水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

1、目的要求目的要求 掌握掌握 v常見水鈉代謝紊亂的類型、臨床表現(xiàn)和常見水鈉代謝紊亂的類型、臨床表現(xiàn)和 治療原則。治療原則。 v鉀代謝紊亂的類型、臨床表現(xiàn)和治療原鉀代謝紊亂的類型、臨床表現(xiàn)和治療原 則。則。 v酸堿平衡失調(diào)的類型、臨床表現(xiàn)和治療酸堿平衡失調(diào)的類型、臨床表現(xiàn)和治療 原則。原則。 v體液失衡病人的護(hù)理措施。體液失衡病人的護(hù)理措施。 熟悉熟悉 正常體液的組成、分布及調(diào)節(jié)。正常體液的組成、分布及調(diào)節(jié)。 水、電解質(zhì)及酸堿失衡的病因。水、電解質(zhì)及酸堿失衡的病因。 了解了解 人體對(duì)水鈉代謝紊亂、鉀代謝紊亂、酸人體對(duì)水鈉代謝紊亂、鉀代謝紊亂、酸 堿失衡的調(diào)節(jié)機(jī)制。堿失衡的調(diào)節(jié)機(jī)制。 概概 述述 體

2、液組成及分布體液組成及分布 v體液主要成分體液主要成分 是水和電解質(zhì)是水和電解質(zhì) v含量含量 因年齡、性別、肥胖程度而不同因年齡、性別、肥胖程度而不同 v組成組成 占體重占體重 細(xì)胞內(nèi)液（男細(xì)胞內(nèi)液（男 40% 、女、女35%） 細(xì)胞外液細(xì)胞外液20% v組織間液組織間液15% 、血漿、血漿5%、 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 Na+ 、 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 K+、Mg2+ HPO3-、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì) 290310mmol/L 攝入量攝入量 排出量排出量 電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡 vNa+的代謝的代謝 健康成人日需量健康成人日需量610g 食物提供：食物提供：Na6-10g/ 24h 腎排出量：腎排出量：100

3、140mmol(3g)/24h，糞便排，糞便排 出出 10mg/24h。 “多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排”。 vK+的代謝的代謝 健康成人日需量健康成人日需量34g 多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排。 體液平衡調(diào)節(jié)體液平衡調(diào)節(jié) 主要依賴神經(jīng)主要依賴神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎調(diào)節(jié) 水分水分 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓 下丘腦下丘腦-垂體垂體-抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng) 口渴感口渴感 抗利尿激素抗利尿激素 飲水飲水 腎小管對(duì)水的重吸收腎小管對(duì)水的重吸收尿量尿量 渴感的作用 抗利尿激素的作用 水分水分 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓

4、下丘腦下丘腦-垂體垂體-抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng) 口渴中樞抑制口渴中樞抑制 抗利尿激素抗利尿激素 飲水飲水 腎小管對(duì)水的重吸收腎小管對(duì)水的重吸收 尿量尿量 醛固酮的作用醛固酮的作用(排鉀保鈉排鉀保鈉) 細(xì)胞外液（尤其循環(huán)血量）細(xì)胞外液（尤其循環(huán)血量） 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)醛固酮的分泌醛固酮的分泌 遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管排鉀保鈉 腎小管對(duì)水的重吸收腎小管對(duì)水的重吸收 尿量尿量 循環(huán)血量循環(huán)血量 v下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng) 恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓 v腎素血管緊張素醛固酮

5、系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) 恢復(fù)和維持血容量恢復(fù)和維持血容量 酸堿平衡及調(diào)節(jié)酸堿平衡及調(diào)節(jié) HCl+NaHCO3 NaCl+H2CO3 NaOH+H2CO3 NaHCO3 +H2O 水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂 等滲性缺水等滲性缺水 定義定義 外科外科最常見最常見，水、鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)，水、鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì) 胞外液滲透壓保持于正常范圍，又稱急性缺水或混胞外液滲透壓保持于正常范圍，又稱急性缺水或混 合性缺水。血清鈉合性缺水。血清鈉135-150mmol/L。 常見病因常見病因 1、消化液的急性喪失、消化液的急性喪失大量嘔吐、腸瘺等大量嘔吐、腸瘺等 2、體液?jiǎn)适в诘谌幌丁Ⅲw液?jiǎn)?/p>

6、失于第三腔隙急性腹膜炎、腸梗阻等急性腹膜炎、腸梗阻等 3、大面積燒傷等。、大面積燒傷等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺水癥狀、體征：缺水癥狀、體征：口唇干燥、眼窩凹陷、皮口唇干燥、眼窩凹陷、皮 膚彈性下降、少尿，但不口渴。膚彈性下降、少尿，但不口渴。 缺鈉、血容量下降癥狀：缺鈉、血容量下降癥狀：厭食、惡心嘔吐、厭食、惡心嘔吐、 乏力等。乏力等。 處理原則處理原則 1. 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 2. 靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水 低滲性缺水低滲性缺水 定義定義 又稱繼發(fā)性缺水。水鈉同時(shí)丟失，但又稱繼發(fā)性缺水。水鈉同時(shí)丟失，但 失水失水?dāng)z鈉。血清鈉攝鈉。血清鈉 135mmol/L

7、，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。 低滲性缺水低滲性缺水 常見病因常見病因 消化液消化液持續(xù)性持續(xù)性喪失；喪失； 大面積創(chuàng)面大面積創(chuàng)面慢性慢性滲液；滲液； 利尿劑的使用；利尿劑的使用； 只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺鈉程度分為三度：缺鈉程度分為三度： 輕度缺鈉：輕度缺鈉：血清鈉為血清鈉為130mmolL左右左右 ，乏力、頭，乏力、頭 暈，口渴不明顯。暈，口渴不明顯。 中度缺鈉：中度缺鈉：血清鈉為血清鈉為120mmolL左右左右 ，除上述表，除上述表 現(xiàn)外，惡心嘔吐，外周循環(huán)障礙現(xiàn)外，惡心嘔吐，外周循環(huán)障礙 重度缺鈉：重度缺鈉： 失鈉或攝鈉失鈉或攝鈉 攝水。血清鈉攝水。

8、血清鈉 150mmol/L150mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。 常見病因常見病因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺水癥狀體征最為常見，分輕缺水癥狀體征最為常見，分輕,中中,重度重度。 v輕度輕度 缺水量占體重缺水量占體重2-4%，主訴口渴，主訴口渴 v中度中度 4-6%，極度口渴，煩躁，乏力、，極度口渴，煩躁，乏力、 皮膚彈性下降、眼窩凹陷、尿少和尿比重增皮膚彈性下降、眼窩凹陷、尿少和尿比重增 高等高等 v重度重度 6%，狂躁、譫妄、昏迷，狂躁、譫妄、昏迷 處理原則處理原則 在治療原發(fā)病的同時(shí)，給予非電解質(zhì)液在治療原發(fā)病的同時(shí)，給予非電解質(zhì)液 如如5葡萄糖溶液或低滲鹽水。可經(jīng)口攝

9、入葡萄糖溶液或低滲鹽水?？山?jīng)口攝入 或給予靜脈滴注，在輸液過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察或給予靜脈滴注，在輸液過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察 病人反應(yīng)以及血清鈉下降情況，直到正常病人反應(yīng)以及血清鈉下降情況，直到正常 為止。注意補(bǔ)液速度，切勿過(guò)快。為止。注意補(bǔ)液速度，切勿過(guò)快。 水中毒水中毒 定義定義 又稱稀釋性低血鈉，系指機(jī)體的攝入水總量超過(guò)又稱稀釋性低血鈉，系指機(jī)體的攝入水總量超過(guò) 了排出水量，以致水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透了排出水量，以致水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透 壓下降和循環(huán)血量增多。較少發(fā)生。壓下降和循環(huán)血量增多。較少發(fā)生。 常見原因：常見原因： v 腎衰竭，不能有效排出多余水分。腎衰竭，不能有效排出多余水分。

10、v 因休克、心功能不全等原因引起因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌過(guò)多。分泌過(guò)多。 v 大量攝人不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)充水分過(guò)多。大量攝人不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)充水分過(guò)多。 水中毒水中毒 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v急性水中毒：起病急；因腦細(xì)胞腫脹和腦組急性水中毒：起病急；因腦細(xì)胞腫脹和腦組 織水腫可造成顱內(nèi)壓增高，引起神經(jīng)、精神織水腫可造成顱內(nèi)壓增高，引起神經(jīng)、精神 癥狀，如：頭痛、躁動(dòng)、譫妄、驚厥甚至昏癥狀，如：頭痛、躁動(dòng)、譫妄、驚厥甚至昏 迷，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀迷，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀 v慢性水中毒：在原發(fā)病的基礎(chǔ)上逐漸呈現(xiàn)體慢性水中毒：在原發(fā)病的基礎(chǔ)上逐漸

11、呈現(xiàn)體 重增加、軟弱無(wú)力、嘔吐、嗜睡、淚液和涎重增加、軟弱無(wú)力、嘔吐、嗜睡、淚液和涎 液增多等現(xiàn)象；一般無(wú)凹陷性水腫。液增多等現(xiàn)象；一般無(wú)凹陷性水腫。 v處理原則處理原則 限制或停止水分?jǐn)z入。嚴(yán)重者輸限制或停止水分?jǐn)z入。嚴(yán)重者輸 注高滲鹽水。注高滲鹽水。 三種缺水的鑒別三種缺水的鑒別 高滲性缺 水 低滲性缺 水 等滲性缺 水 臨床表現(xiàn)缺水癥狀 體征 缺鈉、血 容量下降 癥狀 同時(shí)存在 早中 期實(shí) 驗(yàn)室 檢查 尿量或正常 尿比重高低正常 血液濃縮 很輕明顯出現(xiàn)較早 且更明顯 晚期或重型病 例 血容量下降，循環(huán)衰竭，少尿無(wú)尿， 嚴(yán)重意識(shí)障礙，神經(jīng)肌肉興奮性改 變 護(hù)護(hù) 理理 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 健健

12、 康康 史史 一般資料：年齡、體重、生活習(xí)慣等。一般資料：年齡、體重、生活習(xí)慣等。 既往史既往史 體液失衡的誘因：體液失衡的誘因： 易引起體液失衡的易引起體液失衡的常見疾病常見疾病：腹瀉、嘔吐、腸梗阻等腹瀉、嘔吐、腸梗阻等 易引起體液失衡的易引起體液失衡的治療治療： 長(zhǎng)期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑等長(zhǎng)期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑等 身體狀況身體狀況 皮膚粘膜、生命體征變化、出入水量、神經(jīng)癥狀情況等。皮膚粘膜、生命體征變化、出入水量、神經(jīng)癥狀情況等。 實(shí)驗(yàn)室檢查、中心靜脈壓實(shí)驗(yàn)室檢查、中心靜脈壓 心理和社會(huì)支持狀況心理和社會(huì)支持狀況 常見護(hù)理診斷問(wèn)題常見護(hù)理診斷問(wèn)題 v體液不足體液不足 與高熱、嘔吐、腹瀉、

13、胃腸減壓、與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、 腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的大量體液丟失腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的大量體液丟失 有關(guān)。有關(guān)。 v 體液過(guò)多與攝入量超過(guò)排出量相關(guān)。體液過(guò)多與攝入量超過(guò)排出量相關(guān)。 v 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫和微循環(huán)與水腫和微循環(huán) 灌注不足有關(guān)。灌注不足有關(guān)。 v 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與感覺、意識(shí)障礙和低血壓與感覺、意識(shí)障礙和低血壓 等有關(guān)。等有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) v病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)脫水的癥狀和體征。病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)脫水的癥狀和體征。 v病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)水中毒的癥狀和體病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)水中毒的癥狀和體 征。征

14、。 v病人皮膚保持完整，未發(fā)生潰破和壓瘡。病人皮膚保持完整，未發(fā)生潰破和壓瘡。 v病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加，并能采取病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加，并能采取 有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。 護(hù)理措施護(hù)理措施 v去除病因、減少體液的丟失。去除病因、減少體液的丟失。 v維持適當(dāng)?shù)捏w液量維持適當(dāng)?shù)捏w液量,實(shí)施液體療法。實(shí)施液體療法。 嚴(yán)格遵循定量、定性和定時(shí)的原則嚴(yán)格遵循定量、定性和定時(shí)的原則 定量：定量：包括生理需要量、巳喪失量和繼續(xù)喪失量。包括生理需要量、巳喪失量和繼續(xù)喪失量。 生生 理理 需需 要要 量量： 成人：給水量成人：給水量 2000-2500m

15、l/日日 給鹽量給鹽量 Nacl 6-10g/日日 給鉀量給鉀量 Kcl 3-4g/日日 生理需水量簡(jiǎn)易計(jì)算方法：生理需水量簡(jiǎn)易計(jì)算方法： A（kg）mlB（kg）mlC（kg）ml A（第一個(gè)（第一個(gè)kg） B（第二個(gè)（第二個(gè)kg） C（其余體重（其余體重kg） 例：例：52kg病人，生理需水量為：病人，生理需水量為： 10 100+10 50+32 20=2140ml 已喪失量：已喪失量：指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的 體液量，可按脫水程度補(bǔ)充。體液量，可按脫水程度補(bǔ)充。 v輕度脫水需補(bǔ)充的液體量為體重的輕度脫水需補(bǔ)充的液體量為體重的24 v中度為中度為46 v重

16、度為重度為6以上以上 繼續(xù)喪失量（額外喪失量）：繼續(xù)喪失量（額外喪失量）： A A外在性喪失：外在性喪失：胃腸道胃腸道 B B內(nèi)在性喪失：內(nèi)在性喪失： 腹腹/ /胸腔積液、胃腸道內(nèi)積液等胸腔積液、胃腸道內(nèi)積液等 發(fā)熱、出汗、氣管切開發(fā)熱、出汗、氣管切開 v第第1天補(bǔ)液量生理需要量天補(bǔ)液量生理需要量已經(jīng)喪失量已經(jīng)喪失量 v第第2天補(bǔ)液量生理需要量天補(bǔ)液量生理需要量已經(jīng)喪失量已經(jīng)喪失量 （酌情調(diào)整）前（酌情調(diào)整）前1天繼續(xù)損失量天繼續(xù)損失量 v第第3天只需補(bǔ)給生理需要量前天只需補(bǔ)給生理需要量前1天繼續(xù)損失天繼續(xù)損失 量量 v輸液方法輸液方法 先鹽后糖先鹽后糖 先晶后膠先晶后膠 先快后慢先快后慢 液

17、種交替液種交替 尿暢補(bǔ)鉀尿暢補(bǔ)鉀:補(bǔ)鉀的注意點(diǎn)補(bǔ)鉀的注意點(diǎn) 補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 定量定量：包括生理需要量、已喪失量、繼續(xù)喪失量。包括生理需要量、已喪失量、繼續(xù)喪失量。 定性定性：補(bǔ)液性質(zhì)取決于失衡類型。補(bǔ)液性質(zhì)取決于失衡類型。 等滲等滲平衡鹽液、等滲鹽水；平衡鹽液、等滲鹽水； v定時(shí)定時(shí)：原則原則先快后慢，先快后慢，一半前一半前8h輸完，另輸完，另 一半在一半在16h均勻均勻輸入。但取決于脫水的量、輸入。但取決于脫水的量、 速度和病人心肺等。速度和病人心肺等。 護(hù)理措施護(hù)理措施 v準(zhǔn)確記錄液體出入量、及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液準(zhǔn)確記錄液體出入量、及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液 方案方案 v療效觀察：療效觀察： 生命體征生命體征

18、 神經(jīng)精神狀態(tài)神經(jīng)精神狀態(tài) 脫水征象脫水征象 輔助檢查輔助檢查 出入量方面觀察與監(jiān)測(cè)出入量方面觀察與監(jiān)測(cè) 護(hù)理措施護(hù)理措施 糾正體液量過(guò)多糾正體液量過(guò)多 v加強(qiáng)觀察：加強(qiáng)觀察： v去除病因和誘因的護(hù)理去除病因和誘因的護(hù)理 v相應(yīng)治療的護(hù)理相應(yīng)治療的護(hù)理 護(hù)理措施護(hù)理措施 維持皮膚和黏膜的完整性維持皮膚和黏膜的完整性 v加強(qiáng)觀察加強(qiáng)觀察 v預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡 v預(yù)防口腔炎預(yù)防口腔炎 護(hù)理措施護(hù)理措施 減少受傷的危險(xiǎn)減少受傷的危險(xiǎn) v定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓 v建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式：建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式： v 加強(qiáng)安全防護(hù)措施加強(qiáng)安全防護(hù)措施 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) v病人體液量是否恢復(fù)平衡，尿比

19、重是否下降或維病人體液量是否恢復(fù)平衡，尿比重是否下降或維 持在正常范圍，脫水癥狀和體征有無(wú)改善。持在正常范圍，脫水癥狀和體征有無(wú)改善。 v病人體液量是否恢復(fù)平衡，尿比重是否升高或維病人體液量是否恢復(fù)平衡，尿比重是否升高或維 持在正常范圍，水中毒的癥狀和體征有否改善。持在正常范圍，水中毒的癥狀和體征有否改善。 v病人皮膚是否完整，有否皮膚破損或壓瘡的發(fā)生。病人皮膚是否完整，有否皮膚破損或壓瘡的發(fā)生。 v 病人有無(wú)受傷，能否復(fù)述和掌握預(yù)防受傷的有病人有無(wú)受傷，能否復(fù)述和掌握預(yù)防受傷的有 效措施。效措施。 健康教育健康教育 v高溫環(huán)境作業(yè)者和進(jìn)行高強(qiáng)度體育活動(dòng)者高溫環(huán)境作業(yè)者和進(jìn)行高強(qiáng)度體育活動(dòng)者

20、出汗較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分且宜飲用含出汗較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分且宜飲用含 鹽飲料。鹽飲料。 v有進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導(dǎo)致有進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導(dǎo)致 體液失衡癥狀者應(yīng)及早就診和治療。體液失衡癥狀者應(yīng)及早就診和治療。 v鉀代謝異常鉀代謝異常 鉀代謝異常鉀代謝異常 K+的主要生理功能：的主要生理功能： 1、維持細(xì)胞代謝、維持細(xì)胞代謝 2、維持水、酸堿平衡、維持水、酸堿平衡 3、維持神經(jīng)、肌肉組織興奮性、維持神經(jīng)、肌肉組織興奮性 4、維持心肌的生理功能、維持心肌的生理功能 正常血鉀濃度：正常血鉀濃度：3.5 5.5 mmol/L 低鉀血癥低鉀血癥 病因病因 低鉀血癥臨床表現(xiàn)低鉀血癥

21、臨床表現(xiàn) ECG： 低鉀血癥處理原則低鉀血癥處理原則 去除病因，減少或終止鉀繼續(xù)丟失。去除病因，減少或終止鉀繼續(xù)丟失。 途徑：途徑：口服（食物、藥物）與靜脈補(bǔ)鉀。口服（食物、藥物）與靜脈補(bǔ)鉀。 靜脈補(bǔ)鉀原則：靜脈補(bǔ)鉀原則： q見尿補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀： 40ml/h40ml/h或或500ml/d500ml/d時(shí)方時(shí)方 可補(bǔ)鉀?？裳a(bǔ)鉀。 q劑量不宜過(guò)多：劑量不宜過(guò)多：KCL 3-6g/dKCL 3-6g/d q濃度不宜過(guò)高：濃度不宜過(guò)高：KCL KCL 3g/L q速度不宜過(guò)快速度不宜過(guò)快: KCL : KCL 5.5mmol/L血清鉀血清鉀 3.5mmol/L 病因病因補(bǔ)入過(guò)多補(bǔ)入過(guò)多;排出排出;

22、;細(xì)細(xì) 胞外轉(zhuǎn)移；分解胞外轉(zhuǎn)移；分解 入量入量; ;喪失喪失; ;細(xì)細(xì) 胞內(nèi)轉(zhuǎn)移胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神智淡漠神智淡漠感覺異常感覺異常四四 肢軟癱肢軟癱微循環(huán)障礙表微循環(huán)障礙表 現(xiàn)現(xiàn)心律失常心律失常 肌無(wú)力肌無(wú)力;腹脹腹脹腸麻痹腸麻痹; 心律失常心律失常; 低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒. 心電表現(xiàn)心電表現(xiàn)T波高尖波高尖QT延長(zhǎng)延長(zhǎng)QRS 波增寬波增寬PR延長(zhǎng)延長(zhǎng) T波低平波低平,倒置倒置ST降降 低低QT延長(zhǎng)延長(zhǎng)出現(xiàn)出現(xiàn)U波波 處理原則處理原則去除病因去除病因; ;對(duì)抗心律失對(duì)抗心律失 常常; ;降低血清鉀降低血清鉀. . 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 v健康史和相關(guān)因素：健康史和相關(guān)因素：有無(wú)

23、導(dǎo)致有無(wú)導(dǎo)致K+代謝紊亂代謝紊亂 的各類誘因。的各類誘因。 v身體狀況：身體狀況：有無(wú)肌力的改變、消化道功能有無(wú)肌力的改變、消化道功能 障礙，心功能異常，心電圖檢查有無(wú)異常障礙，心功能異常，心電圖檢查有無(wú)異常 發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)。 v心理和社會(huì)支持狀況心理和社會(huì)支持狀況 常見護(hù)理診斷問(wèn)題常見護(hù)理診斷問(wèn)題 v活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與鉀代謝紊亂和肌無(wú)與鉀代謝紊亂和肌無(wú) 力有關(guān)。力有關(guān)。 v有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與軟弱無(wú)力和意識(shí)與軟弱無(wú)力和意識(shí) 不清有關(guān)。不清有關(guān)。 v 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：心律失常、心跳驟停。心律失常、心跳驟停。 護(hù)理措施護(hù)理措施 恢復(fù)血清鉀水平，增強(qiáng)活動(dòng)耐受力恢復(fù)血清鉀水平，增強(qiáng)

24、活動(dòng)耐受力 v加強(qiáng)對(duì)血清鉀水平動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)對(duì)血清鉀水平動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)。 v 控制病因或誘因的護(hù)理控制病因或誘因的護(hù)理 低鉀病人：按醫(yī)囑予以止吐、止瀉等，以減少低鉀病人：按醫(yī)囑予以止吐、止瀉等，以減少 鉀的繼續(xù)喪失；鼓勵(lì)病人多進(jìn)食含鉀豐富的食物鉀的繼續(xù)喪失；鼓勵(lì)病人多進(jìn)食含鉀豐富的食物 高鉀病人：應(yīng)告知其禁食含鉀高的食物和藥物。高鉀病人：應(yīng)告知其禁食含鉀高的食物和藥物。 v控制血清鉀于正常水平控制血清鉀于正常水平 低鉀病人，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀低鉀病人，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀 高鉀病人，促使高鉀病人，促使K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)或促使轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)或促使K+排泄排泄 護(hù)理措施護(hù)理措施 v增加病人活動(dòng)耐受力：增加

25、病人活動(dòng)耐受力：依據(jù)病人耐受程度，依據(jù)病人耐受程度， 為其制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。為其制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。 v減少受傷的危險(xiǎn)減少受傷的危險(xiǎn) v并發(fā)癥的預(yù)防和急救：并發(fā)癥的預(yù)防和急救：加強(qiáng)生命體征觀察、加強(qiáng)生命體征觀察、 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖。發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)配合搶救。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖。發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)配合搶救。 健康教育健康教育 v長(zhǎng)時(shí)間禁食者、長(zhǎng)期控制飲食攝入者或近期長(zhǎng)時(shí)間禁食者、長(zhǎng)期控制飲食攝入者或近期 有嘔吐、腹瀉、胃腸道引流者，應(yīng)注意及時(shí)有嘔吐、腹瀉、胃腸道引流者，應(yīng)注意及時(shí) 補(bǔ)鉀，以防發(fā)生低鉀血癥。補(bǔ)鉀，以防發(fā)生低鉀血癥。 v 腎功能減退者和長(zhǎng)期使用抑制排鉀的利尿劑，腎功能減退者和長(zhǎng)期使用抑制排

26、鉀的利尿劑， 如螺內(nèi)酯如螺內(nèi)酯(安體舒通安體舒通)、氨苯蝶啶等病人，應(yīng)、氨苯蝶啶等病人，應(yīng) 限制含鉀食物和藥物的攝人，并定期復(fù)診，限制含鉀食物和藥物的攝人，并定期復(fù)診， 監(jiān)測(cè)血鉀濃度，以防發(fā)生高鉀血癥。監(jiān)測(cè)血鉀濃度，以防發(fā)生高鉀血癥。 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) 適宜的體液酸堿度是維持人體組織、適宜的體液酸堿度是維持人體組織、 細(xì)胞正常功能的重要保證。人體通過(guò)體內(nèi)細(xì)胞正常功能的重要保證。人體通過(guò)體內(nèi) 的緩沖系統(tǒng)、肺和腎調(diào)節(jié)使體液的酸堿度的緩沖系統(tǒng)、肺和腎調(diào)節(jié)使體液的酸堿度 (pH) 始終維持于正常值，即始終維持于正常值，即7.357.45之之 間。若體內(nèi)酸、堿物質(zhì)超過(guò)人

27、體的代償能間。若體內(nèi)酸、堿物質(zhì)超過(guò)人體的代償能 力，或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，平衡狀態(tài)即被力，或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，平衡狀態(tài)即被 破壞，將出現(xiàn)不同類型的酸堿平衡失調(diào)。破壞，將出現(xiàn)不同類型的酸堿平衡失調(diào)。 v pH值值7.35為酸中毒為酸中毒 v pH值值7.45為堿中毒為堿中毒 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 定義定義 指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多，指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多， 或或HCO3HCO3- - 丟失過(guò)多。丟失過(guò)多。 常見病因常見病因 （1 1）酸性物質(zhì)過(guò)多；代謝產(chǎn)酸過(guò)多）酸性物質(zhì)過(guò)多；代謝產(chǎn)酸過(guò)多 （2 2）腎功能不全）腎功能不全 H H+ +排出減少排出減少 （3 3）堿性物質(zhì)丟失過(guò)多）堿性

28、物質(zhì)丟失過(guò)多 代酸病理生理代酸病理生理 v代酸時(shí)體內(nèi)代酸時(shí)體內(nèi)HC03- 減少，減少，H2CO3相對(duì)增加，人體通相對(duì)增加，人體通 過(guò)肺和腎的調(diào)節(jié)，使之重新達(dá)到平衡。體內(nèi)過(guò)肺和腎的調(diào)節(jié)，使之重新達(dá)到平衡。體內(nèi)H+濃度濃度 升高刺激呼吸中樞產(chǎn)生代償反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸加快升高刺激呼吸中樞產(chǎn)生代償反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸加快 加深，以加速加深，以加速C02排出、降低排出、降低 (PaCO2)，并使，并使HC03- H2CO3的比值接近或維持于的比值接近或維持于20：1，從而維持血，從而維持血 液液pH于正常范圍。同時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸于正常范圍。同時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸 酐酶和谷氨酰酶活性增加，促進(jìn)酐

29、酶和谷氨酰酶活性增加，促進(jìn)H +和和NH3生成，二生成，二 者形成者形成NH4 +后排出，致后排出，致H +排出增多。此外，排出增多。此外， NaHCO3重吸收亦增加。重吸收亦增加。 代酸臨床表現(xiàn)代酸臨床表現(xiàn) q呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：呼吸深而快，呼氣中帶有酮味呼吸深而快，呼氣中帶有酮味 q中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、嗜睡或煩躁疲乏、嗜睡或煩躁 q神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng) ：肌張力、腱反射肌張力、腱反射或消或消 失失 q其他：其他：面部潮紅，心率加快，面部潮紅，心率加快，BPBP減低減低 代酸處理原則代酸處理原則 積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病 輕者可自行糾正，重者輕者可自行糾正，重者5%Na

30、HCONaHCO3 3糾酸（忌過(guò)快、糾酸（忌過(guò)快、 過(guò)量）使用過(guò)量）使用2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)饧把娰|(zhì)解根據(jù)測(cè)定小時(shí)復(fù)查血?dú)饧把娰|(zhì)解根據(jù)測(cè)定 結(jié)果再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸入。結(jié)果再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸入。 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 補(bǔ)充鈣劑糾正低鈣、注意補(bǔ)充鈣劑糾正低鈣、注意 補(bǔ)鉀糾正低鉀。補(bǔ)鉀糾正低鉀。 代堿病理生理代堿病理生理 v血漿血漿H+濃度下降致呼吸中樞受抑制，呼吸變濃度下降致呼吸中樞受抑制，呼吸變 淺變?nèi)?，使淺變?nèi)?，使CO2排出減少、排出減少、PaCO2升高，使升高，使 HC03-H2CO3的比值接近的比值接近20：1，從而維持，從而維持 血液血液pH在正常范圍。同時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞在正常范圍。同時(shí)，

31、腎小管上皮細(xì)胞 中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，一方面中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，一方面 使使H+排泌和排泌和NH3生成減少，另一方面生成減少，另一方面HC03- 重吸收亦減少，從而使血漿重吸收亦減少，從而使血漿HC03- 減少。減少。 代堿臨床表現(xiàn)代堿臨床表現(xiàn) 代堿代堿處理原則處理原則 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 定義定義 指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排 出體內(nèi)生成的出體內(nèi)生成的COCO2 2致血液中致血液中PaCOPaCO2 2增高，引起增高，引起 高碳酸血癥。高碳酸血癥。 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 常見病因常見病因 凡能引起肺泡通氣、換氣凡能引

32、起肺泡通氣、換氣 不足的疾病均可。不足的疾病均可。 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)：胸悶、氣促、呼吸困難呼吸系統(tǒng)：胸悶、氣促、呼吸困難 神經(jīng)、精神神經(jīng)、精神 持續(xù)性頭痛持續(xù)性頭痛 心血管系統(tǒng)：突發(fā)性室顫（心血管系統(tǒng)：突發(fā)性室顫（ 處理原則處理原則 積極治療原發(fā)病，改善通氣功能，減輕酸中毒積極治療原發(fā)病，改善通氣功能，減輕酸中毒 程度。程度。 呼堿呼堿臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼堿呼堿處理原則處理原則 。 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 定義定義 常見病因常見病因 凡引起過(guò)度通氣的凡引起過(guò)度通氣的因素因素均可導(dǎo)致均可導(dǎo)致呼堿呼堿。 身體狀況身體狀況 R ： 深而快，呼氣有酮味深而快，呼氣

33、有酮味 代酸代酸 變慢變淺變慢變淺 代堿代堿 短促或困難、濕性啰音短促或困難、濕性啰音 肺水腫肺水腫 T低于正常、低于正常、P增快、增快、BP下降下降體液不足體液不足 神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀: 清醒度清醒度有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 有無(wú)感覺異常有無(wú)感覺異常，如：，如： 手指足趾針刺感：手指足趾針刺感：呼堿呼堿 乏力：乏力：活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力代酸代酸 弛緩性麻痹：弛緩性麻痹：低鉀低鉀 腱反射減弱：腱反射減弱：低鉀、代酸低鉀、代酸 護(hù)護(hù) 理評(píng)估理評(píng)估 健健 康康 史和相關(guān)因素史和相關(guān)因素 u易引起酸堿失衡的易引起酸堿失衡的常見疾病常見疾病：腹瀉、嘔吐、腹瀉、嘔吐、 高熱、長(zhǎng)期胃腸減壓等高熱、長(zhǎng)期胃腸減

34、壓等 。 u易引起酸堿失衡的易引起酸堿失衡的治療治療： 過(guò)量應(yīng)用利尿劑和過(guò)量應(yīng)用利尿劑和 酸性或堿性物等；有無(wú)鉀代謝紊亂等。酸性或堿性物等；有無(wú)鉀代謝紊亂等。 輔助檢查：輔助檢查： 動(dòng)脈血血?dú)夥治觥⒀鍎?dòng)脈血血?dú)夥治?、血清pH，血清，血清K+、 血血HCO3-和和PaCO2 心理和社會(huì)支持狀況心理和社會(huì)支持狀況 認(rèn)知程度認(rèn)知程度 心理反應(yīng)心理反應(yīng) 承受能力承受能力 常見護(hù)理診斷問(wèn)題常見護(hù)理診斷問(wèn)題 v低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 與呼吸過(guò)快過(guò)深、不規(guī)則與呼吸過(guò)快過(guò)深、不規(guī)則 或呼吸困難，高熱、顱腦疾病、呼吸道?；蚝粑щy，高熱、顱腦疾病、呼吸道梗 阻有關(guān)。阻有關(guān)。 v意識(shí)障礙意識(shí)障礙 與缺氧、

35、酸中毒、堿中毒抑制腦與缺氧、酸中毒、堿中毒抑制腦 組織的代謝活動(dòng)有關(guān)。組織的代謝活動(dòng)有關(guān)。 v潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：休克、高血鉀和低血鉀。休克、高血鉀和低血鉀。 護(hù)理措施護(hù)理措施 維持正常的氣體交換型態(tài)維持正常的氣體交換型態(tài) v消除或控制導(dǎo)致酸堿代謝紊亂的危險(xiǎn)因素。消除或控制導(dǎo)致酸堿代謝紊亂的危險(xiǎn)因素。 v持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸情況持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸情況 v協(xié)助病人取適當(dāng)體位協(xié)助病人取適當(dāng)體位 v指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽方法及技巧指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽方法及技巧 v給予霧化吸入給予霧化吸入 v必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助呼吸必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助呼吸 v動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 80100mmHg。 v動(dòng)

36、脈血二氧化碳分壓（動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 3545mmHg。 v酸堿值（酸堿值（pH值）值） 正常值為正常值為7.357.45。 v動(dòng)脈血氧飽和度（動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2） 正常值為正常值為9399%。 v碳酸氫根（碳酸氫根（HCO3-） 正常值為正常值為2228mmol/L。 v堿剩余（堿剩余（BE） 正常值為正常值為3 mmol/L。 護(hù)理措施護(hù)理措施 改善和促進(jìn)病人神志的恢復(fù)改善和促進(jìn)病人神志的恢復(fù) v監(jiān)測(cè)病人血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)病人血?dú)夥治?v電解質(zhì)水平電解質(zhì)水平 v評(píng)估病人的認(rèn)知力和定向力評(píng)估病人的認(rèn)知力和定向力 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 v加強(qiáng)生命體征、血電解質(zhì)和血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)及加強(qiáng)

37、生命體征、血電解質(zhì)和血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)及 時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理 v積極消除或控制原發(fā)疾病積極消除或控制原發(fā)疾病 v電解質(zhì)電解質(zhì): 靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查 v酸堿狀態(tài)：動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室檢查酸堿狀態(tài)：動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治鼋Y(jié)果分析血?dú)夥治鼋Y(jié)果分析 1通過(guò)分析通過(guò)分析PaO2和和SaO2評(píng)估氧合情況評(píng)估氧合情況 2通過(guò)通過(guò)pH值、值、PaCO2和和HCO3-評(píng)估酸堿情況評(píng)估酸堿情況 3確定主要的酸堿失衡確定主要的酸堿失衡 4評(píng)估機(jī)體代償反應(yīng)評(píng)估機(jī)體代償反應(yīng) 健康教育健康教育 v高度重視易導(dǎo)致酸堿代謝平衡失調(diào)的原發(fā)高度重視易導(dǎo)致酸堿代謝平衡失調(diào)的原發(fā) 疾病和誘因的治療。疾病和誘

38、因的治療。 v發(fā)生嘔吐、腹瀉、高熱者應(yīng)及時(shí)就診。發(fā)生嘔吐、腹瀉、高熱者應(yīng)及時(shí)就診。 PaCOPaCO2 2 35mmHg PaCO 45mmHg 45mmHg HCOHCO3 3- - 22mmol/L 28mmol/L 28mmol/L 呼堿呼堿+ +代酸代酸 代酸代酸 呼酸呼酸+ +代酸代酸 呼堿呼堿 正常正常 呼酸呼酸 呼堿呼堿+ +代堿代堿 代堿代堿 呼酸呼酸+ +代堿代堿 1、低鉀血癥病人有哪些臨床表現(xiàn)？、低鉀血癥病人有哪些臨床表現(xiàn)？ 2、簡(jiǎn)述補(bǔ)鉀的原則。、簡(jiǎn)述補(bǔ)鉀的原則。 3、外科病人最常發(fā)生的缺水為、外科病人最常發(fā)生的缺水為 A.慢性缺水慢性缺水 B.高滲性缺水高滲性缺水 C.低

39、滲性缺水低滲性缺水 D.原發(fā)性缺水原發(fā)性缺水 E.等滲性缺水 4、對(duì)有體液平衡失調(diào)的病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，、對(duì)有體液平衡失調(diào)的病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估， 下列指標(biāo)中哪項(xiàng)不正確：下列指標(biāo)中哪項(xiàng)不正確： A體溫升高體溫升高1，失水，失水4ml/kg B出汗?jié)裢敢簧硪r衣褲失水出汗?jié)裢敢簧硪r衣褲失水1000ml C1000ml汗水約失鹽9g D氣管切開氣管切開24h失水失水1000ml E禁食成人每日需水禁食成人每日需水2500ml ！ 護(hù)護(hù) 理理 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 健健 康康 史史 一般資料：年齡、體重、生活習(xí)慣等。一般資料：年齡、體重、生活習(xí)慣等。 既往史既往史 體液失衡的誘因：體液失衡的誘因： 易引起體液失衡的易引起體液失衡的常見疾病常見疾?。焊篂a、嘔吐、腸梗阻等腹瀉、嘔吐、腸梗阻等 易引起體液失衡的易引起體液失衡的治療治療： 長(zhǎng)期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑等長(zhǎng)期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑等 身體狀況身體狀況 皮膚粘膜、生命體征變化、出入水量、神經(jīng)癥狀情況等。皮膚粘膜、生命體征變化、出入水量、