正確使用呼吸機(jī)資料

1、1.插管和通氣的指針 2.機(jī)械通氣的原則 3.輔助通氣的類型 4.呼吸機(jī)并發(fā)癥 5.脫機(jī) 6.問題處理 7.動(dòng)脈血?dú)?1. 考慮插管：緊急或選擇 2. “Act of weakness?” 3. 呼吸機(jī)和氣管導(dǎo)管的作用 4.緊急或選擇性通氣的指針你都知道嗎？ 改善肺內(nèi)氣體交換 糾正低氧血癥，急性呼吸性酸中毒 緩解呼吸窘迫 減少氧耗和呼吸肌疲勞 改變壓力-容量關(guān)系 1.防治肺不張2.提高順應(yīng)性 3.阻止進(jìn)一步損傷 促進(jìn)肺和氣道的恢復(fù) 防止并發(fā)癥 呼吸機(jī)參數(shù)通常通氣肺保護(hù)通氣 Inflation V吸氣量10-15 ml/kg5-10 ml/kg 吸氣末壓Peak Pr峰值 壓50cmH2O Pl

2、ateau Pr平 臺(tái)壓35 PEEP呼氣末正壓必需時(shí) 保證 FiO20.6 5-15 cm H2O ABG血?dú)庹? pH 7.36-7.44 允許性高碳酸 血癥，pH 7.2- 7.4 氣道近端壓力氣道近端壓力 (吸氣末壓，吸氣末壓，end-inspiratory) 1. Pk峰值壓峰值壓 對(duì)抗肺和胸壁的回縮力+氣道阻力 作用:吸氣容積 2. Pl平臺(tái)壓平臺(tái)壓 在吸氣末阻塞呼出道的壓力=對(duì)抗肺和胸壁的 回縮力 作用：對(duì)抗彈性阻力 Pk 升高升高PI 不變不變 氣管導(dǎo)管阻塞 分泌物阻塞氣道 急性支氣管痙攣 Rx: 吸痰或氣管擴(kuò)張劑 Pk 和和 Pl 都升高都升高: 氣胸 肺不張 急性肺水腫

3、ARDS COPD（慢阻肺）合并氣促，自動(dòng)PEEP （ Auto-PEEP） 腹內(nèi)壓升高 人機(jī)對(duì)抗，呼吸不同步 Pk下降下降: 系統(tǒng)漏氣: 導(dǎo)管脫開, 套管漏氣 Rx: 人工通氣（氣囊給氧）, 找出漏氣部位 過度通氣: 足夠的胸內(nèi)負(fù)壓使氣體進(jìn)入肺內(nèi)可以降低 Pk. 靜態(tài)肺順應(yīng)性靜態(tài)肺順應(yīng)性 (Cstat): Cstat = Vt/Pl 肺和胸壁的擴(kuò)張性 正常值: 50-80 ml/cm H2O 對(duì)肺病患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的估計(jì)。 動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性Cdyn : Cdyn: Vt/Pk 應(yīng)減去PEEP 測(cè)量 用呼氣潮氣容量計(jì)算 lA/C輔助控制模式 lIMV間歇指令通氣 lPCV壓力控制通

4、氣 lPSV壓力支持通氣 l呼氣末正壓通氣 lCPAP持續(xù)氣道正壓通氣 容量控制肺吸氣 患者能觸發(fā)每次機(jī)械呼吸，或呼吸機(jī)控制 按預(yù)設(shè)呼吸頻率提供機(jī)械呼吸 保持吸呼比（ I:E ）在 1:2到 1:4.加大峰值 流速，將使肺吸氣時(shí)間縮短并提高保持 吸呼比（ I:E ） I:E 導(dǎo)致過度通氣和嚴(yán)重的呼 吸性堿中毒 充氣過度和 Auto-PEEP（內(nèi)源性PEEP） 導(dǎo)致電機(jī)械 分離 IMV SIMV l在自主呼吸之間給予固定預(yù)設(shè)頻率和容 量控制的機(jī)械呼吸很少引起堿中毒和過 度充氣 lS IMV同步間歇指令通氣 缺點(diǎn)缺點(diǎn): 提高呼吸做功提高呼吸做功: 自主呼吸時(shí)可能出現(xiàn)高的環(huán)路阻力 解決: 增加壓力支

5、持 CO心輸出量變化心輸出量變化: 心室灌注減少，C O 減少 心室后負(fù)荷減少，C O 增高 左室功能不全的患者變化更顯著 如下情況需選擇如下情況需選擇IMV 模式模式: 呼吸頻率快并有堿中毒和過度充氣 如下情況需選擇如下情況需選擇ACV模式模式: 呼吸肌無力和左室功能不全 l定壓通氣, 全由呼吸機(jī)控制 l肺吸氣過程中吸氣流速呈指數(shù)減少 l(有利點(diǎn))減少PK峰值壓力，改善氣體交 換 l(不利點(diǎn))肺功能參數(shù)變化可引起吸氣容量 的變化 l適于神經(jīng)肌肉疾病和肺功能正常者 lPCV（壓力控制通氣）基礎(chǔ)上吸氣時(shí)間延長(zhǎng) l吸氣流速減慢 lI:E （吸呼比） 2:1 l(有利點(diǎn))：防止肺泡破裂 l(不利點(diǎn))

6、：過度充氣, 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP ，心 輸出量減少 l作用: ARDS 合并難治性低氧血癥，或高碳 酸血癥。可降低死亡率 l壓力加強(qiáng)呼吸 l由患者決定吸氣容積，并有利于對(duì)呼吸 機(jī)的耐受 l作用: 自主呼吸時(shí)幫助吸氣或通過呼吸機(jī) 環(huán)路的克服呼吸時(shí)的阻力（脫機(jī)時(shí)） l常用于鼻罩或面罩的無創(chuàng)通氣 l呼氣末肺泡內(nèi)壓大于大氣壓: PEEP l外源性PEEP l內(nèi)源性PEEP或稱自動(dòng)產(chǎn)生的PEEP l外源性PEEP l在呼吸機(jī)環(huán)路的呼出管有壓力限制閥 l作用：防止呼吸末肺泡萎陷，并免于使 肺泡破裂 l減少肺內(nèi)分流, 改善氣體交換并提高肺順 應(yīng)性, 減低（吸入氧濃度），減少氧中毒 的機(jī)會(huì) 心功能影響: 不同

7、水平的PEEP，會(huì)顯著減少心臟灌注和 心輸出量（Q） PEEP會(huì)增加胸內(nèi)壓力 氧輸送量 Do2: Do2 = Q X 1.3 X Hb X SaO2 全身 O2的輸送可以因?yàn)?對(duì)心輸出量的影 響而不同 l最佳 PEEP: 根據(jù)心輸出量 CO調(diào)整 l另外可根據(jù): VOS（靜脈血氧飽和度） l如應(yīng)用PEEP后，VOS 降低 =意味該P(yáng)EEP 會(huì)引起 CO減少 l對(duì)大多數(shù)應(yīng)用PEEP的患者可行Swan- Ganz導(dǎo)管（漂浮導(dǎo)管） 檢測(cè) l臨床用途: l防止FiO2 過高引起氧中毒(ARDS ，非肺 炎患者) l低容量通氣 l阻塞性肺疾病 (應(yīng)使外源性PEEP=隱性 PEEP) l臨床誤區(qū): l用于減

8、輕肺水腫 l常規(guī)給予PEEP lCABG（冠脈搭橋）術(shù)后縱隔出血 l自主呼吸 l患者不需要負(fù)壓觸發(fā)吸氣 lCPAP 克服內(nèi)源性 PEEP l用于: 無創(chuàng)通氣患者 (OSA（阻塞性睡眠 呼吸暫停）, COPD) l又稱內(nèi)源性或自發(fā)性或過度充氣 l呼氣末肺泡未完全排空 l呼吸機(jī)因素: 高吸氣容積, 呼吸頻率快, 呼 氣時(shí)間短 l原發(fā)疾病因素: 哮喘, COPD（都存在呼氣 困難） l后果: CO減少, 肺泡破裂, 胸廓順應(yīng)性減 低, 呼吸做功增加. l如外加PEEP 沒有升高 Pk, 則存在隱性 PEEP l氧中毒 lCO心輸出量減少 l肺炎和敗血癥 l心理問題 l呼吸機(jī)依賴 l化膿性鼻竇炎 l損

9、傷喉部 l誤吸 :需常規(guī)氣道內(nèi)吸引 l氣管壞死 (壓力超過20mmH2O) l肺泡破裂:氣胸, 縱隔氣腫, 皮下、腹膜氣 腫 lX-線仰臥位可見肺下合肺底積氣 l脫機(jī)Weaning: 逐步脫除機(jī)械支持 l誤區(qū)誤區(qū):耐受越長(zhǎng), 越難脫機(jī) l能否脫機(jī)由脫機(jī)方法決定能否脫機(jī)由脫機(jī)方法決定 膈肌無力是脫機(jī)失敗的常見原因 強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持可提高脫機(jī)機(jī)會(huì) 拔除 ET （氣管導(dǎo)管）可減少呼吸做功 參數(shù)正常成人脫機(jī)范圍 PaO2/FiO2400200 TV潮氣量5-7ml/kg5ml/kg R R呼吸頻率 14-18/min40/min MV分鐘通氣 量 5-7L/min-90 cm H2O (女) -120

10、 cmH2O (男) -25cm H2O R/TV（頻率/ 潮氣量） 50/min/L105 95% 脫機(jī)失敗 RR/Vt重新呼吸支持 lTV 不低. 檢查動(dòng)脈 pCO2 l動(dòng)脈pCO2 降低鎮(zhèn)靜(不安) l動(dòng)脈pCO2 不低重新呼吸支持 l腹部反常運(yùn)動(dòng)腹部反常運(yùn)動(dòng) 提示膈肌疲勞 l低氧血癥低氧血癥 可能由于心輸出量CO減少 ，以及 MVO2減少 l高碳酸血癥高碳酸血癥 l通氣死腔增加 l呼吸肌疲勞或CO2生成增多 l成功的脫機(jī)并不代表可以拔管 l如果已經(jīng)脫機(jī)但沒有完全清醒或不能有 效清除分泌物，暫不能拔管 l與通常理解不同，拔管后可能還會(huì)因?yàn)?喉水腫和分泌物難以排出而增加呼吸做 功 l不能把

11、減少呼吸做功作為拔管的指針 l拔管后的吸氣喘鳴提示嚴(yán)重的阻塞，應(yīng) 立即重新插管 l兒童出現(xiàn)拔管后喉水腫可能因?yàn)殪F化吸 入腎上腺素所致 l不應(yīng)應(yīng)用激素 l大多數(shù)情況下需要?dú)夤芮虚_重新插管 lARDS 試驗(yàn)試驗(yàn) : NEJM May 4, 2000 p1301-08 l一般情況: 潮氣量 10-15ml/kg, 平臺(tái)壓50cmH2O l低容量通氣: TV 6ml/kg, PL30cm H2O l低容量通氣組需要稍快的呼吸頻率防止酸中毒允 許性高碳酸血癥, 必要時(shí)靜脈補(bǔ)堿糾正PH l低潮氣量時(shí)加用適當(dāng)PEEP 防止肺不張或由于開 閉肺泡引起肺泡破裂 l用途：低容量通氣組死亡率降低 (31% v/s 39.8% p400200 TV潮氣量5-7ml/kg5ml/kg R R呼吸頻率 14-18/min40/min MV分鐘通