婦科急診的處置

1、婦科急診的處置婦科急診的處置 婦科急診的處置婦科急診的處置 婦科婦科 婦科常見急診婦科常見急診 宮外孕宮外孕 黃體破裂黃體破裂 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 不全流產(chǎn)不全流產(chǎn) 功血功血 急性盆腔炎急性盆腔炎 宮外孕宮外孕 定義定義 當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床. 宮外孕宮外孕 類型類型 w輸卵管妊娠：輸卵管妊娠：95 w卵巢妊娠卵巢妊娠 w腹腔妊娠腹腔妊娠 w闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠 宮頸妊娠宮頸妊娠 宮外孕宮外孕 病因病因 w輸卵管炎癥輸卵管炎癥 w輸卵管手術(shù)史輸卵管手術(shù)史 w輸卵管發(fā)育不良或功能障礙輸卵管發(fā)育不良或功能障礙 w輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù) w避孕失?。汗?jié)育環(huán)

2、的放置避孕失?。汗?jié)育環(huán)的放置 其他：腫瘤壓迫輸卵管；子宮內(nèi)膜異位癥其他：腫瘤壓迫輸卵管；子宮內(nèi)膜異位癥 宮外孕宮外孕 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) w停經(jīng)停經(jīng) w腹痛腹痛 w陰道出血陰道出血 w暈厥與休克暈厥與休克 腹部包塊腹部包塊 宮外孕宮外孕 結(jié)局結(jié)局:(輸卵管管腔狹小輸卵管管腔狹小,管壁薄且缺乏粘膜下組織管壁薄且缺乏粘膜下組織,其肌層遠(yuǎn)其肌層遠(yuǎn) 不如子宮肌壁厚與堅(jiān)韌不如子宮肌壁厚與堅(jiān)韌,妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜,不利不利 于胚胎的生長發(fā)育于胚胎的生長發(fā)育.) w輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠流產(chǎn) w輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂 w繼發(fā)性腹腔妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠 陳舊性宮外孕陳舊性宮外

3、孕 宮外孕宮外孕 診斷診斷 w病史與體檢：病史與體檢：停經(jīng)史，陰道出血停經(jīng)史，陰道出血 wHCG測定測定 w后穹隆穿后穹隆穿刺刺：可抽出不凝血可抽出不凝血 w妊娠試驗(yàn)：妊娠試驗(yàn)：多為陽性多為陽性 wB超：超：一側(cè)附件低回聲區(qū)，可見妊娠囊一側(cè)附件低回聲區(qū)，可見妊娠囊 w腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查：一側(cè)輸卵管腫大，紫藍(lán)色一側(cè)輸卵管腫大，紫藍(lán)色 診斷性刮宮：診斷性刮宮：僅見蛻膜未見絨毛僅見蛻膜未見絨毛 宮外孕宮外孕 治療：治療： w 保守治療：保守治療：MTX，中醫(yī)治療，中醫(yī)治療 w 手術(shù)治療：根治手術(shù)，保守手術(shù)，腹腔鏡術(shù)手術(shù)治療：根治手術(shù)，保守手術(shù)，腹腔鏡術(shù) 期待療法期待療法: 自然流產(chǎn)或被吸收自然流

4、產(chǎn)或被吸收,癥狀輕癥狀輕 宮外孕宮外孕 保守治療的指征：保守治療的指征： w肝腎功能正常，無用藥的禁忌證肝腎功能正常，無用藥的禁忌證 w輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn) w包塊直徑包塊直徑4cm w血血-HCG2000U/L 無明顯腹腔內(nèi)出血無明顯腹腔內(nèi)出血 宮外孕宮外孕 手術(shù)治療的指征手術(shù)治療的指征: 1、生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者、生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者 2、診斷不明確者、診斷不明確者 3、異位妊娠有進(jìn)展者：、異位妊娠有進(jìn)展者：HCG處于高水平，處于高水平， 附件區(qū)大包快附件區(qū)大包快 4、隨診不可靠者、隨診不可靠者 5、期待療法或藥物治療禁忌者、期待

5、療法或藥物治療禁忌者 宮外孕宮外孕 期待療法的指征：期待療法的指征： 1、疼痛輕微，出血少、疼痛輕微，出血少 2、隨診可靠、隨診可靠 3、無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)、無輸卵管妊娠破裂的證據(jù) 4、HCG低于低于1000U/L，且繼續(xù)下降，且繼續(xù)下降 5、輸卵管妊娠包塊、輸卵管妊娠包塊3cm或未探及或未探及 6、無腹腔內(nèi)出血、無腹腔內(nèi)出血 黃體破裂黃體破裂 w黃體：黃體：是在卵泡發(fā)育成熟并排卵后，卵泡塌陷，留是在卵泡發(fā)育成熟并排卵后，卵泡塌陷，留 在卵泡內(nèi)的顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞肥大、增生，內(nèi)在卵泡內(nèi)的顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞肥大、增生，內(nèi) 含黃色類脂質(zhì)，故稱含黃色類脂質(zhì)，故稱“黃體細(xì)胞黃體細(xì)胞”. w 在

6、排卵后一周，黃體發(fā)育至最高峰，直徑可達(dá)在排卵后一周，黃體發(fā)育至最高峰，直徑可達(dá)13 厘米，內(nèi)層布滿豐富的毛細(xì)血管。厘米，內(nèi)層布滿豐富的毛細(xì)血管。 w黃體破裂絕大部分發(fā)生在月經(jīng)周期的第黃體破裂絕大部分發(fā)生在月經(jīng)周期的第2026天天 黃體破裂黃體破裂 病因及誘因病因及誘因 w自發(fā)破裂：自發(fā)破裂：正常情況下，黃體內(nèi)有少量正常情況下，黃體內(nèi)有少量 出血，但如果出血太多，就可能增加黃出血，但如果出血太多，就可能增加黃 體內(nèi)的壓力，從而發(fā)生自發(fā)性破裂。體內(nèi)的壓力，從而發(fā)生自發(fā)性破裂。 w外力影響外力影響:劇烈運(yùn)動(dòng)、負(fù)重、性交等劇烈運(yùn)動(dòng)、負(fù)重、性交等 黃體破裂黃體破裂 臨床表現(xiàn)（常輕重不一）臨床表現(xiàn)（常輕重

7、不一） w腹痛：腹痛： w失血性休克失血性休克 黃體破裂黃體破裂 診斷診斷 w病史：病史：多發(fā)生于月經(jīng)周期后半期多發(fā)生于月經(jīng)周期后半期 w月經(jīng)史：月經(jīng)史：無停經(jīng)及早孕反應(yīng)無停經(jīng)及早孕反應(yīng) w尿妊娠試驗(yàn)：尿妊娠試驗(yàn)：陰性（血陰性（血HCG正常）正常） w后穹隆穿刺：后穹隆穿刺：可抽出不凝血可抽出不凝血 wB超：超：一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū) w腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查：一側(cè)卵巢表面有破裂口一側(cè)卵巢表面有破裂口 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) w好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動(dòng)度大、好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動(dòng)度大、 重心偏于一側(cè)的腫瘤（如畸胎瘤）重心偏于一側(cè)的腫瘤（如畸胎瘤） w突然改變體位或向同一方

8、向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，突然改變體位或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)， 妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變?nèi)焉锲诨虍a(chǎn)褥期子宮位置改變 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： w突發(fā)下腹劇烈疼痛，疼痛的發(fā)生常與體位突發(fā)下腹劇烈疼痛，疼痛的發(fā)生常與體位 改變有關(guān)改變有關(guān) w可伴有惡心、嘔吐、低熱等可伴有惡心、嘔吐、低熱等 下腹壓痛、反跳痛、肌緊張下腹壓痛、反跳痛、肌緊張 功血功血 w定義：定義：指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引 起的異常子宮出血起的異常子宮出血 w分類：分類：分無排卵型功血和有排卵型功血兩種分無排卵型功血和有排卵型功血兩種 ： 前者是排卵功能發(fā)生障礙，好發(fā)于青春期及

9、更前者是排卵功能發(fā)生障礙，好發(fā)于青春期及更 年期；后者系黃體功能失調(diào)，多見于育齡期婦年期；后者系黃體功能失調(diào)，多見于育齡期婦 女女 功血功血 病因病因 w機(jī)體受內(nèi)外因素，如精神過度緊張、環(huán)境和機(jī)體受內(nèi)外因素，如精神過度緊張、環(huán)境和 氣候的改變、營養(yǎng)不良或代謝紊亂等影響，氣候的改變、營養(yǎng)不良或代謝紊亂等影響， 可通過大腦皮層，干擾下丘腦可通過大腦皮層，干擾下丘腦垂體垂體卵巢卵巢 軸的相互調(diào)節(jié)和制約。這種關(guān)系失常時(shí)，突軸的相互調(diào)節(jié)和制約。這種關(guān)系失常時(shí)，突 然地表現(xiàn)在卵巢功能的失調(diào)，從而影響子宮然地表現(xiàn)在卵巢功能的失調(diào)，從而影響子宮 內(nèi)膜，導(dǎo)致功能失調(diào)性子宮出血內(nèi)膜，導(dǎo)致功能失調(diào)性子宮出血 功血功

10、血 w臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 子宮不規(guī)則出血，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量子宮不規(guī)則出血，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量 不定，經(jīng)期長短不一，甚至大量出血不定，經(jīng)期長短不一，甚至大量出血 功血功血 治療原則：治療原則： w青春期功血青春期功血：止血，調(diào)整周期，促使卵巢排卵止血，調(diào)整周期，促使卵巢排卵 圍絕經(jīng)期功血：調(diào)整周期，減少經(jīng)量圍絕經(jīng)期功血：調(diào)整周期，減少經(jīng)量 功血功血 治療治療 w一般治療：糾正貧血，預(yù)防感染一般治療：糾正貧血，預(yù)防感染 w藥物治療：性激素止血和調(diào)整月經(jīng)周期藥物治療：性激素止血和調(diào)整月經(jīng)周期 w手術(shù)治療：刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、手術(shù)治療：刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 急性盆腔炎急

11、性盆腔炎 病因病因 w產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染 w宮腔內(nèi)手術(shù)操作術(shù)后感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作術(shù)后感染 w經(jīng)期衛(wèi)生不良經(jīng)期衛(wèi)生不良 w近器官的炎癥直接蔓延近器官的炎癥直接蔓延:闌尾炎、腹膜炎等。闌尾炎、腹膜炎等。 w慢性盆腔炎急性發(fā)慢性盆腔炎急性發(fā) 急性盆腔炎急性盆腔炎 w臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ：可因炎癥的輕重及范圍大小而可因炎癥的輕重及范圍大小而 有不同。起病時(shí)下腹疼痛，伴發(fā)熱，如病有不同。起病時(shí)下腹疼痛，伴發(fā)熱，如病 情嚴(yán)重可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不癥。情嚴(yán)重可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不癥。 如有腹膜炎則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥如惡心、嘔如有腹膜炎則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥如惡心、嘔 吐、腹脹，腹瀉等。如有膿腫

12、形成，可有吐、腹脹，腹瀉等。如有膿腫形成，可有 下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀 護(hù)理護(hù)理 w簡要詢問病史簡要詢問病史 w有休克先兆癥狀的病人，立即安置平臥位或休克有休克先兆癥狀的病人，立即安置平臥位或休克 體位，注意保暖體位，注意保暖 w迅速建立靜脈通路，予林格擴(kuò)充血容量迅速建立靜脈通路，予林格擴(kuò)充血容量 w密切監(jiān)測生命體征，必要時(shí)予吸氧密切監(jiān)測生命體征，必要時(shí)予吸氧 w協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，同時(shí)做好備血、輸血準(zhǔn)備協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，同時(shí)做好備血、輸血準(zhǔn)備 w急診手術(shù)者予術(shù)前準(zhǔn)備（禁陰道沖洗、灌腸）急診手術(shù)者予術(shù)前準(zhǔn)備（禁陰道沖洗、灌腸） 患者患者42歲，右下腹腫塊多年，為囊性

13、，歲，右下腹腫塊多年，為囊性， 表面光滑，活動(dòng)性大，表面光滑，活動(dòng)性大，B超提示卵巢腫超提示卵巢腫 瘤。昨日憋尿后排便突感右下腹劇烈疼瘤。昨日憋尿后排便突感右下腹劇烈疼 痛，伴惡心，嘔吐，拒按腹部。痛，伴惡心，嘔吐，拒按腹部。 張某，張某，29歲，停經(jīng)歲，停經(jīng)47天，主訴突天，主訴突 然右下腹劇烈疼痛伴有陰道點(diǎn)滴出然右下腹劇烈疼痛伴有陰道點(diǎn)滴出 血半天，暈厥一次，急診入院，查血半天，暈厥一次，急診入院，查 Bp100/50mmHg。內(nèi)診，陰道內(nèi)。內(nèi)診，陰道內(nèi) 有少許暗紅色血，宮頸舉痛明顯，有少許暗紅色血，宮頸舉痛明顯， 后穹隆飽滿，子宮觸診不滿意。后穹隆飽滿，子宮觸診不滿意。 患者患者18歲，

14、未婚，月經(jīng)歲，未婚，月經(jīng)14歲來潮，經(jīng)歲來潮，經(jīng) 期期5-10天，周期天，周期20天至天至2個(gè)月不等，本個(gè)月不等，本 次月經(jīng)來潮次月經(jīng)來潮20天未凈，伴頭暈、乏力，天未凈，伴頭暈、乏力， 檢查未見器質(zhì)性病變。檢查未見器質(zhì)性病變。 異位妊娠的鑒別診斷異位妊娠的鑒別診斷 w1流產(chǎn)流產(chǎn) 當(dāng)患者出現(xiàn)停經(jīng)、不規(guī)則陰道出血伴或當(dāng)患者出現(xiàn)停經(jīng)、不規(guī)則陰道出血伴或 不伴有下腹疼痛時(shí)，應(yīng)注意與流產(chǎn)進(jìn)行鑒別。盆不伴有下腹疼痛時(shí)，應(yīng)注意與流產(chǎn)進(jìn)行鑒別。盆 腔檢查及腔檢查及B超可協(xié)助明確診斷。超可協(xié)助明確診斷。 w 2出血性輸卵管炎出血性輸卵管炎 因各種原因?qū)е螺斅压莛ひ蚋鞣N原因?qū)е螺斅压莛?膜炎癥，使血管通透性增高，導(dǎo)致間質(zhì)層血管破膜炎癥，使血管通透性增高，導(dǎo)致間質(zhì)層血管破 裂出血。腹腔內(nèi)出血的癥狀及體征與異位妊娠無裂出血。腹腔內(nèi)出血的癥狀及體征與異位妊娠無 法鑒別，但其基本病理變化為輸卵管充血、水腫、法鑒別，但其基本病理變化為輸卵管充血、水腫、 出血、壞死，輸卵管增粗或肉芽組織增生，中性出血、壞死，輸卵管增粗或肉芽組織增生，中性 粒細(xì)胞浸潤顯著，少數(shù)可有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸粒細(xì)胞浸潤顯著，少數(shù)可有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸 潤，絕對見不到絨毛或滋養(yǎng)層細(xì)胞。潤，絕對見不到絨毛或滋養(yǎng)層細(xì)胞。 w3急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可伴發(fā)熱及急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可伴發(fā)