淺談型糖尿病

1、二、糖代謝的狀態(tài)分類 糖代謝分類 靜脈血漿葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時血 糖（2hPPG） 正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受損 （IFG） 6.17.0 7.8 糖耐量減低 （IGT） 7.07.811.1 糖尿?。―M） 7.0 11.1 三、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平 mmol/L 1.糖尿病癥狀（高血糖所致的多飲、多食、多尿、 體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂 表現(xiàn)）加隨機血糖 11.1 或 2.空腹血糖（IFG）7.0 或 3.葡萄糖負(fù)荷后2h血糖11.1 無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù) 檢查 四、糖尿病的分類 v我國目

2、前采用WHO（1999年）的糖尿病病因 學(xué)分型體系。 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 特殊類型糖尿病 五、糖尿病治療的五駕馬車 v1. 控制飲食：每日總能量要控制，不吃含糖的糕點、飲料；盡量少吃或不吃高 熱量的食物如：油炸食品方便面、油條、各類炒飯、油脂含量高的炒菜、燒菜， 少吃血糖指數(shù)高的食物如：發(fā)酵的饅頭、蛋糕、面包，煮的很爛的面條及稀飯還 有米線。 v2.規(guī)律運動：每日堅持運動，均在餐后2小時后進行。運動時間為每次1小時，不 要在空腹即每日早餐前運動，也不要在餐前運動，均易出現(xiàn)低血糖。 v3.藥物治療： v （1）口服的二甲雙胍、磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物、格列奈類藥物、- 糖苷酶

3、抑制劑、二肽基肽酶抑制劑（西格列汀、沙格列汀、維格列汀）； v （2）胰高糖素樣多肽1（GLP-1）受體激動劑如：艾塞那肽、利拉魯肽； v （3）胰島素如：常規(guī)胰島素（重組人胰島素：優(yōu)泌林、諾和靈、甘舒霖等）、 中效胰島素、超短效胰島素類似物（優(yōu)泌樂、諾和銳）、長效胰島素（包括長效 胰島素類似物）。 v4.糖尿病知識教育 v5.血糖監(jiān)測 六、2型糖尿病的營養(yǎng)治療 v一、營養(yǎng)治療原則：控制總能量的攝入，合理、均衡分配各 種營養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量的攝入，尤其是 超重和肥胖者。 v二、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo) v 1.達到并維持理想的血糖水平。 v 2.減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂

4、異常和高血 壓。 v 3.提供均衡營養(yǎng)的膳食。 v 4.減輕胰島素-細(xì)胞負(fù)荷。 v 5.維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在36 個月減輕5%10%的體重。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃 恢復(fù)并長期維持理想體重。 2型糖尿病的營養(yǎng)治療 v三、營養(yǎng)素 v（一）脂肪 v 1.脂肪供能30%。 v 2.飽和脂肪酸的攝入總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸。 單不飽和脂肪較好，但攝入不宜超過總能量的10%。 v 3.食物中膽固醇攝入量100mg/d。 v（二）碳水化合物 v1.膳食中碳水化合物供能占總能量的50%60%。 v2.低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制。 v3.蔗糖引起的血糖升高幅度與同等的

5、淀粉類似，不應(yīng)超過總 能量的10%，但是蔗糖分解后生成的果糖易致甘油三酯合成 使體脂積聚。 2型糖尿病的營養(yǎng)治療 v4.糖尿病患者適當(dāng)攝入糖醇和非營運性甜味劑是 安全的。 v5.每日定時進三餐，碳水化合物均勻分配。 （三）蛋白質(zhì) v1.腎功能正常的糖尿病個體，推薦蛋白質(zhì)攝入量占供能的 10%15%。 v2.有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入宜限制在0.8g/kg/d。從腎 小球率過濾降低起，即應(yīng)實施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量 0.6g/kg/d，并補充復(fù)方-酮酸制劑。 v3.攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌。 （四）飲酒 1.不推薦糖尿病患者飲酒。飲酒時需把飲酒中所含的熱量計算 入總能

6、量內(nèi)。 2.每日不超過12份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清單 啤酒375ml，紅酒100ml或白酒。 2型糖尿病的營養(yǎng)治療 v30ml，各約含酒精10g）。 3.酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療患者出現(xiàn)低血糖。 （五）膳食纖維 豆類、富含纖維的谷物類（每份食物5g纖維）、水果、蔬菜 和全麥?zhǔn)澄锞鶠樯攀忱w維的良好來源。有研究表明谷物膳食纖 維與2型糖尿病的發(fā)生率降低相關(guān)，但水果、蔬菜來源的膳食 纖維無此作用。但提高纖維攝入量對健康有益，建議糖尿病患 者首先達到普通人群推薦的膳食纖維每日攝入量，即14g/千卡。 2型糖尿病的營養(yǎng)治療 （六）鹽 1.食鹽攝入量每日6g，高血壓患者更應(yīng)該限

7、制入量。 2.限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品、調(diào)味 醬等。 糖尿病的運動治療 v運動可以增加胰島素的敏感性，有助于控制血糖，預(yù)防疾病 和保持身體健康等。流行病學(xué)研究結(jié)果示堅持規(guī)律運動 1214年的糖尿病患者死亡率顯著降低。 v2型糖尿病患者運動時應(yīng)注意以下原則 1.運動治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。 2.血糖1416mmol/L、明顯的低血糖或者血糖波動較大、 有糖尿病急性并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者 暫不宜運動。 3.運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天， 每次30分鐘，。研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體育運動（如平均 每天10分鐘）也是有益的。 2型糖尿病的運動

8、治療 v4.中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高 爾夫球和園藝運動。 v5.較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上 坡。 v6.每周最好進行2次阻力性肌肉運動，訓(xùn)練阻力為輕或中度。 聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。 v7.運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)。 v8.養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運動融入到日常生活 中。 v9.運動量大或激烈運動時應(yīng)調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血 糖。 七、戒煙 v吸煙有害健康，吸煙與腫瘤、心血管疾病等 多種疾病發(fā)生的風(fēng)險增高相關(guān)。應(yīng)勸誡每一 位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方 式干預(yù)重要的內(nèi)容之一

9、。 八、高血糖的藥物治療 v高血糖的藥物治療基于導(dǎo)致血糖升高的兩個主要病 理生理改變胰島素抵抗和胰島素分泌受損。 v口服降糖藥根據(jù)作用效果的不同，可以 分為促胰島 素分泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑）和 非促胰島素分泌劑（雙胍類、TZDs噻唑烷二酮類、 -糖苷酶抑制劑）。 v磺脲類和格列奈類直接刺激胰島素分泌；DPP-4 （二肽基肽酶-4）抑制劑通過減少體內(nèi)GLP-1的分 解而增加GLP-1濃度，從而促進胰島素分泌； v雙胍類的主要藥理作用為減少肝葡萄糖的輸出； vTCDs的主要藥理作用為改善胰島素抵抗； 高血糖的藥物治療 v-糖苷酶抑制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物 在腸道的吸收

10、。 v此外我們必須認(rèn)識到糖尿病是一種進展性疾病。在 2型糖尿病的自然病程中，胰島細(xì)胞功能隨著病程 的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。 因此，隨著2型糖尿病病程的進展，對外源性的血 糖控制手段的依賴性逐漸增大。在臨床上常常需要 口服藥間的聯(lián)合治療，甚至使用胰島素或聯(lián)合胰島 素治療。 九、2型糖尿病的手術(shù)治療 v手術(shù)治療主要適用于肥胖的2型糖尿病患者。 v手術(shù)方式有 1.腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù) 2.胃旁路術(shù) 手術(shù)治療的適應(yīng)癥及禁忌癥及風(fēng)險及術(shù)后管理 等內(nèi)容這里不在詳述，有興趣可今后在討論。 十、2型糖尿病心腦血管疾病的防治 v一、篩查 糖尿病確診時及以后，至少每年評估心 血管病變的風(fēng)險因

11、素，內(nèi)容包括心血管病現(xiàn) 病史及既往史、年齡、有無腹型肥胖、常規(guī) 心血管風(fēng)險因素（吸煙、血脂異常和家族 史）；腎損害（尿白蛋白排泄率增高等）； 房顫（可導(dǎo)致卒中）。 2型糖尿病心腦血管疾病的防治 二、心血管病變風(fēng)險因素的控制 （一）高血壓 高血壓與糖尿病共同存在使心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜 病變的發(fā)生和進展風(fēng)險明顯增加。反之，控制高血壓可顯著 降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險。 非糖尿病人群中診斷高血壓的切點是BP140/90mmHg而糖尿 病高血壓的診斷切點為130/80mmHg。糖尿病患者隨診是 應(yīng)常規(guī)測量血壓，經(jīng)不同日隨訪證實血壓130/80mmHg即 可開始干預(yù)和治療。血壓的控制目標(biāo)

12、主要為最大限度的減少 靶器官損害，降低心血管疾病的危險。控制目標(biāo) 130/80mmHg。但過低血壓（如 115/75mmHg）與糖尿病 患者的心血管事件增加相關(guān)。 2型糖尿病心腦血管疾病的防治 v糖尿病高血壓生活方式干預(yù)主要為健康教育、合理飲食、規(guī) 律運動、戒煙限鹽、限制飲酒、心理平衡等。 v如生活方式干預(yù)后血壓不能達標(biāo)或初診示血壓即 140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療。 v降壓藥物選擇應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依 從性以及對代謝的影響等因素。 v供選擇的藥物主要有ACEI（卡托普利、依那普利、貝那普 利）、ARB（纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、坎地沙坦）、鈣 離子拮抗劑（CCB）

13、如硝苯地平（緩釋片、控釋片)、氨氯 地平片、左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片等、利尿劑、 受體阻滯劑。其中ACEI或ARB為首選藥物。為達到降壓目 的，通常需要聯(lián)合用藥，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓 藥物，可以聯(lián)合CCB、吲達帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿 劑或小劑量-受體激動劑。 2型糖尿病心腦血管疾病的防治 v（二）血脂異常 糖尿病患者至少每年檢查一次血脂（包括LDL-C、 總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）。用降脂藥物治療 者，根據(jù)評估療效想需要可增加檢測次數(shù)。在治療 中應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。已有心血管疾病 的患者應(yīng)使LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀 態(tài)降低30

14、%40%。 所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強化的生活方式干預(yù) 治療，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入、減輕體 重、增加運動及戒煙、戒酒、限酒、限鹽等。 2型糖尿病心腦血管疾病的防治 v（三）抗血小板治療 v具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)使用阿 司匹林75100mg/d作為二級預(yù)防措施。 十一、低血糖 v（一）低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對糖尿病患者來 說為血糖2.8mmol/L.而接受藥物治療的糖 尿病患者只要血糖3.9mmol/L就屬于低血糖 范疇。 v（二）可引起低血糖的降糖藥物：胰島素、 磺脲類和格列奈類以及GLP-1受體激動劑均 可引起低血糖。其他種類的降糖藥單獨使用 時一般不會導(dǎo)致低血糖，但其他降

15、糖藥與上 述降糖藥何用也可增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險。 低血糖 v（三）、低血糖的臨床表現(xiàn)：與血糖水平以及血糖 下降速度有關(guān)、可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、 焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志 改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā) 生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。 夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時處理。有些 患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖 昏迷。 v（四）、低血糖分類 v1.嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助、常有意識障礙，低 血糖糾正后神經(jīng)血糖癥狀明顯改善或消失； 低血糖 v2.癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖癥 狀； v3.無癥狀性低血糖：血

16、糖3.9mmol/L,但無低血糖 癥狀。此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢 測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應(yīng)該及時處理。 v（五）、低血糖的可能誘因和預(yù)防對策： v1.胰島素或胰島素促泌劑：應(yīng)從小劑量開始，逐漸 增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量。 低血糖 v2.未按時進食或進食過少，解決措施：按時進食， 進食減少時減少降糖藥物劑量，有誤餐可能時提前 做好準(zhǔn)備。 v3.運動量增加：運動前適當(dāng)?shù)脑黾犹妓衔飻z入。 v4.飲酒，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖， 應(yīng)避免酗酒及空腹飲酒。 v5.反應(yīng)性低血糖：應(yīng)調(diào)整糖尿病治療方案或適當(dāng)調(diào) 高血糖控制目標(biāo)。 低血糖 v（六）低血糖的治療：糖尿病患者應(yīng)

17、常規(guī)備 用碳水化合物食品，以便及時食用。糖尿病 患者血糖3.9mmol/L，即需要補充葡萄糖或 含糖食物。嚴(yán)重的低血糖需根據(jù)患者的意識 和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護。 低血糖診治流程 懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷，無法測定血糖時暫按低血 糖處理 意識清楚者 意識障礙者 口服1520g糖類食品（葡萄糖為準(zhǔn)） 給予50%葡萄糖液20ml靜推，或胰高血 糖素 0.51.0mg肌注 每15分鐘檢測血糖1次 血糖仍3.9mmol/L 血糖在3.9mmol/L以上，但 血糖 ，再給予15g葡萄 距離下一次就餐時間在一 糖口服 個小時以上，給予含淀粉 或蛋白質(zhì)食物 四、糖尿病的分類 v我國目前

18、采用WHO（1999年）的糖尿病病因 學(xué)分型體系。 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 特殊類型糖尿病 2型糖尿病的營養(yǎng)治療 v30ml，各約含酒精10g）。 3.酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療患者出現(xiàn)低血糖。 （五）膳食纖維 豆類、富含纖維的谷物類（每份食物5g纖維）、水果、蔬菜 和全麥?zhǔn)澄锞鶠樯攀忱w維的良好來源。有研究表明谷物膳食纖 維與2型糖尿病的發(fā)生率降低相關(guān)，但水果、蔬菜來源的膳食 纖維無此作用。但提高纖維攝入量對健康有益，建議糖尿病患 者首先達到普通人群推薦的膳食纖維每日攝入量，即14g/千卡。 2型糖尿病的運動治療 v4.中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高 爾夫球和園藝運動。 v5.較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上 坡。 v6.每周最好進行2次阻力性肌肉運動，訓(xùn)練阻力為輕或中度。 聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可