李森#卵巢囊腫2016-9-23

1、醫(yī)療管理中心 李森 卵巢囊腫卵巢囊腫 目錄目錄 概述 病因 分類表現(xiàn)并發(fā)癥危害 檢查 診斷 治療飲食 概述 卵巢囊腫屬廣義上的卵巢腫瘤的一種，卵巢囊腫就是指卵巢內(nèi)有 囊性的腫物形成，可分為腫瘤性和非腫瘤性兩類，而通常人們說 的生理性卵巢囊腫是指非腫瘤性的那一類。各種年齡均可患病， 但以2050歲最多見。 生理性卵巢囊腫是最常見的卵巢囊腫，一般發(fā)生在排卵期的育齡 婦女，生理性卵巢囊腫一般會(huì)自動(dòng)消失。 遺傳因素 01 據(jù)統(tǒng)計(jì)，20%25%的卵巢腫瘤患者有家族史。 內(nèi)分泌因素 02 卵巢是排卵、分泌性腺激素的重要器官，卵巢腫瘤多發(fā)生于 生育年齡。臨床上很多卵巢囊腫患者和多囊卵巢綜合征患者 的基本病理

2、生理改變是卵巢產(chǎn)生過多雄激素，而雄激素的過 量產(chǎn)生是由于體內(nèi)多種內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常協(xié)同作用的結(jié)果。 病因病因 環(huán)境因素 04 食物的污染，如蔬菜等使用的植物生長激素，如家畜家禽 等配方飼養(yǎng)中瘦肉精類的激素成分。近年來我國隨著生活 水平的提高及飲食習(xí)慣的變化，及一部分中青年女性濫用 諸如豐乳、減肥、及減緩衰老等的激素類藥物及滋補(bǔ)品， 使卵巢腫瘤呈高發(fā)性、年輕化趨勢(shì)也有可能有關(guān)。 生活方式因素 03 長期的飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣不好、心理壓力過大等因素造 成體質(zhì)過度酸化，人體整體的機(jī)能下降，引起腎虛，肝腎 同源，腎卵巢囊腫病理虛肝亦虛，進(jìn)而引起下焦代謝循環(huán) 變慢，造成卵巢疾病和內(nèi)分泌失調(diào)，免疫功能下降

3、，從而 發(fā)展為卵巢組織異常增生,終致卵巢囊腫，甚至癌變。 卵巢囊腫分類卵巢囊腫分類 1、功能性囊腫：這是最常見的囊腫。發(fā)生在排卵周期的育 齡婦女，異常量的液體聚集在濾泡內(nèi)或黃體內(nèi)，形成濾泡囊 腫或黃體囊腫。這種功能性囊腫有時(shí)會(huì)很大，但不管用藥與 否，通常會(huì)在三個(gè)月內(nèi)自行消失。 2、出血性囊腫：有時(shí)濾泡囊腫及黃體囊腫生長過速，造 成卵巢的組織牽扯而裂開流血。這些血液因沒有出口出去而 積在卵巢里，就稱為出血性囊腫。這種囊腫一般會(huì)自行消失 但所需時(shí)間較長。如果身體不適的現(xiàn)象較為明顯，則可服藥 減緩癥狀。只有在少數(shù)的情況下，病人呈現(xiàn)較嚴(yán)重癥狀時(shí)才 需要做手術(shù)切除。 3、漿液性上皮囊腫及黏液性上皮囊腫：

4、在觀察三個(gè)月后， 仍然存在的囊腫有可能是屬于上皮卵巢囊腫，而非功能性囊 腫。這是因?yàn)榫哂蟹置诠δ艿臐{液細(xì)胞及黏液細(xì)胞在排卵后 被包埋在卵巢內(nèi)，不斷的分泌液體形成囊腫。這種囊腫是不 會(huì)消失的，需要做手術(shù)切除。 卵巢囊腫分類卵巢囊腫分類 4、巧克力囊腫(子宮內(nèi)膜異位瘤）：是指子宮內(nèi)膜異位癥長在 卵巢內(nèi)，在卵巢內(nèi)形成大量黏稠咖啡色像巧克力狀的液體。因 為子宮內(nèi)膜異位瘤會(huì)隨著時(shí)間增加而變大，漸漸侵蝕正常的組 織，造成卵巢組織不可逆的損害。經(jīng)過評(píng)估其嚴(yán)重性后，可能 需要開刀處理。 5、畸胎瘤：這是一種很特別的囊腫，可能是在胚胎時(shí)期的細(xì) 胞分化上出了問題， 經(jīng)過很久的時(shí)間才表現(xiàn)出來。它會(huì)在卵巢 內(nèi)生成毛發(fā)

5、、牙齒還有一些油脂類的聚集。由于畸胎瘤本身不 會(huì)自行消失，而且還有可能不斷的成長， 另有15% 機(jī)率會(huì)造成 卵巢扭轉(zhuǎn)，所以最好及早切除。一般來說惡性的比率小于千分 之一。 6、卵巢癌：患卵巢癌的機(jī)率相當(dāng)?shù)?，但因?yàn)槲挥诠桥枨粌?nèi)， 并不容易早期發(fā)現(xiàn)。 巧克力囊腫巧克力囊腫 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 卵巢囊腫在臨床上癥狀多表現(xiàn)有小腹疼痛、小腹不適、白帶增多、 白帶色黃、白帶異味、月經(jīng)失常，而且通常小腹內(nèi)有一個(gè)堅(jiān)實(shí)而無 痛的腫塊，有時(shí)性交會(huì)發(fā)生疼痛。當(dāng)囊腫影響到激素分泌時(shí)，可能 出現(xiàn)諸如陰道不規(guī)則出血或毛體增多等癥狀。如果囊腫發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)， 則有嚴(yán)重腹痛腹脹、呼吸困難、食欲降低、惡心及發(fā)熱等。較大的 囊腫會(huì)對(duì)膀

6、胱附近造成壓迫，引起尿頻和排尿困難。尤其當(dāng)尤其當(dāng) 這些癥狀比較嚴(yán)重、出血頻繁且同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，女性患卵巢囊腫的可 能性更高，病變惡性卵巢癌的危害就更大。 卵巢囊腫的早期癥狀：1、痛經(jīng)：以前不痛經(jīng)者開始痛經(jīng)或 痛經(jīng)持續(xù)加重； 2、月經(jīng)失調(diào)：以前規(guī)則的月經(jīng)變得絲毫沒有規(guī)律， 經(jīng)常讓你手忙腳亂； 3、不孕：卵巢囊腫是導(dǎo)致不孕癥的一個(gè)病因。這與囊 腫的大小并無直接關(guān)系， 并發(fā)癥并發(fā)癥 破裂蒂扭轉(zhuǎn) 感染惡變 破裂有外傷性和自發(fā)性兩種。 外傷性破裂常因腹部重?fù)簟?分娩、性交、婦科檢查及穿 刺等引起，自發(fā)性破裂常因 腫瘤過速生長所致，多數(shù)為 腫瘤浸潤性生長穿破囊壁。 其癥狀輕重取決于破裂口大 小、流入腹腔囊液的

7、性質(zhì)和 數(shù)量。小囊腫或單純漿液性 囊腺瘤破裂時(shí)，患者僅感輕 度腹痛，大囊腫或成熟性畸 胎瘤破裂后，常致劇烈腹痛、 惡心嘔吐，有時(shí)導(dǎo)致內(nèi)出血、 腹膜炎及休克。 破裂破裂 較常見，為婦科急腹癥之 一。約10%的卵巢腫瘤并 發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。多見于瘤蒂長， 中等大小、活動(dòng)度大、重 心偏向一側(cè)的囊性腫瘤， 多發(fā)生在體位急驟變動(dòng)時(shí)、 妊娠早期或產(chǎn)后。卵巢腫 瘤的蒂由骨盆漏斗韌帶、 卵巢固有韌帶和輸卵管組 成。發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后，靜 脈回流受阻，瘤內(nèi)高度充 血或血管破裂，致使瘤體 急劇增大，瘤內(nèi)出血，最 后動(dòng)脈血流受阻，腫瘤發(fā) 生壞死變?yōu)樽虾谏?，易?裂和繼發(fā)感染。 蒂扭轉(zhuǎn)蒂扭轉(zhuǎn) 感染感染 較少見，多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂

8、后引起，也可來自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴(kuò)散。 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細(xì)胞升高等。治療應(yīng)先 用抗生素，然后手術(shù)切除腫瘤。若短期內(nèi)感染不能控制，宜即刻手術(shù)。 卵巢良性腫瘤惡變多發(fā)生于年齡較大尤其絕經(jīng)后者，腫瘤在短期內(nèi)迅速增大， 患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，固定，多有腹水。疑有惡性 變者，應(yīng)及時(shí)處理。 惡變惡變 危害危害 三三 一 二 四 惡變：卵巢囊腫不斷地增大， 會(huì)將外界的細(xì)菌、病毒帶入， 引發(fā)卵巢感染，從而出現(xiàn)水 腫、充血、炎癥等情況，發(fā) 生惡變的可能，直接性地威 脅到患者的生命安全。 易流產(chǎn)：懷孕早期患上卵巢 囊腫的女性患者容易流產(chǎn)， 等到囊腫變

9、大后，還會(huì)有難 產(chǎn)的可能。 生育困難：卵巢囊腫會(huì)逐漸變大， 影響到精子和卵子的結(jié)合，使其無 法正常受孕，從而導(dǎo)致不孕不育的 出現(xiàn)。卵巢功能逐漸地衰退，月經(jīng) 停止，卵巢內(nèi)沒有新鮮的細(xì)胞流動(dòng)， 卵子存活率極低，精子無法正常著 落，誘發(fā)不孕不育的情況。 提前出現(xiàn)衰老：卵巢囊腫長久不治療， 會(huì)使得女性內(nèi)分泌失調(diào)，臉上無光澤， 提前進(jìn)入老年?duì)顟B(tài)，隨之而來的面無 血色、痤瘡色斑、面黃 肌瘦等等情 況讓女性患者無法承受。 腹腔鏡檢查01 放射學(xué)診斷02 可直接看到腫物的大體情況，可觀察整個(gè)盆腹腔，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢并吸 收腹液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查可確定診斷及術(shù)后監(jiān)護(hù)。但對(duì)巨大腫塊或粘連性腫塊患者 禁忌施行，也

10、無法觀察到腹膜后淋巴結(jié)。 放射學(xué)診斷是通過腹部平片，靜脈腎盂造影，吞鋇檢查，淋巴造影等協(xié)助診斷 檢查檢查 卵巢囊腫超聲檢查能測(cè)知腫塊的部位，大小、形態(tài)及性質(zhì)，提示腫瘤囊性 或?qū)嵭?，良性或惡性，并有與其它疾病鑒別，對(duì)卵巢腫瘤的診斷有重要意 義。超聲檢查臨床診斷符合率90%。但直徑12cm的實(shí)性腫瘤不易測(cè)出。 超聲檢查03 細(xì)胞學(xué)檢查04 通過穹窿穿刺，抽吸腹水作細(xì)胞學(xué)檢查，在腹腔鏡檢查或剖腹探查時(shí)， 可同時(shí)在子宮直腸陷凹處吸液檢查，這對(duì)惡性卵巢囊腫的診斷有較高 的準(zhǔn)確率。 其次05 若囊腫為惡性的卵巢腫瘤，和其他腫瘤一樣，能制造和釋放抗原，激素及酶等多種產(chǎn)物，這些物 質(zhì)在患者血清中可通過免疫學(xué)，

11、生化等方法測(cè)出，稱為腫瘤標(biāo)志物，提示體內(nèi)存在某種腫瘤。 （1）抗原標(biāo)志物CA125是卵巢腫物較敏感的腫瘤標(biāo)記物。AFP是內(nèi)胚竇瘤的最好腫瘤標(biāo)志。未 成熟畸胎瘤AFP值也可升高，AFP的升高常先于臨床體征，它在診斷和監(jiān)護(hù)方面都具有重要意義。 （2）激素標(biāo)志物絨毛膜促性腺激素亞單位（-hCG）是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病特異性很高的標(biāo)志物， 卵巢絨癌患者血清濃度也往往升高。顆粒細(xì)胞瘤及卵泡膜細(xì)胞瘤患者雌激素水平上升。30%的睪丸 母細(xì)胞瘤患者尿17-酮類固醇的排出量增高。 （3）酶的標(biāo)志物/乳酸脫氫酶（LDH）在卵巢惡性腫瘤患者的排出量增高。 診斷診斷 卵巢囊腫的診斷往往因腫瘤的大小、性狀不同而有難易之別，

12、 詳細(xì)詢問病史時(shí)不僅注意生殖器官，并需注意全身情況與其 他重要器官的有關(guān)病史；結(jié)合臨床表現(xiàn)與體檢，除注意腫瘤 本身的特征外，尚應(yīng)了解全身情況，故不僅婦科檢查，而全 身檢查，特別是腹部檢查亦極重要。必要時(shí)借助其他輔助診 斷方法，再結(jié)合病史經(jīng)過全面分析后，方能得到正確的診斷。 卵巢囊腫患者可能有腹部包塊史，而并無嚴(yán)重的癥狀或其他 對(duì)于身體的影響的表現(xiàn)；通過腹部視診、觸診及雙合診，一 般能查清子宮及腫塊的邊界及活動(dòng)度。 治療治療 良性卵巢囊 腫的手術(shù)治 療 惡性卵巢囊腫 的手術(shù)治療 手術(shù)治療：卵巢囊腫的治療方式取決于患者年齡，是否惡性，囊腫的部位， 體積，大小，生長速度，是否保留生育功能以及患者的主

13、觀愿望等因素而定。 1.良性卵巢囊腫的手術(shù)治療良性卵巢囊腫的手術(shù)治療 （1）卵巢囊腫切除術(shù)，年輕患者尤其是絕經(jīng)前患者多采用此種術(shù) 式，而盡可能保留正常的卵巢組織。 （2）輸卵管卵巢切除術(shù)，年齡較大（45歲以上）或絕經(jīng)后患者， 可行行一側(cè)或雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。值得注意的是關(guān)于較大卵巢 囊腫的手術(shù)處理，應(yīng)不計(jì)切口大小，以完整切除為宜，以免破患者 脈搏內(nèi)容物溢入腹腔或切口，術(shù)中要注意腹壓快速變化引起患者脈 搏、呼吸、血壓的變動(dòng)，必要時(shí)加速輸液或輸血，輸氧，更要預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn)急性胃擴(kuò)張，麻痹性腸梗阻以及由此而引起的水，電解質(zhì) 平衡失調(diào)等。 2.惡性卵巢囊腫的手術(shù)治療惡性卵巢囊腫的手術(shù)治療 （1）多數(shù)

14、患者就診時(shí)多已達(dá)晚期，因此要盡一切可能切除原發(fā)囊 腫及所能見到的盆、腹腔轉(zhuǎn)移灶。由于卵巢惡性囊腫常與子宮，附 件粘連或浸潤，渾然一體，且緊貼盆腹膜，故現(xiàn)多采取卷地毯式將 子宮與腫瘤連同盆腹膜整塊切除，又如大網(wǎng)膜切除，部分腸切除， 部分膀胱，輸尿管切除。 （2）可考慮在腹腔內(nèi)留置導(dǎo)管，以便術(shù)后腹腔內(nèi)注射化療藥物等 使用。 傳統(tǒng)卵巢囊腫治療放到大多采用開腹手術(shù)。 開腹手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā) 癥，還會(huì)在腹部留下較明顯的瘢痕，給患 者的生活帶來很大不便。今年來，隨著腹 腔鏡技術(shù)的不斷改變和發(fā)展，腹腔鏡下卵 巢剝除術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用和接受。和傳統(tǒng) 開腹手術(shù)相比，具有損傷小、外觀美觀、 恢復(fù)快、術(shù)

15、后并發(fā)癥少，盆腔粘連程度輕 等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為首選術(shù)式，被認(rèn)為是 去除良性卵巢囊腫的“金手術(shù)”。然而微創(chuàng) 手術(shù)也會(huì)損害卵巢儲(chǔ)備功能，應(yīng)選擇對(duì)卵 巢儲(chǔ)備功能影響最小的手術(shù)方法。與消融 術(shù)和引流術(shù)相比，卵巢囊腫切除術(shù)因低復(fù) 發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)而更受青睞。 卵巢囊腫切除術(shù)卵巢囊腫切除術(shù) 手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥 病理類型01 對(duì)卵巢囊腫的要求02 除卵巢惡性腫瘤以外的所有類型，常見有單純性囊腫、濾泡囊腫、 系膜囊腫(卵巢冠囊腫)、內(nèi)膜異位囊腫、畸胎瘤、上皮性囊腺瘤等。 (1)囊腫不宜太大，直徑15cm者；有人以8cm為界，實(shí)際上8cm 是相對(duì)于畸胎瘤而言的，對(duì)于單純囊腫15cm均可手術(shù)。 (2)婦科檢查囊腫孤立

16、，囊腫蒂較長，活動(dòng)度好，無粘連者。 手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥 病理類型01 對(duì)卵巢囊腫的要求02 懷疑囊腫為惡性或術(shù)前明確為惡性者。 囊腫過大、卵巢周圍粘連重、固有韌帶過短。 1.患者仰臥，頭低腳高 15-30o，膀胱截石位， 放置舉宮器，留置導(dǎo) 尿。 一般步驟一般步驟 一般步驟一般步驟 2.臍輪上緣或下緣切開皮膚lcm，置鏡(25-30o)，CO2氣腹腔壓力維 持l2-14mmHg。于兩側(cè)下腹部(麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平)無血管區(qū)第2、3操作孔 分別作5mm、l0mm穿刺孔。 3.探查盆腹腔，了解囊腫大小，活動(dòng)度，表面有無贅生物，初步確 定為良性囊腫，方可進(jìn)行手術(shù)。 4.用無損傷鉗撬起卵巢囊腫，置于子宮前上方

17、。用單極電鉤在卵巢 囊腫的游離側(cè)切開卵巢皮質(zhì)2cm深達(dá)囊壁，在卵巢囊壁與正常卵巢 組織的分界面用吸引器頭(分離鉗)鈍性分離，囊壁與卵巢皮質(zhì)粘連 緊密者用單極電鉤切開，活動(dòng)性出血處雙極電凝止血以防影響手術(shù) 進(jìn)行，逐步盡量將囊腫完整剝除。若囊壁薄手術(shù)過程中破裂，則吸 凈囊液并反復(fù)沖洗后再剝除囊壁，囊腫基底處血管先用雙極電凝凝 固后，銳性切除囊腫，創(chuàng)面用雙極電凝止血。若囊腫較大，術(shù)后剩 余卵巢皮質(zhì)需用可吸收線縫合2-3針，形成新的卵巢。 5.用標(biāo)本袋將囊腫及其內(nèi)容物一并取出，標(biāo)本送冰凍檢查。 切開卵巢皮質(zhì)層，暴露其下卵巢囊腫壁01 分離卵巢囊腫壁與上緣正常卵巢皮質(zhì)層02 分離卵巢囊腫壁與側(cè)緣正常卵巢皮質(zhì)層03 剝離卵巢囊腫基底部，使其游離04 中藥治療中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為卵巢囊腫和子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥一樣屬于癥 瘕范疇，古籍中有“腸覃”的記載。其形成多是在人體正氣 虛弱的基礎(chǔ)上，感受外邪、或