便秘診治現(xiàn)狀

1、便秘診治現(xiàn)狀便秘診治現(xiàn)狀 前言前言 l隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會(huì)因素的隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會(huì)因素的 影響，便秘已經(jīng)嚴(yán)重影響了現(xiàn)代人生活質(zhì)量；影響，便秘已經(jīng)嚴(yán)重影響了現(xiàn)代人生活質(zhì)量； 且在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡且在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡 呆等疾病的發(fā)生中有重要作用；在急性心肌梗呆等疾病的發(fā)生中有重要作用；在急性心肌梗 死、腦血管疾病等時(shí)，便秘可導(dǎo)致生命意外；死、腦血管疾病等時(shí)，便秘可導(dǎo)致生命意外； 部分便秘和某些肛腸疾病關(guān)系密切，如肛裂、部分便秘和某些肛腸疾病關(guān)系密切，如肛裂、 痔瘡等。痔瘡等。 l便秘便秘“三難三難”：排便解剖生理、病因、發(fā)病機(jī)：

2、排便解剖生理、病因、發(fā)病機(jī) 理不完全清楚，診斷手段少且不能達(dá)成共識(shí)，理不完全清楚，診斷手段少且不能達(dá)成共識(shí)， 難治性便秘療效不理想。難治性便秘療效不理想。 l目前尚未有任何一種藥物能夠從根本上解決繼目前尚未有任何一種藥物能夠從根本上解決繼 發(fā)性便秘或依賴性便秘等問題，治療便秘還需發(fā)性便秘或依賴性便秘等問題，治療便秘還需 要飲食、鍛煉等相互配合。要飲食、鍛煉等相互配合。 l部分重度患者伴有明顯心理障礙（可試用抗抑部分重度患者伴有明顯心理障礙（可試用抗抑 郁藥）。郁藥）。 大便正常的定義大便正常的定義 l正常時(shí)正常時(shí),大便為每日大便為每日3次至每周次至每周3次次,呈軟條呈軟條 狀狀,平均每日糞量約

3、平均每日糞量約50-200克。且大便的克。且大便的 次數(shù)和重量常因不同個(gè)體、不同食物種次數(shù)和重量常因不同個(gè)體、不同食物種 類和進(jìn)食量而有較大差異。類和進(jìn)食量而有較大差異。 便秘的定義便秘的定義 l簡單的定義：每周排便少于簡單的定義：每周排便少于3次。次。 l更完整的定義：更完整的定義： （1）排便次數(shù)減少）排便次數(shù)減少 （2）糞質(zhì)干燥堅(jiān)硬）糞質(zhì)干燥堅(jiān)硬 （3）排便困難（包括排便費(fèi)力、肛門阻塞感）排便困難（包括排便費(fèi)力、肛門阻塞感 或肛門直腸梗阻、排便需要外力幫助、排便不或肛門直腸梗阻、排便需要外力幫助、排便不 盡感。盡感。 l便秘是多種疾病的一個(gè)癥狀。便秘是多種疾病的一個(gè)癥狀。 l如有稀便則不

4、屬便秘。如有稀便則不屬便秘。 在人的一生中，幾乎每個(gè)人都患過便秘在人的一生中，幾乎每個(gè)人都患過便秘 飲食不當(dāng)和缺乏運(yùn)動(dòng)是最常見的原因飲食不當(dāng)和缺乏運(yùn)動(dòng)是最常見的原因 在許多情況下，便秘是暫時(shí)的和不嚴(yán)重的在許多情況下，便秘是暫時(shí)的和不嚴(yán)重的 以婦女、兒童、以婦女、兒童、65歲以上的老年人和妊娠婦女多見歲以上的老年人和妊娠婦女多見 也是分娩和手術(shù)后的一個(gè)常見問題也是分娩和手術(shù)后的一個(gè)常見問題 便秘的病因便秘的病因 l1一般病因一般病因 (1)不合理的飲食習(xí)慣，如：食物纖維含量太不合理的飲食習(xí)慣，如：食物纖維含量太 少、食物或者水分?jǐn)z入量不足；少、食物或者水分?jǐn)z入量不足； (2)不良排便習(xí)慣，如：不

5、按時(shí)排便、長期抑不良排便習(xí)慣，如：不按時(shí)排便、長期抑 制便意；制便意； (3)濫用瀉劑；濫用瀉劑； (4)環(huán)境或排便體位改變；環(huán)境或排便體位改變； (5)妊娠；妊娠； (6)老年、營養(yǎng)障礙。老年、營養(yǎng)障礙。 l2結(jié)腸、直腸、盆底器質(zhì)性病變及功能性結(jié)腸、直腸、盆底器質(zhì)性病變及功能性 障礙障礙 （1）結(jié)腸機(jī)械性梗阻：結(jié)腸盤曲）結(jié)腸機(jī)械性梗阻：結(jié)腸盤曲(降結(jié)腸、降結(jié)腸、 乙狀結(jié)腸多見乙狀結(jié)腸多見)；橫結(jié)腸冗長、下垂；乙狀結(jié)；橫結(jié)腸冗長、下垂；乙狀結(jié) 腸冗長；全結(jié)腸或部分結(jié)腸功能不全或喪失；腸冗長；全結(jié)腸或部分結(jié)腸功能不全或喪失； 左、右半結(jié)腸重復(fù)畸形；良、惡性腫瘤；慢左、右半結(jié)腸重復(fù)畸形；良、惡性腫

6、瘤；慢 性扭轉(zhuǎn)；特異性和非特異性炎癥；吻性扭轉(zhuǎn)；特異性和非特異性炎癥；吻 合口狹合口狹 窄；慢性套疊；子宮內(nèi)膜異位癥等；窄；慢性套疊；子宮內(nèi)膜異位癥等； (2)直腸、肛管出口處梗阻：直腸瓣膜過直腸、肛管出口處梗阻：直腸瓣膜過 寬、肥厚；囊袋形成；直腸扭曲、折曲；寬、肥厚；囊袋形成；直腸扭曲、折曲； 骶直分離；肛裂；肛管、直腸狹窄；內(nèi)骶直分離；肛裂；肛管、直腸狹窄；內(nèi) 括約肌失弛緩，直腸前膨出，直腸內(nèi)脫括約肌失弛緩，直腸前膨出，直腸內(nèi)脫 垂，盆底痙攣綜合征，恥骨直腸肌肥厚，垂，盆底痙攣綜合征，恥骨直腸肌肥厚， 盆底疝等；盆底疝等； (3)結(jié)、直腸神經(jīng)病變及肌肉異常：假性結(jié)、直腸神經(jīng)病變及肌肉異常

7、：假性 腸梗阻，先天性巨結(jié)腸，特發(fā)性巨結(jié)腸，腸梗阻，先天性巨結(jié)腸，特發(fā)性巨結(jié)腸， 巨直腸，慢通過型即傳輸巨直腸，慢通過型即傳輸 性結(jié)腸運(yùn)動(dòng)緩慢，腸易激綜合征性結(jié)腸運(yùn)動(dòng)緩慢，腸易激綜合征(便秘型便秘型) 等。等。 l3結(jié)、直腸外神經(jīng)異常結(jié)、直腸外神經(jīng)異常 (1)中樞性：各種腦部疾患、腫物壓迫、中樞性：各種腦部疾患、腫物壓迫、 脊髓病變、多發(fā)性硬化等；脊髓病變、多發(fā)性硬化等； (2)神經(jīng)支配異常。神經(jīng)支配異常。 l4精神或心理障礙精神或心理障礙 (1)精神病；精神?。?(2)抑郁癥；抑郁癥； (3)神經(jīng)性厭食。神經(jīng)性厭食。 l5醫(yī)源性醫(yī)源性 (1)藥物，如可待因、嗎啡、抗抑郁劑、抗藥物，如可待因、

8、嗎啡、抗抑郁劑、抗 膽堿能制劑、鐵劑、鈣離子通道拮抗劑等；膽堿能制劑、鐵劑、鈣離子通道拮抗劑等； (2)制動(dòng)。制動(dòng)。 l6內(nèi)分泌異常及代謝性疾?。簝?nèi)分泌異常及代謝性疾?。?甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、低甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、低 血鉀癥、糖尿病、垂體功能低下、嗜鉻細(xì)血鉀癥、糖尿病、垂體功能低下、嗜鉻細(xì) 胞瘤、鉛中毒等。胞瘤、鉛中毒等。 l7結(jié)締組織性疾病結(jié)締組織性疾病 硬皮病等。硬皮病等。 病因?qū)W分類病因?qū)W分類 l器質(zhì)性器質(zhì)性 胃腸道疾病胃腸道疾病 神經(jīng)性疾病神經(jīng)性疾病 代謝性疾病代謝性疾病 內(nèi)分泌性疾病內(nèi)分泌性疾病 藥物藥物 l功能性功能性 功能性便秘功能性便秘 IBS伴便秘

9、伴便秘 功能性排便失調(diào)功能性排便失調(diào) （羅馬（羅馬盆底失調(diào)綜合癥）盆底失調(diào)綜合癥） 便秘的發(fā)生機(jī)制便秘的發(fā)生機(jī)制 l動(dòng)力性動(dòng)力性 l梗阻性梗阻性 l容積性容積性 1、動(dòng)力性便秘、動(dòng)力性便秘 l蠕動(dòng)、多袋推進(jìn)及集團(tuán)運(yùn)動(dòng)明顯減弱蠕動(dòng)、多袋推進(jìn)及集團(tuán)運(yùn)動(dòng)明顯減弱 l肌源性、神經(jīng)體液因素失調(diào)和某些藥物肌源性、神經(jīng)體液因素失調(diào)和某些藥物 2、梗阻性便秘、梗阻性便秘 l腔外壓迫：包括鄰近器官腫瘤壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、腔外壓迫：包括鄰近器官腫瘤壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、 疝、直腸脫垂等。疝、直腸脫垂等。 l腔內(nèi)阻塞：腸道本身的腫瘤、炎癥或手術(shù)引起腔內(nèi)阻塞：腸道本身的腫瘤、炎癥或手術(shù)引起 的腸腔狹窄。的腸腔狹窄。 l結(jié)腸痙攣：結(jié)

10、腸尤其遠(yuǎn)端結(jié)腸的環(huán)形肌痙攣，結(jié)腸痙攣：結(jié)腸尤其遠(yuǎn)端結(jié)腸的環(huán)形肌痙攣， 而阻礙糞團(tuán)通過。而阻礙糞團(tuán)通過。 3、容積性便秘、容積性便秘 l進(jìn)食少尤其是攝入植物纖維素太少，或由于機(jī)進(jìn)食少尤其是攝入植物纖維素太少，或由于機(jī) 體失水等，使腸腔內(nèi)容物水份過度吸收，因而體失水等，使腸腔內(nèi)容物水份過度吸收，因而 食糜殘?jiān)莘e過小，不能刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)時(shí)，亦食糜殘?jiān)莘e過小，不能刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)時(shí)，亦 可導(dǎo)致便秘?？蓪?dǎo)致便秘。 便秘的檢查便秘的檢查 l1、體格檢查、體格檢查 l2、肛門直腸檢查、肛門直腸檢查 視診視診 直腸指診直腸指診 肛門鏡檢查肛門鏡檢查 l3、糞便檢查、糞便檢查 l4、血生化檢查、血生化檢查 l5、

11、鋇灌腸：、鋇灌腸： 是診斷結(jié)腸器質(zhì)性病變的主要方法之一。是診斷結(jié)腸器質(zhì)性病變的主要方法之一。 可發(fā)現(xiàn)冗長結(jié)腸、結(jié)腸增寬。如在側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)冗長結(jié)腸、結(jié)腸增寬。如在側(cè)位片 上，骨盆入口處乙直腸寬度超過上，骨盆入口處乙直腸寬度超過6.5cm， 可認(rèn)為異常?？烧J(rèn)為異常。 l6、內(nèi)窺鏡檢查：、內(nèi)窺鏡檢查： 主要目的是排除腫瘤性病變。長期灌腸，尤其主要目的是排除腫瘤性病變。長期灌腸，尤其 是用肥皂水灌腸者，可見結(jié)腸粘膜水腫、血管是用肥皂水灌腸者，可見結(jié)腸粘膜水腫、血管 紋理不清。長期服用蒽醌類瀉劑者，可見粘膜紋理不清。長期服用蒽醌類瀉劑者，可見粘膜 黑變，其顏色從淺褐色至黑色不等。黑變，其顏色從淺褐色至黑

12、色不等。 l7、組織學(xué)檢查：、組織學(xué)檢查： 疑為先天性巨結(jié)腸時(shí)，應(yīng)進(jìn)行活檢。過去常疑為先天性巨結(jié)腸時(shí)，應(yīng)進(jìn)行活檢。過去常 在齒上方在齒上方23cm取材，但有人認(rèn)為取材以在取材，但有人認(rèn)為取材以在 齒線以上齒線以上11.5cm為好，因過高部位的取材為好，因過高部位的取材 可能遺漏可能遺漏“超短段巨結(jié)腸超短段巨結(jié)腸”。 l8、胃腸通過試驗(yàn)、胃腸通過試驗(yàn)(gastrointestinal transit test, GITT): 常用不透線標(biāo)志物，早餐時(shí)隨試驗(yàn)餐吞服常用不透線標(biāo)志物，早餐時(shí)隨試驗(yàn)餐吞服 含有含有20個(gè)標(biāo)志物，相隔一定時(shí)間后個(gè)標(biāo)志物，相隔一定時(shí)間后(服標(biāo)志物服標(biāo)志物 后后24h、48h

13、、72h)拍攝腹片一張，計(jì)算排出拍攝腹片一張，計(jì)算排出 率。正常情況下服標(biāo)志物后率。正常情況下服標(biāo)志物后48-72h時(shí)，大部時(shí)，大部 分標(biāo)志物已排出。根據(jù)腹片上標(biāo)志物的分布，分標(biāo)志物已排出。根據(jù)腹片上標(biāo)志物的分布， 有助于評(píng)估便秘是慢傳輸型或是出口梗阻型，有助于評(píng)估便秘是慢傳輸型或是出口梗阻型， 為一簡易、可行的方法。為一簡易、可行的方法。 l9、肛門直腸測壓、肛門直腸測壓(anorectal manometry ARM）：）： 常用灌注式測壓（同食管測壓法），分別檢測常用灌注式測壓（同食管測壓法），分別檢測 肛門括約肌靜息壓、肛門外括約肌的收縮壓和肛門括約肌靜息壓、肛門外括約肌的收縮壓和 力

14、排時(shí)的松弛壓、直腸內(nèi)注氣后有無肛門直腸力排時(shí)的松弛壓、直腸內(nèi)注氣后有無肛門直腸 抑制反射出現(xiàn)，還可以測定直腸的感知功能和抑制反射出現(xiàn)，還可以測定直腸的感知功能和 直腸壁的順應(yīng)性等。有助于評(píng)估肛門括約肌和直腸壁的順應(yīng)性等。有助于評(píng)估肛門括約肌和 直腸有無動(dòng)力和感覺功能障礙。直腸有無動(dòng)力和感覺功能障礙。 l10、結(jié)腸壓力監(jiān)測：、結(jié)腸壓力監(jiān)測： 將傳感器放置到結(jié)腸內(nèi)，在相對(duì)生理的情況將傳感器放置到結(jié)腸內(nèi)，在相對(duì)生理的情況 下連續(xù)下連續(xù)24-48h監(jiān)測結(jié)腸壓力變化。對(duì)確定有監(jiān)測結(jié)腸壓力變化。對(duì)確定有 無結(jié)腸無力，對(duì)治療有指導(dǎo)意義。無結(jié)腸無力，對(duì)治療有指導(dǎo)意義。 l11、氣囊排出試驗(yàn)（、氣囊排出試驗(yàn)（b

15、alloon expulsion test BET）：）： 在直腸內(nèi)放置氣囊，充氣或充水，并令受試在直腸內(nèi)放置氣囊，充氣或充水，并令受試 者將其排出?？勺鳛橛袩o排出障礙的篩選試驗(yàn)，者將其排出?？勺鳛橛袩o排出障礙的篩選試驗(yàn)， 對(duì)陽性的患者，需要作進(jìn)一步檢查。對(duì)陽性的患者，需要作進(jìn)一步檢查。 l12、排糞造影（、排糞造影（barium defecography， BD）：）： 將模擬的糞便灌入直腸內(nèi)，在放射線下動(dòng)態(tài)將模擬的糞便灌入直腸內(nèi)，在放射線下動(dòng)態(tài) 觀察排便過程中肛門和直腸的功能變化，可了觀察排便過程中肛門和直腸的功能變化，可了 解患者有無伴隨的解剖異常，如直腸前膨出、解患者有無伴隨的解剖異常

16、，如直腸前膨出、 腸套疊等。腸套疊等。 l13、盆底肌電圖檢查：、盆底肌電圖檢查： 應(yīng)用電生理技術(shù)，檢查盆底肌，恥骨直腸肌、應(yīng)用電生理技術(shù)，檢查盆底肌，恥骨直腸肌、 外括約肌等橫紋肌的功能狀態(tài)，及其支配神經(jīng)外括約肌等橫紋肌的功能狀態(tài)，及其支配神經(jīng) 的功能狀態(tài)。由于該項(xiàng)技術(shù)對(duì)檢查者的要求較的功能狀態(tài)。由于該項(xiàng)技術(shù)對(duì)檢查者的要求較 高，檢查結(jié)果亦較難判斷，所以目前僅用于觀高，檢查結(jié)果亦較難判斷，所以目前僅用于觀 察模擬排便時(shí)盆底的橫紋肌有無反常放電的情察模擬排便時(shí)盆底的橫紋肌有無反常放電的情 況。使用針電極者，因系創(chuàng)傷性檢查，易誘發(fā)況。使用針電極者，因系創(chuàng)傷性檢查，易誘發(fā) 保護(hù)性放射而造成假陽性，

17、尤在同時(shí)使用多根保護(hù)性放射而造成假陽性，尤在同時(shí)使用多根 針電極時(shí)，經(jīng)驗(yàn)不足者常判斷失誤，應(yīng)引起注針電極時(shí)，經(jīng)驗(yàn)不足者常判斷失誤，應(yīng)引起注 意。意。 l14、其它檢查：、其它檢查： 陰部神經(jīng)潛伏期測定能顯示有無神經(jīng)傳導(dǎo)異陰部神經(jīng)潛伏期測定能顯示有無神經(jīng)傳導(dǎo)異 常。常。 肛門超聲內(nèi)鏡檢查可以了解肛門括約肌有無肛門超聲內(nèi)鏡檢查可以了解肛門括約肌有無 缺損。缺損。 便秘的診斷便秘的診斷 羅馬羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 功能性便秘功能性便秘* l1. 必須滿足以下必須滿足以下2條或多條條或多條: la .排便費(fèi)力排便費(fèi)力(至少每至少每4次排便中有次排便中有1次次)。 lb .排便為塊狀或硬便排便為塊狀或硬便

18、(至少每至少每4次排便中有次排便中有1次次)。 lc .有排便不盡感有排便不盡感(至少每至少每4次排便中有次排便中有1次次)。 ld .有肛門直腸梗阻和有肛門直腸梗阻和(或或)阻塞感阻塞感(至少每至少每4次排便中有次排便中有1次次)。 le .需要用手操作需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進(jìn)排便以促進(jìn)排便(至至 少每少每4次排便中有次排便中有1次次)。 lf .排便少于每周排便少于每周3次。次。 l2. 不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。 l3. 診斷診斷IBS的條件不充分。的條件不充分。 l*診斷前癥狀出現(xiàn)至少診斷前癥狀出現(xiàn)至少

19、6個(gè)月個(gè)月,近近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。 IBS伴便秘伴便秘* l反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適*,最近最近3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少有個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少有 3天出現(xiàn)癥狀天出現(xiàn)癥狀,合并以下合并以下2條或多條條或多條: l1. 排便后癥狀緩解。排便后癥狀緩解。 l2. 發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變。發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變。 l3. 發(fā)作時(shí)伴有大便性狀發(fā)作時(shí)伴有大便性狀(外觀外觀)改變。改變。 l*診斷前癥狀出現(xiàn)至少診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月個(gè)月,近近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。 l*不適意味著感覺不舒服而非疼痛。在病理生理學(xué)研不適意味著感覺不舒服而非疼痛。在病理生理學(xué)研 究和臨

20、床試驗(yàn)中究和臨床試驗(yàn)中,篩選可評(píng)估的患者時(shí)篩選可評(píng)估的患者時(shí),疼痛和疼痛和(或或)不不 適出現(xiàn)的頻率至少為每周適出現(xiàn)的頻率至少為每周2天。天。 l支持支持IBS-C診斷需符合：大于診斷需符合：大于1/4時(shí)間糞便呈團(tuán)塊狀或時(shí)間糞便呈團(tuán)塊狀或 堅(jiān)硬或者小于堅(jiān)硬或者小于1/4時(shí)間糞便呈松散或水樣。時(shí)間糞便呈松散或水樣。 功能性排便障礙功能性排便障礙 l1. 患者必須滿足功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊弑仨殱M足功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 l2. 在反復(fù)嘗試排便的過程中在反復(fù)嘗試排便的過程中,至少滿足以下至少滿足以下 2條條: la. 球囊逼出實(shí)驗(yàn)或影像學(xué)檢查存在排出障球囊逼出實(shí)驗(yàn)或影像學(xué)檢查存在排出障 礙的證據(jù)

21、。礙的證據(jù)。 lb. 測壓法、影像學(xué)檢查或肌電圖顯示盆底測壓法、影像學(xué)檢查或肌電圖顯示盆底 肌肉不協(xié)調(diào)收縮肌肉不協(xié)調(diào)收縮(如肛門括約肌或恥骨直腸如肛門括約肌或恥骨直腸 肌肌),或基礎(chǔ)靜息狀態(tài)下括約肌壓力松弛小于或基礎(chǔ)靜息狀態(tài)下括約肌壓力松弛小于 20%。 lc. 測壓法或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)推進(jìn)力不足。測壓法或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)推進(jìn)力不足。 便秘的診斷便秘的診斷 羅馬羅馬II診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性便秘慢性便秘(chronic constipation)： l具備在過去具備在過去12個(gè)月中至少個(gè)月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個(gè)個(gè) 或或2個(gè)以上癥狀：個(gè)以上癥狀： l(1) 1/4的時(shí)

22、間有排便費(fèi)力，的時(shí)間有排便費(fèi)力， l(2) 1/4的時(shí)間有糞便呈團(tuán)快或硬結(jié)，的時(shí)間有糞便呈團(tuán)快或硬結(jié)， l(3) 1/4的時(shí)間有排便不盡感，的時(shí)間有排便不盡感， l(4) 1/4的時(shí)間有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻，的時(shí)間有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻， l(5) 1/4的時(shí)間有排便需用手法協(xié)助，的時(shí)間有排便需用手法協(xié)助， l(6) 1/4的時(shí)間有每周排便的時(shí)間有每周排便3次。不存在稀便，也不符次。不存在稀便，也不符 合合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 功能性便秘功能性便秘 （functional constipation）：）： l除符合慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)外，同時(shí)需除外除符合慢性便秘診斷標(biāo)

23、準(zhǔn)外，同時(shí)需除外 腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致 的便秘。的便秘。 盆底排便障礙盆底排便障礙 （pelvic floor dyssynergia）：）： l除了符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還需符合除了符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還需符合 以下幾點(diǎn)，即：以下幾點(diǎn)，即： l（1）、必須要有肛門直腸測壓、肌電圖或）、必須要有肛門直腸測壓、肌電圖或X 線檢查的證據(jù)，表明在反復(fù)作排便動(dòng)作時(shí)，盆線檢查的證據(jù)，表明在反復(fù)作排便動(dòng)作時(shí)，盆 底肌群不合適的收縮或不能放松，底肌群不合適的收縮或不能放松， l（2）、力排時(shí)直腸能出現(xiàn)足夠的推進(jìn)性收縮，）、力排時(shí)直腸能出現(xiàn)足夠

24、的推進(jìn)性收縮， l（3）、并有糞便排出不暢的證據(jù)。）、并有糞便排出不暢的證據(jù)。 便秘型便秘型IBS： l是指首先符合是指首先符合IBS標(biāo)準(zhǔn)的基本點(diǎn)，即在過去標(biāo)準(zhǔn)的基本點(diǎn)，即在過去12個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) 至少存在至少存在12周（不一定連續(xù)）有腹痛或腹部不適癥狀，周（不一定連續(xù)）有腹痛或腹部不適癥狀， 伴以下伴以下3條中條中2條者：（條者：（1）、便后上述癥狀消失，）、便后上述癥狀消失， （2）、上述癥狀出現(xiàn)時(shí)伴有大便次數(shù)的改變，或）、上述癥狀出現(xiàn)時(shí)伴有大便次數(shù)的改變，或 （3）、伴有大便性狀改變。）、伴有大便性狀改變。 l并有以下表現(xiàn)的支持，即有（并有以下表現(xiàn)的支持，即有（1）、便次少于）、便次少于3

25、次次/周、周、 （2）大便性狀呈塊狀或硬結(jié)、（）大便性狀呈塊狀或硬結(jié)、（3）、排便時(shí)費(fèi)力、）、排便時(shí)費(fèi)力、 排便不盡感排便不盡感3項(xiàng)中的至少項(xiàng)中的至少1項(xiàng)，項(xiàng)， l同時(shí)不具備（同時(shí)不具備（1）、便次大于）、便次大于3/日，（日，（2）、稀便，）、稀便， （3）、排便緊迫感中的任何一項(xiàng)；或者必須符合這）、排便緊迫感中的任何一項(xiàng)；或者必須符合這3 項(xiàng)中至少項(xiàng)中至少2項(xiàng)，同時(shí)可具備（項(xiàng)，同時(shí)可具備（1）、便次大于）、便次大于3/日，日， （2）、稀便（）、稀便（3）、排便緊迫感中的一項(xiàng)。）、排便緊迫感中的一項(xiàng)。 對(duì)慢性便秘患者的診斷應(yīng)包括：對(duì)慢性便秘患者的診斷應(yīng)包括： l便秘的病因（和誘因）、程度、

26、及便秘類型。便秘的病因（和誘因）、程度、及便秘類型。 如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍（結(jié)腸、肛門如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍（結(jié)腸、肛門 直腸、或伴上胃腸道）、受累組織（肌病或神直腸、或伴上胃腸道）、受累組織（肌病或神 經(jīng)病變）、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因經(jīng)病變）、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因 果關(guān)系。則對(duì)制定治療和預(yù)測療效均非常有用。果關(guān)系。則對(duì)制定治療和預(yù)測療效均非常有用。 慢性便秘的嚴(yán)重程度：慢性便秘的嚴(yán)重程度： l輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能 好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。 l重度指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)

27、重影重度指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影 響生活，不能停藥或治療無效。響生活，不能停藥或治療無效。 l中度則鑒于兩者之間。中度則鑒于兩者之間。 l難治性便秘常常是重度便秘，可見于出口梗阻難治性便秘常常是重度便秘，可見于出口梗阻 型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型腸易激綜合型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型腸易激綜合 征（征（IBS）等。）等。 便秘的臨床分型便秘的臨床分型 1、傳輸障礙：、傳輸障礙： l先天性巨結(jié)腸先天性巨結(jié)腸 l繼發(fā)性巨結(jié)腸（成人巨結(jié)腸）繼發(fā)性巨結(jié)腸（成人巨結(jié)腸） l結(jié)腸無力？痙攣性結(jié)腸？結(jié)腸無力？痙攣性結(jié)腸？ l節(jié)段性結(jié)腸冗長（部分結(jié)腸冗長）？節(jié)段性結(jié)腸冗長（部分結(jié)腸冗長）？

28、全結(jié)腸通過緩慢（多見）全結(jié)腸通過緩慢（多見） 升結(jié)腸通過緩慢升結(jié)腸通過緩慢 左側(cè)結(jié)腸通過緩慢左側(cè)結(jié)腸通過緩慢 2、出口梗阻、出口梗阻 l盆底痙攣盆底痙攣 l內(nèi)括約肌失弛緩內(nèi)括約肌失弛緩 l巨結(jié)腸巨結(jié)腸 l直腸前膨出直腸前膨出 l直腸內(nèi)脫垂直腸內(nèi)脫垂 l直腸粘膜松弛直腸粘膜松弛 l會(huì)陰下降會(huì)陰下降 l盆底疝盆底疝 l恥骨直腸肌肥厚恥骨直腸肌肥厚 l子宮內(nèi)膜異位子宮內(nèi)膜異位 橫紋肌功能不良？橫紋肌功能不良？ 平滑肌動(dòng)力障礙？平滑肌動(dòng)力障礙？ 陰部神經(jīng)病變？陰部神經(jīng)病變？ 平滑肌動(dòng)力障礙？直腸感覺功能障礙？平滑肌動(dòng)力障礙？直腸感覺功能障礙？ 暫時(shí)性解剖梗阻？暫時(shí)性解剖梗阻？ 器質(zhì)性？器質(zhì)性？ 3、混

29、合性、混合性 l以傳輸障礙為主以傳輸障礙為主 l以出口障礙為主以出口障礙為主 便秘的治療便秘的治療 l原則：針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理進(jìn)行治療原則：針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理進(jìn)行治療 l注意治療措施的個(gè)體化及綜合治療注意治療措施的個(gè)體化及綜合治療 便秘原發(fā)病的治療便秘原發(fā)病的治療 l對(duì)已查出的原發(fā)病，明確診斷后，采用相應(yīng)的 措施進(jìn)行積極的治療。如肛裂可局麻擴(kuò)肛或行 內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療；結(jié)腸腫瘤則行根治或姑 息切除；如系藥物所致便秘，則應(yīng)停服該種藥 物或改用他種不致便秘的藥物；精神病、內(nèi)分 泌代謝病所致便秘應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療以盡快消除 原發(fā)病對(duì)腸道功能的影響等。 便秘的一般治療便秘的一般治療 l1.飲食療法飲食療法

30、 養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。 膳食纖維。膳食纖維。 l2.糾正不良排便習(xí)慣糾正不良排便習(xí)慣 忽視便意是女性便秘患者中常見的現(xiàn)象，統(tǒng)計(jì)忽視便意是女性便秘患者中常見的現(xiàn)象，統(tǒng)計(jì) 顯示，高達(dá)顯示，高達(dá)33%。 坐在便器上看書看報(bào)是另一種不良排便習(xí)慣，坐在便器上看書看報(bào)是另一種不良排便習(xí)慣， 不利于排便反射的連續(xù)進(jìn)行。不利于排便反射的連續(xù)進(jìn)行。 對(duì)于排便環(huán)境不習(xí)慣對(duì)于排便環(huán)境不習(xí)慣 (坐便器、旁邊有人坐便器、旁邊有人)。 對(duì)于習(xí)慣長期服用瀉劑排便者，應(yīng)立即停止使對(duì)于習(xí)慣長期服用瀉劑排便者，應(yīng)立即停止使 用瀉劑，在醫(yī)生指導(dǎo)下恢復(fù)正常排便習(xí)慣。用瀉劑，在醫(yī)生指導(dǎo)下恢復(fù)正常排便習(xí)慣。 l3.養(yǎng)成良

31、好的生活習(xí)慣養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 生活起居要有規(guī)律，要積極參加體育活動(dòng)，保生活起居要有規(guī)律，要積極參加體育活動(dòng)，保 持樂觀的精神狀態(tài)，也可有助于改善消化道的持樂觀的精神狀態(tài)，也可有助于改善消化道的 功能。功能。 便秘的藥物治療便秘的藥物治療 l1.刺激性瀉劑：刺激性瀉劑： 系通過刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢、平滑肌，系通過刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢、平滑肌， 增加腸道蠕動(dòng)和粘液分泌而發(fā)生作用，常見的增加腸道蠕動(dòng)和粘液分泌而發(fā)生作用，常見的 有大黃、番瀉葉、酚酞、蓖麻油等。有大黃、番瀉葉、酚酞、蓖麻油等。 蒽醌類瀉劑與結(jié)腸黑變?。悍瑸a葉、大黃、決蒽醌類瀉劑與結(jié)腸黑變病：番瀉葉、大黃、決 明子、蘆薈、果導(dǎo)

32、片明子、蘆薈、果導(dǎo)片屬蒽醌類瀉劑，對(duì)蒽醌屬蒽醌類瀉劑，對(duì)蒽醌 類瀉劑所致的類瀉劑所致的“結(jié)腸黑變病結(jié)腸黑變病”比較一致的意見比較一致的意見 是是“癌前病變癌前病變”，除非有適應(yīng)癥外，一般不用，除非有適應(yīng)癥外，一般不用 此類瀉劑，實(shí)在要用應(yīng)該此類瀉劑，實(shí)在要用應(yīng)該“短期、間斷短期、間斷”給藥。給藥。 常用刺激性瀉劑常用刺激性瀉劑 藥物名稱藥物名稱作用機(jī)理作用機(jī)理起效時(shí)間起效時(shí)間副作用副作用 番瀉葉番瀉葉 結(jié)腸細(xì)菌水解成活性結(jié)腸細(xì)菌水解成活性 成分作用于結(jié)腸成分作用于結(jié)腸/回腸回腸 末端末端 810h瀉下瀉下 結(jié)腸黑變?。慌枨唤Y(jié)腸黑變?。慌枨?充血，月經(jīng)、妊娠充血，月經(jīng)、妊娠 期禁用期禁用 大黃大

33、黃同上同上68h排軟排軟 便便 同上同上 酚酞酚酞 與腸液相遇形成可溶與腸液相遇形成可溶 性鈉鹽，刺激結(jié)腸性鈉鹽，刺激結(jié)腸 48h排軟便排軟便 肝腸肝腸 循環(huán)作用可維持循環(huán)作用可維持 34D 蓖麻油蓖麻油 小腸水解出蓖麻油酸小腸水解出蓖麻油酸 鈉刺激小腸鈉刺激小腸 35h排稀排稀 便便 l刺激性瀉劑可引起嚴(yán)重絞痛，長期服用可致水刺激性瀉劑可引起嚴(yán)重絞痛，長期服用可致水 電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。當(dāng)有規(guī)律地使用電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。當(dāng)有規(guī)律地使用 多年后，可引起多年后，可引起“瀉性結(jié)腸瀉性結(jié)腸”，因難以識(shí)別，因難以識(shí)別， 常被診斷為頑固性便秘而施以更多的瀉劑，甚常被診斷為頑固性便秘而施以更多

34、的瀉劑，甚 至施以其他不當(dāng)?shù)闹委煛Ｖ潦┮云渌划?dāng)?shù)闹委煛?l2.機(jī)械性瀉劑：機(jī)械性瀉劑： 系通過增加糞便的容量或改變糞便的成分以增加結(jié)腸系通過增加糞便的容量或改變糞便的成分以增加結(jié)腸 推進(jìn)運(yùn)動(dòng)，又可分為下幾類：推進(jìn)運(yùn)動(dòng)，又可分為下幾類： 鹽類瀉劑鹽類瀉劑 如硫酸鎂、硫酸鈉如硫酸鎂、硫酸鈉 作用機(jī)理：因口服后不易吸收，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，作用機(jī)理：因口服后不易吸收，使腸腔內(nèi)滲透壓升高， 阻止了水分的吸收，致使腸內(nèi)容物積增大，腸道擴(kuò)張阻止了水分的吸收，致使腸內(nèi)容物積增大，腸道擴(kuò)張 而刺激腸蠕動(dòng)。而刺激腸蠕動(dòng)。 作用特點(diǎn)：作用較快，口服后作用特點(diǎn)：作用較快，口服后0.53小時(shí)、直腸給藥小時(shí)、直腸給藥

35、 后后515分鐘發(fā)生作用。分鐘發(fā)生作用。 適應(yīng)癥：可用于急性便秘，灌腸則常用于糞便嵌塞。適應(yīng)癥：可用于急性便秘，灌腸則常用于糞便嵌塞。 注意事項(xiàng)：不能長期使用，腹瀉劇烈者可致脫水。注意事項(xiàng)：不能長期使用，腹瀉劇烈者可致脫水。 l膨脹性瀉劑（充腸劑）膨脹性瀉劑（充腸劑） 小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽淀粉、瓊脂、甲基纖維素、小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽淀粉、瓊脂、甲基纖維素、 車前子制劑等均屬此類。車前子制劑等均屬此類。 作用機(jī)理：制劑含纖維素，吸水后形成柔軟的凝膠，作用機(jī)理：制劑含纖維素，吸水后形成柔軟的凝膠， 使糞便容易排出，并可刺激腸蠕動(dòng)。使糞便容易排出，并可刺激腸蠕動(dòng)。 作用特點(diǎn)：服后作用特點(diǎn)：服

36、后1至數(shù)天發(fā)生作用，無全身作用，可至數(shù)天發(fā)生作用，無全身作用，可 以長期使用。以長期使用。 適應(yīng)癥：尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑適應(yīng)癥：尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑 時(shí)為宜。時(shí)為宜。 注意事項(xiàng)：服用這類制劑時(shí)須注意多飲水；有腸狹窄注意事項(xiàng)：服用這類制劑時(shí)須注意多飲水；有腸狹窄 者，因可引致腸堵塞，應(yīng)慎用。者，因可引致腸堵塞，應(yīng)慎用。 l軟化劑軟化劑 如辛丁酯酸鈉（鈣）如辛丁酯酸鈉（鈣） 作用機(jī)理：為表面活化劑，能使糞便中的脂肪作用機(jī)理：為表面活化劑，能使糞便中的脂肪 與水容易混合，并增加腸道分泌。與水容易混合，并增加腸道分泌。 作用特點(diǎn)：通過口服，本身不吸收。作用特點(diǎn)：通過

37、口服，本身不吸收。 適應(yīng)癥：適用于排便無力如肛門、直腸疾病患適應(yīng)癥：適用于排便無力如肛門、直腸疾病患 者或術(shù)后病人。者或術(shù)后病人。 注意事項(xiàng)：可增加其他物質(zhì)注意事項(xiàng)：可增加其他物質(zhì)(礦物油礦物油)的吸收，的吸收， 可能與瀉劑的肝毒性有關(guān)。只宜于短期（可能與瀉劑的肝毒性有關(guān)。只宜于短期（12 周）使用，故不適合用于慢性便秘周）使用，故不適合用于慢性便秘 l潤滑劑潤滑劑 如石蠟油。如石蠟油。 作用機(jī)理：在腸道中不被消化吸收，可包繞糞塊，使作用機(jī)理：在腸道中不被消化吸收，可包繞糞塊，使 之容易排出；同時(shí)又妨礙結(jié)腸對(duì)水的吸收，故能潤滑之容易排出；同時(shí)又妨礙結(jié)腸對(duì)水的吸收，故能潤滑 腸腔、軟化大便。腸腔

38、、軟化大便。 作用特點(diǎn)：口服后作用特點(diǎn)：口服后68小時(shí)發(fā)生作用。小時(shí)發(fā)生作用。 適應(yīng)癥：適用于排便無力如肛門、直腸疾病患者或術(shù)適應(yīng)癥：適用于排便無力如肛門、直腸疾病患者或術(shù) 后病人。后病人。 注意事項(xiàng)：長期使用可妨礙脂溶性維生素的吸收。不注意事項(xiàng)：長期使用可妨礙脂溶性維生素的吸收。不 應(yīng)與表面活性劑同時(shí)使用，以免增加礦物油的吸收。應(yīng)與表面活性劑同時(shí)使用，以免增加礦物油的吸收。 本品若是從肛門漏出，引起瘙癢。只能短期使用，不本品若是從肛門漏出，引起瘙癢。只能短期使用，不 適于慢性便秘。適于慢性便秘。 l高滲性瀉劑高滲性瀉劑 因高滲性作用，增加腸腔內(nèi)壓，刺激腸蠕動(dòng)。因高滲性作用，增加腸腔內(nèi)壓，刺激

39、腸蠕動(dòng)。 甘油直接注入直腸后，由于高滲透壓刺激直腸甘油直接注入直腸后，由于高滲透壓刺激直腸 壁引起排便反射，兼有潤滑作用，幾分鐘內(nèi)可壁引起排便反射，兼有潤滑作用，幾分鐘內(nèi)可 引起排便。乳果糖經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌代謝為低分子時(shí)引起排便。乳果糖經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌代謝為低分子時(shí) 的酸，降低結(jié)腸的酸，降低結(jié)腸pH值，增加腸蠕動(dòng)。值，增加腸蠕動(dòng)。 l其他瀉劑其他瀉劑 曾使用過的一些瀉劑還有甘汞、蘆薈、牽牛、曾使用過的一些瀉劑還有甘汞、蘆薈、牽牛、 巴豆、硫磺等，現(xiàn)已不用。巴豆、硫磺等，現(xiàn)已不用。 l慢性便秘以膨脹性瀉劑為主，僅在必要時(shí)再使慢性便秘以膨脹性瀉劑為主，僅在必要時(shí)再使 用刺激性瀉劑。急性便秘可酌情選用小劑量的用

40、刺激性瀉劑。急性便秘可酌情選用小劑量的 鹽類瀉劑、刺激性瀉劑、潤滑劑等，但不要超鹽類瀉劑、刺激性瀉劑、潤滑劑等，但不要超 過過1周；如超過周；如超過1周仍不能糾正便秘，應(yīng)仔細(xì)尋周仍不能糾正便秘，應(yīng)仔細(xì)尋 找病因。凡有長期濫用刺激性瀉劑者，必須逐找病因。凡有長期濫用刺激性瀉劑者，必須逐 漸停用，并加服膨脹性瀉劑。處理長期濫用各漸停用，并加服膨脹性瀉劑。處理長期濫用各 種瀉劑者，停藥后服麩皮制劑，同時(shí)多飲水，種瀉劑者，停藥后服麩皮制劑，同時(shí)多飲水， 逐漸恢復(fù)規(guī)律排便，此過程中，可酌情間斷加逐漸恢復(fù)規(guī)律排便，此過程中，可酌情間斷加 用少量其他緩瀉劑，以幫助平穩(wěn)過渡。用少量其他緩瀉劑，以幫助平穩(wěn)過渡。

41、 瀉藥的危害瀉藥的危害 l經(jīng)常服用強(qiáng)瀉劑或洗腸，在長期刺激下，腸道經(jīng)常服用強(qiáng)瀉劑或洗腸，在長期刺激下，腸道 的交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性減弱，均可造成腸道的交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性減弱，均可造成腸道 反射敏感性減弱。雖有糞塊進(jìn)入，而不足以引反射敏感性減弱。雖有糞塊進(jìn)入，而不足以引 起有效的神經(jīng)沖動(dòng)，故排便反射無從產(chǎn)生，結(jié)起有效的神經(jīng)沖動(dòng)，故排便反射無從產(chǎn)生，結(jié) 果造成便秘。果造成便秘。” l大黃與芒硝是排毒養(yǎng)顏膠囊的主要成份。芒硝大黃與芒硝是排毒養(yǎng)顏膠囊的主要成份。芒硝 也是一種瀉藥，神醫(yī)也是一種瀉藥，神醫(yī)“胡萬林胡萬林”的的“神藥神藥”就就 是芒硝。長期服用排毒顏膠囊，導(dǎo)致便秘的可是芒硝。長期服用排毒

42、顏膠囊，導(dǎo)致便秘的可 能性應(yīng)當(dāng)是肯定的能性應(yīng)當(dāng)是肯定的 l美國醫(yī)學(xué)教授美國醫(yī)學(xué)教授A.C.蓋頓所著的蓋頓所著的人體生理學(xué)基人體生理學(xué)基 礎(chǔ)礎(chǔ)也指出：也指出：“過多使用瀉藥來引起排便，經(jīng)過多使用瀉藥來引起排便，經(jīng) 過一段時(shí)間，反射本身就會(huì)逐漸變得很弱，以過一段時(shí)間，反射本身就會(huì)逐漸變得很弱，以 致結(jié)腸無力。致結(jié)腸無力?！?l胃腸病學(xué)胃腸病學(xué)：經(jīng)常服用強(qiáng)瀉劑或洗腸，均可：經(jīng)常服用強(qiáng)瀉劑或洗腸，均可 造成直腸反射敏感性減弱，結(jié)果造成便秘造成直腸反射敏感性減弱，結(jié)果造成便秘 l藥源性消化系統(tǒng)疾病藥源性消化系統(tǒng)疾病：長期應(yīng)用刺激性瀉：長期應(yīng)用刺激性瀉 劑，如蓖麻油、大黃、瀉葉或直腸栓劑，可因劑，如蓖麻油、大黃、瀉葉或直腸栓劑，可因 減速直腸的排便反射引起馳緩性便秘。減速直腸的排便反射引起馳緩性便秘。 l德國藥品管理機(jī)構(gòu)德國藥品管理機(jī)構(gòu)聯(lián)邦藥物和醫(yī)療用品研聯(lián)邦藥物和醫(yī)療用品研 究所年作出規(guī)定：大黃的生藥、生藥究所年作出規(guī)定：大黃的生藥、生藥 配制品及提取物，只能短期用于便秘，而不能配制品及提取物，只能短期用于便秘，而不能 用來助消化、凈血、減輕體重等，連續(xù)服用也用來助消化、凈血、減輕體重等，連續(xù)服用也 不得超過一至兩周。不得超過一至兩周。 l長期從事天然藥物研究的中國科學(xué)院藥物研究長期從事天然藥物研究的中國科學(xué)院藥物研究 所馬林副研究員告訴記者，長期服用大黃類藥所馬林副研究員告訴記