關(guān)； v感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過感染分局部和全

11、身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過 一周的留管感染率可上升至一周的留管感染率可上升至1414，故留管一般不超過，故留管一般不超過3 34 4天，天， 最長一周；最長一周； v研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導(dǎo)致研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導(dǎo)致G G- -感染，推薦使用碘仿軟膏；感染，推薦使用碘仿軟膏； v防治措施：強化無菌操作、加強局部無菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)以下情防治措施：強化無菌操作、加強局部無菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)以下情 況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng)況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng) （1 1）局部變色、疼痛、膿液形成，）局部變色、疼痛、膿液形成， （2 2）敗血癥表現(xiàn)。）敗血癥表現(xiàn)。 v肢體遠(yuǎn)端壞死：栓塞發(fā)現(xiàn)不及時、術(shù)前不行肢體遠(yuǎn)端壞

12、死：栓塞發(fā)現(xiàn)不及時、術(shù)前不行AllenAllen試驗等；試驗等； v肢體筋膜間隔綜合癥：與穿刺針過粗、凝血障礙和高血壓導(dǎo)致出血量較大肢體筋膜間隔綜合癥：與穿刺針過粗、凝血障礙和高血壓導(dǎo)致出血量較大 有關(guān)，發(fā)生后立即處理，保守?zé)o效早期切開減壓；有關(guān)，發(fā)生后立即處理，保守?zé)o效早期切開減壓； v局部神經(jīng)壞死：血腫形成導(dǎo)致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng)；局部神經(jīng)壞死：血腫形成導(dǎo)致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng)； v上肢腫脹伴感覺運動減退：可能與留置導(dǎo)管的局部刺激、手術(shù)過程中患肢上肢腫脹伴感覺運動減退：可能與留置導(dǎo)管的局部刺激、手術(shù)過程中患肢 過度外展致靜脈回流障礙和臂叢神經(jīng)麻痹、體外循

13、環(huán)過程中大量血栓素凡過度外展致靜脈回流障礙和臂叢神經(jīng)麻痹、體外循環(huán)過程中大量血栓素凡 釋放致微血栓形成釋放致微血栓形成fzlfzl等因素有關(guān)；等因素有關(guān)； v腦栓塞：沖洗過程大量氣泡或栓子直接進(jìn)入心臟。腦栓塞：沖洗過程大量氣泡或栓子直接進(jìn)入心臟。 1.1.保持動脈測壓管通暢保持動脈測壓管通暢 v 患者術(shù)后將動脈穿刺管接三通患者術(shù)后將動脈穿刺管接三通, ,整個測壓管道連接應(yīng)緊密整個測壓管道連接應(yīng)緊密, , 無漏液、漏氣無漏液、漏氣, ,并充滿肝素鹽水，每并充滿肝素鹽水，每24h24h更換肝素液更換肝素液, ,每小每小 時以及每次抽血后用注射器抽吸時以及每次抽血后用注射器抽吸2 23 3肝素鹽水沖

14、洗管道肝素鹽水沖洗管道, , 保證管道、三通內(nèi)無回血保證管道、三通內(nèi)無回血, ,防止血液凝固。防止血液凝固。 v 若沖管時阻力大若沖管時阻力大, ,回抽時無回血回抽時無回血, ,不可強行沖管不可強行沖管, ,必須立刻必須立刻 將動脈置管拔除將動脈置管拔除; ; v 若出現(xiàn)沖管通暢若出現(xiàn)沖管通暢, ,回抽無回血時回抽無回血時, ,可能在三通與測壓管連接可能在三通與測壓管連接 處形成了凝血塊處形成了凝血塊, ,引起活瓣樣作用。需在無菌操作下脫開三引起活瓣樣作用。需在無菌操作下脫開三 通清除血塊或拔除置。通清除血塊或拔除置。 2.2.密切觀察監(jiān)護(hù)儀血壓波形變化密切觀察監(jiān)護(hù)儀血壓波形變化 v 動脈內(nèi)測

15、壓可在監(jiān)護(hù)儀上描記出動脈壓力波形及壓力上動脈內(nèi)測壓可在監(jiān)護(hù)儀上描記出動脈壓力波形及壓力上 升速率升速率, ,可反映心肌收縮力、血管阻力、血管內(nèi)容量、心臟可反映心肌收縮力、血管阻力、血管內(nèi)容量、心臟 每搏輸出量等每搏輸出量等, ,正常血壓波形呈正弦波、波形平滑、勻稱正常血壓波形呈正弦波、波形平滑、勻稱, , 壓力波形的降支上有一不明顯切跡。壓力波形的降支上有一不明顯切跡。 v在監(jiān)測有創(chuàng)血壓時在監(jiān)測有創(chuàng)血壓時, , 應(yīng)定時進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測血壓進(jìn)行對照，應(yīng)定時進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測血壓進(jìn)行對照， 若發(fā)現(xiàn)波形異常若發(fā)現(xiàn)波形異常, ,應(yīng)考慮管道是否堵塞或折疊、是否使用了應(yīng)考慮管道是否堵塞或折疊、是否使用了 升壓藥或心

16、搏輸出量減少等升壓藥或心搏輸出量減少等, ,及時解決；及時解決； v若測壓導(dǎo)管、壓力換能器及肢體發(fā)生變化時若測壓導(dǎo)管、壓力換能器及肢體發(fā)生變化時, ,必須重新進(jìn)必須重新進(jìn) 行零點校正。行零點校正。 3.3.系統(tǒng)歸零系統(tǒng)歸零 v歸零是指校對或?qū)⒄麄€系統(tǒng)調(diào)至一個統(tǒng)一的標(biāo)歸零是指校對或?qū)⒄麄€系統(tǒng)調(diào)至一個統(tǒng)一的標(biāo) 準(zhǔn)，避免因周圍溫度、元件新舊、電壓改變和準(zhǔn)，避免因周圍溫度、元件新舊、電壓改變和 大氣壓力造成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。大氣壓力造成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。 v每次監(jiān)測之前或患者更換體位、更換管道都要每次監(jiān)測之前或患者更換體位、更換管道都要 常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)校零。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果與預(yù)期值常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)校零。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果

17、與預(yù)期值 差別較大，差別較大， 也要先校零然后尋找其他原因。也要先校零然后尋找其他原因。 v校零方法：校零方法： 按監(jiān)護(hù)器上校零鍵，按監(jiān)護(hù)器上校零鍵， 旋轉(zhuǎn)之旋轉(zhuǎn)之 前的三通旋鈕，前的三通旋鈕， 關(guān)閉動脈通道，關(guān)閉動脈通道， 使傳感器壓力使傳感器壓力 通道和大氣相通，通道和大氣相通， 當(dāng)屏幕上壓力線變?yōu)橹本€并與當(dāng)屏幕上壓力線變?yōu)橹本€并與 基線重合、同時壓力數(shù)字包括動脈收縮壓、舒張基線重合、同時壓力數(shù)字包括動脈收縮壓、舒張 壓、平均壓均為壓、平均壓均為“”時表示零點校正完畢。此時表示零點校正完畢。此 時旋回三通旋鈕使傳感器與動脈相通，時旋回三通旋鈕使傳感器與動脈相通， 監(jiān)護(hù)儀上監(jiān)護(hù)儀上 會立即出

18、現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字，會立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字， 表示校零成功。表示校零成功。 4. 4.管路的維護(hù)管路的維護(hù) v 在非壓力袋沖洗管道時，會不斷有血液壓入測壓在非壓力袋沖洗管道時，會不斷有血液壓入測壓 管內(nèi)，此時應(yīng)可以觀察到血流的搏動情況。管內(nèi)，此時應(yīng)可以觀察到血流的搏動情況。 v 若無血柱搏動要及時檢查是否引起阻塞，如阻塞若無血柱搏動要及時檢查是否引起阻塞，如阻塞 可用肝素鹽水試沖洗，即提起或擠壓傳感器前的可用肝素鹽水試沖洗，即提起或擠壓傳感器前的 橡皮通道同時試擠沖洗肝素鹽水墨菲管，一般稍橡皮通道同時試擠沖洗肝素鹽水墨菲管，一般稍 加壓力即可擠入血管。加壓力即可擠入血管。 v 如果擠壓有阻力，

19、可用注射器通過三通回抽，將如果擠壓有阻力，可用注射器通過三通回抽，將 血塊吸出，若仍不能恢復(fù)通暢，則應(yīng)拔出套管。血塊吸出，若仍不能恢復(fù)通暢，則應(yīng)拔出套管。 肝素稀釋液一般為肝素稀釋液一般為 2-4u/ml2-4u/ml，并保持壓力袋壓力在，并保持壓力袋壓力在300mmHg300mmHg， 以以 2-4 ml/h 2-4 ml/h 的速度持續(xù)沖洗；的速度持續(xù)沖洗； 從測壓管抽出血標(biāo)本完畢時，應(yīng)用備好的注射器將殘留在從測壓管抽出血標(biāo)本完畢時，應(yīng)用備好的注射器將殘留在 三通扣內(nèi)的血液抽出，蓋好三通小帽，擠壓換能器上的小三通扣內(nèi)的血液抽出，蓋好三通小帽，擠壓換能器上的小 夾子間斷沖洗管道，以管道無殘留為準(zhǔn)；夾子間斷沖洗管道，以管道無殘留為準(zhǔn)； 在測壓、取血樣本等操作過程中，要嚴(yán)防管道中進(jìn)氣，因在測壓、取血樣本等操作過程中，要嚴(yán)防管道中進(jìn)氣，因 管道中的氣泡可降低壓力傳遞的敏感性，使數(shù)值降低，應(yīng)管道中的氣泡可降低壓力傳遞的敏感性，使數(shù)值降低，應(yīng) 盡可能排盡空氣。盡可能排盡空氣。 （二）改良ALLEN試驗：對于昏迷 者Castella(1993年)利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯 示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿 刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線 和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,