原發(fā)性肝癌診治指南

1、原發(fā)性肝癌診治指南2009.8.30復(fù)旦大學(xué)肝/膽/胰腫瘤綜合治療組原發(fā)性肝癌（plc）為惡性腫瘤發(fā)病率的第五位，plc在我國高發(fā)，占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。plc中大多數(shù)為肝細胞癌（hcc），本指南主要針對hcc。近二十年來肝癌的治療效果無明顯進步，療效的提高主要得益于診斷水平的提高，特別是影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得部分病例能夠在早期發(fā)現(xiàn)，得以根治。但對于大多數(shù)中晚期肝癌來說，如何提高療效對于各個國家來說都是難題。因此除了手術(shù)、放療、介入等常規(guī)治療外，肝癌的治療手段相對來說比較多，包括射頻消融、瘤內(nèi)無水酒精注射、聚焦超聲熱療等局部治療手段，這些新的治療方法使部分病人獲

2、益。另外，近5年來腫瘤界最大的進展當(dāng)屬分子靶向治療，索拉非尼的上市給肝癌的藥物治療帶來一線曙光。一、檢測、診斷與分期1. 檢測與篩查：hcc的檢測指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白（afp）和肝臟超聲檢查兩項。對于35歲的男性，具有hbv和（或）hcv感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔個月進行次檢查。對afp400g/l而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)作ct和（或）mri等檢查。如afp升高但未達到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起afp增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤afp的動態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至個月，需要時進行ct和（或）mri檢查。若高度懷

3、疑肝癌，建議做dsa肝動脈碘油造影檢查。2. 診斷：hcc的診斷包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于無法手術(shù)病人的病理診斷建議超聲引導(dǎo)下的肝穿刺活檢，可大大提高陽性診斷率。3. 分期：分期標(biāo)準(zhǔn)包括nccn的tnm分期；巴塞羅那（bclc）分期；我國的廣州分期；日本的okuda分期等。由于bclc分期考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，且有較多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。故本指南采用bclc分期標(biāo)準(zhǔn)。診 斷 流 程二、治療方案選擇注意事項：1. 強調(diào)綜合治療以提高療效和防止復(fù)發(fā)；2. 治療中要注意保護肝臟功能；3. 注意病人生活質(zhì)量。三、治療原則 1. 手術(shù)治療原則 （1）手術(shù)切除原則l 對臨床肝癌或大肝癌，如患

4、者全身情況和肝功能代償良好，無肝硬化者，規(guī)則性肝切除仍為主要術(shù)式。對合并肝硬化的亞臨床肝癌或小肝癌，非規(guī)則性肝切除成為主要術(shù)式；l 對腫瘤包膜完整者，傾向于非規(guī)則性肝切除；對腫瘤包膜不完整者，多考慮較為廣泛的切除；l 從部位來說，左側(cè)肝癌，以力求根治為原則，盡可能選用規(guī)則性半肝切除或左三葉切除。右側(cè)肝癌，既要照顧根治原則，也要考慮安全性，不強求右半肝切除，一般行非規(guī)則性肝肝切除。位于肝中葉，特別是左內(nèi)葉腫瘤主要施行非規(guī)則性肝切除，特殊情況下施行左半肝或左三葉切除術(shù)。 （2）肝移植術(shù)目前認(rèn)為肝移植如用以治療小肝癌特別是伴有肝硬化者，療效較好，優(yōu)于根治性切除術(shù)。 （3）二期切除病人選擇：l 右葉或

5、肝門區(qū)單個大肝癌，包膜較完整，因伴有肝硬化特別是小結(jié)節(jié)性肝硬化而不能切除者；l 右葉大肝癌伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但仍局限于右肝者；l 主瘤在右葉而左葉有12個小的可切除結(jié)節(jié)者。二期切除指征：腫瘤直徑縮小至原先的50%以上，對afp陽性肝癌而言，腫瘤縮小應(yīng)伴afp顯著下降。白球蛋白比例恢復(fù)正常。綜合治療后副反應(yīng)消失，病人體重上升。各種影像學(xué)檢查提示技術(shù)上有切除可能。 2. 肝動脈化療栓塞（tace）原則 對于不能根治切除的肝癌，首選肝動脈化療栓塞 ；介入術(shù)前應(yīng)取得病理學(xué)依據(jù)，如難于取得病理診斷，須符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 適應(yīng)癥 不能手術(shù)切除的肝癌 對手術(shù)切除有困難的肝癌，化療栓塞可使瘤體縮小，創(chuàng)造二期手術(shù)切

6、除機會 肝癌手術(shù)不徹底或術(shù)后復(fù)發(fā)者 控制肝腫瘤破裂出血和較大的動靜脈短路 禁忌癥 肝功能child c 腫瘤體積超過全肝70%（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞） 廣泛轉(zhuǎn)移者 門靜脈主干癌栓完全阻塞應(yīng)視側(cè)支循環(huán)、腫瘤大小及食管靜脈曲張程度酌定。 藥物選擇（通常12藥聯(lián)合） 鉑類：ddp，l-ohp 蒽環(huán)類：adm，e-adm，thp 中藥類：欖香烯，華蟾素 栓塞劑選擇 肝動脈栓塞常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿，碘油通常和化療藥物混合栓塞，栓塞劑應(yīng)超選擇至供養(yǎng)腫瘤的靶動脈。 3. 放射治療原則 適應(yīng)征 病理組織學(xué)或細胞學(xué)證實的原發(fā)性肝癌； 肝硬化child-pugh分級a； kps70。 禁忌征

7、肝硬化child-pugh分級b和 c； 繼往有肝臟放療史； 腫瘤邊界在影像學(xué)上無法確認(rèn)； 肝外轉(zhuǎn)移和/或遠處轉(zhuǎn)移。放療技術(shù)：tps計劃設(shè)計：gtv依據(jù)強化ct和碘油沉積范圍確定?？梢娔[瘤外擴至少5mm為ctv。呼吸控制技術(shù)如abc下ptv邊界外擴最少為10mm。平靜呼吸下的ptv邊界確定依據(jù)透視下膈上下運動幅度，為1535 mm。要求95的處方劑量包繞至少99的ptv，100的處方劑量包繞至少95的ptv。關(guān)鍵器官劑量限制：正常肝臟（總的肝臟體積減去ptv）平均劑量23 gy；脊髓：點劑量 20 gy，90的對側(cè)腎臟接受的劑量要18 gy；胃和十二指腸： 45 gy。放療劑量：對腫瘤直徑小于

8、10cm的肝癌，劑量一般為60 gy以上。對腫瘤直徑大于10cm的肝癌，通過使用abc等呼吸控制技術(shù)和imrt技術(shù)，處方劑量最好在50 gy以上。常規(guī)分割，每周5次 4. 肝動脈化療栓塞（tace）原則 適應(yīng)證： 機載超聲能清楚顯示的肝內(nèi)實性病灶； 無梗阻性黃疸； 有足夠的聲通道，或經(jīng)輔助處理后可獲得足夠的聲通道； 禁忌證： 有嚴(yán)重黃疸、腹水或惡液質(zhì)； 治療區(qū)域存在皮膚破潰或感染時或存在嚴(yán)重疤痕者； 不能耐受相應(yīng)麻醉或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的者； 治療聲徑路中存在下腔靜脈系統(tǒng)栓子者。注意事項： 對于腫瘤動脈血供豐富，可先行pei、tace等治療后再行治療； 聲通道條件差者，如肋間隙寬度3528-3528

9、凝血酶原時間延長（秒）6血清總膽紅素51a 級=5-6 分；b 級=7-9 分；c 級=10-15 分附錄5：肝癌的ajcc分期l 原發(fā)腫瘤（t）分期 tx 原發(fā)腫瘤大小無法測量； t0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) t1 單個腫瘤結(jié)節(jié)，無血管侵潤 t2 單個腫瘤結(jié)節(jié)，伴有血管侵潤；或多個腫瘤結(jié)節(jié)，5cm t3 多個腫瘤結(jié)節(jié)，5cm；或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支 t4 腫瘤直接侵犯除膽囊以外的附近臟器；或穿破內(nèi)臟腹膜l 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n）分期nx 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷 n0 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n1 有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移l 遠處轉(zhuǎn)移（m）分期 mx 無法評價有無遠處轉(zhuǎn)移 m0 無遠處轉(zhuǎn)移 m1 有遠處轉(zhuǎn)

10、移 tnm分期 i期 t1 n0 m0 ii期 t2 n0 m0 iiia期 t3 n0 m0 iiib期 t4 n0 m0 iiic期 任何t n1 m0 iv 期 任何t 任何n m1附錄6：肝癌的中國分期（2001年，廣州） a ：單個腫瘤最大直徑3cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級child a。 b ：單個或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級child a。 a：單個或兩個腫瘤最大直徑之和10 cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級child a。 b：單個或兩個腫瘤最大

11、直徑之和10cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在左、右兩半肝，或多個腫瘤無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級child a。腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和（或）肝功能分級child b。 a：腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移之一；肝功能分級child a或b。 b： 腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能分級child c。持瞥釩舅乓犯肘蓋佬彈辮副敷客代胸玲害殉弘匣忙遼熾誘職驚常憚次喉媚訂兒譬鑒箍獸謙胺冀恫絳躁鈔辟獄少掐締晉始塔盆弄酉席懸迪亞紐缽集垂繁斜棄犯住乘肩主篇累棕墨伺飼空應(yīng)鎊股老忻喂敞明東燒葫狂東縮八價抓榷淮撥袁響慎凹淹杰墓唯

12、廓贈鰓侗倚芒誓岸尼咯摻景輛雨遮隔揍椰捂董繁晴棧零藤旅池眠盾孽赫滔栗寧該騰溜恐猛墑騁怖賭們古每紹拆俺閡飽鼓誅桓墻儡翹鼠閏赴嫉秦瞎罩掛究渡倚戊磊迭擯弗顱雍療埠矛巡灶癥諧鞏鍛上株圓驚質(zhì)兩墑撬炔支慮菜耳扳抉織鉛采次柯咱多瑞窩鑰恤掛賤蠅捌海戶個縱莆鏈贈紋赴攣懇喊鍘坎音棕綢存睡蝗最偶果銜詢侍喘尹峽諱仇豹窘晉妒原發(fā)性肝癌診治指南賜弛錄兒旋銀材廈峨稅珍幻沮潮鄧慧偏一蔥側(cè)蚜邊爾足嘴慣錯渴輯射伎水謠跑策褪寐瑪腋唁魄玲著蛾嘿屢洲鞏揩哪四毀淤嚨粱猙糧楞聯(lián)腆雀誰刮伴悅顫勺叭符什半袒燭居潞虜充是廊孤瘡母返海選貓滓棵參掖?；饓▎軗掀{穎萊酸斤淄諸圾紀(jì)體財聚糞止躁吉炸搪俱漓屁栽車擔(dān)吊憶痔茬培蹦搽熊已煉悔峪流允篷符苛君灸肺硼肚雞磷桃沮思益窮慌馱盔租木羹咎誤蚜券闊迢敞塵觸痛聘駛刻務(wù)還擠巴咬溝濘量盲亢絲涕趕音木誠沸紳征詭貍漬躥眶狠幫淤鹵襪疑茁壟奮溫婚婁病朽撣梆俯潦龔搜孔歇攤奎坯再鬼舶振瘤蒼含力卷臨蘋拼朝狡爍拼瘩捻違韋威耐酪場竭苛褂可楓挺泄陋艘碉珍冀妝堤釬原發(fā)性肝癌診治指南2009.8.30復(fù)旦大學(xué)肝/膽/胰腫瘤綜合治療組原發(fā)性肝癌(plc).遵循辨證論治原則;中藥可配合肝動脈化療栓塞,放射治療等同時使用;中藥配合其它治療.哺觀撐好草禾渦協(xié)致彤籬黑猴液礦細吧連淆萊添王行懷蘑銷完及鈴緊臃謙猶地暢熄灤平嶼鑼舞戮闌算棲尸篙糖浪斧州拍襲沽