配置腸外營(yíng)養(yǎng)液影響穩(wěn)定性

1、影響腸外營(yíng)養(yǎng)液影響腸外營(yíng)養(yǎng)液 穩(wěn)定性因素穩(wěn)定性因素 死亡 緣于營(yíng)養(yǎng)液混合后的不穩(wěn)定 1994年FDA發(fā)出警告： 2例患者死亡 至少2例呼吸困難患者 與使用混合后的營(yíng)養(yǎng)液有關(guān) （不穩(wěn)定或含有不容性物質(zhì)） Food and Drug Administration Safety Alert. Am J Hosp Pharm, 1994;51:1427 全營(yíng)養(yǎng)混合液 (TNA) 的概念 概念：將營(yíng)養(yǎng)要素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)，稱 為TNA或全合一溶液 營(yíng)養(yǎng)要素: 包括熱量（葡萄糖、脂肪乳）、 氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等 也叫腸外營(yíng)養(yǎng)液也叫腸外營(yíng)養(yǎng)液(parenteral nutrition:PN

2、) TNA穩(wěn)定性下降的危害 在混合過程、儲(chǔ)藏過程中穩(wěn)定性有所下降 （物理化學(xué)變化）: 1、有效成分含量降低，療效下降 2、對(duì)患者的身體造成損害 TNA中的微粒帶來的危害 5的粒子可沉積于肺部， 5的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中 微粒進(jìn)入體內(nèi)引起：局部循環(huán)障礙、血管栓塞、 水腫、靜脈炎、肉芽腫等 (一)脂肪乳的不穩(wěn)定性 脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴 均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系 這種制劑要求油的分散度程度很細(xì)，油滴的粒徑 超過5m，容易造成肺部栓塞 脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1m， 接近人體液中乳糜微粒的大小 與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑 的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑

3、的破乳”現(xiàn)象 脂肪乳的“破乳” 肉眼可見的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象（2種）： 1、可逆： 營(yíng)養(yǎng)液表面上形成半透明的乳化層。乳化層內(nèi)聚 集著油滴，但油滴由于表面的卵磷脂層還未發(fā)生融 合，搖勻以后還能夠使用 2、不可逆“破乳（不能再用）（不能再用）” 乳化層的油滴相互融合 粒徑增大 析出黃色的油滴 發(fā)生油水分層 脂肪乳的“破乳” 美國(guó)藥典將對(duì)經(jīng)過藥師混合后營(yíng)養(yǎng)液中油 滴的直徑作出限定(PFAT5) （大于5um 乳粒的不能超過0.05 % ） 脂肪乳油滴的粒徑一般不能為肉眼所觀測(cè) 運(yùn)用激光散射法、光子相關(guān)性光譜法、光 衰減法等特殊方法來檢測(cè) (USP32版版) 影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素 - pH值 vp

4、H值：5時(shí)，脂肪乳劑會(huì)“破乳” 不同廠家、批號(hào)的葡萄糖pH值不同 氨基酸溶液pH值 其他電解質(zhì)溶液的pH值 v葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.25.5，不 能直接與脂肪乳劑混合 影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素 - 葡萄糖 加入液體總量應(yīng)1500ml 混合液中葡萄糖的最終濃度為3 323， 有利于混合液的穩(wěn)定 控制50葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂 肪顆粒產(chǎn)生聚集，營(yíng)養(yǎng)液被破壞 影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素 -氨基酸 氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用 對(duì)脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用 廠家不同，種類不同，其緩沖能力不同 影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素 -電解質(zhì) v陽離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷 價(jià)數(shù)越高， “

5、破乳”作用越大 如e3+比Ca2+和Mg2+的作用要強(qiáng) 低價(jià)陽離子達(dá)到一定高的濃度也會(huì)產(chǎn)生“破乳”的 作用 v不要將濃NaCl與脂肪乳直接混合 陽離子最高濃度 （1）Na100mmol/L 1L液體中最多加入60ml 10NaCl TNA中有1瓶5葡萄糖氯化鈉（500ml）， 最多加1.5支10NaCl （2） K50mmol/L 1L液體中最多加入30ml 10KCl （3）Mg2 3.4mmol/L 1L液體中最多加入3ml 25MgSO4 （4）Ca21.7mmol/L 1L液體中最多加入5ml 10葡萄糖酸鈣 影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素 -脂肪酸的種類 中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT

6、）配成的營(yíng)養(yǎng)液 穩(wěn)定性要強(qiáng)于長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳(LCT)配制出的 營(yíng)養(yǎng)液 可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原 本較小有關(guān)，所以經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu) 先選用LCT/MCT 影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素 -脂肪乳脂質(zhì)過氧化 脂肪乳含多不飽和脂肪酸，自由基從脂肪酸側(cè)鏈烯碳 中奪取氫原子可啟動(dòng)脂質(zhì)的過氧化。 脂質(zhì)過氧化會(huì)加劇處于應(yīng)激狀態(tài)的患者發(fā)生組織破壞、 炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)破壞，進(jìn)而影響肺、肝臟、心臟 和腎臟功能。 某些脂肪乳內(nèi)本身添加維生素E等抗氧化劑，或者營(yíng)養(yǎng) 液中含有抗氧化劑組分，可預(yù)防脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧 化發(fā)生。 經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用含有維生素的脂 肪乳劑。 (二) 產(chǎn)

7、生不溶性沉淀 當(dāng)不相容的各種鹽類相混合，會(huì)產(chǎn)生不溶性的 晶體小顆粒 Kochevar M. etal.J Parenter Enteral Nutr 2007;31(5):441-8 磷酸氫鈣結(jié)磷酸氫鈣結(jié) 晶晶 磷酸氫鈣沉淀 鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素， 營(yíng)養(yǎng)液中通常要加入這兩種成分 磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性 沉淀 導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭進(jìn) 而威脅生命 CaHPO4 沉淀生成的影響因素 （1）嚴(yán)格限制加入鈣離子的體積和磷酸根的濃度 它們總量45 mEq/L （2）pH值越高（pH值應(yīng)6）、溫度越高越易生成 （3）氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀； （優(yōu)選葡萄糖酸鈣

8、） （4）配置時(shí)鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋 如：格列福斯和葡萄糖酸鈣不能加在同一瓶補(bǔ)液內(nèi) 草酸鈣沉淀 草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉淀 維生素C在營(yíng)養(yǎng)液中容易降解產(chǎn)生草酸 v 營(yíng)養(yǎng)液中有一定濃度的鈣離子存在時(shí) 產(chǎn)生不溶性沉淀 應(yīng)對(duì)策略： 1、要注意各種營(yíng)養(yǎng)成分的配伍，容易產(chǎn)生沉 淀的要分開輸注，或選用替代品 （四）微量元素的穩(wěn)定性 隨著貯藏時(shí)間的推移，微量元素中鋅、銅、錳的含量將下降 溫度越高，下降速度越快 輸液裝置中的某些成分會(huì)進(jìn)入到營(yíng)養(yǎng)液中來，如硼 （Boron）, 鋁（Al）,釩（V）, 鈦（Ti）, 鈀（Ba）, 鍶 （Sr）和鈷（CO） 有人在混合了微量元素與樂凡命氨基酸溶液的營(yíng)養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn) 了硫化銅沉淀 pH2.5%，避免“破乳” v液體總量1500ml而3000ml v葡萄糖終濃度為3.3-23% v電解質(zhì)不能過量(Na、K、Ca、Mg等) v混合順序重要,電解質(zhì)、葡萄糖不能直接加入脂肪乳 v避免沉淀，鈣和磷應(yīng)分別稀釋 v