西安市碑林區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷登記單[共1頁(yè)]_第1頁(yè)
西安市碑林區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷登記單[共1頁(yè)]_第2頁(yè)
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西西安安市市碑碑林林區(qū)區(qū)城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)報(bào)報(bào)銷銷登登記記單單 城鎮(zhèn)非從業(yè)人員 少年兒童 個(gè)人編號(hào)姓名證件號(hào)碼 社區(qū)名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼 出/入院時(shí)間報(bào)銷類別 就診醫(yī)院出院診斷 工行卡持卡人姓名 西安市工商銀行卡號(hào) 資料收集資料名稱頁(yè)數(shù) 發(fā)票 病案首頁(yè)（蓋章） 異地就醫(yī)證明（或本地就醫(yī)未掛賬情況說(shuō)明）需加蓋公章 長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 費(fèi)用匯總表（蓋章，若無(wú)匯總表，醫(yī)院需出具證明） 醫(yī)院等級(jí)證明（異地就醫(yī)提供） 西安市碑林區(qū)居民醫(yī)保報(bào)銷登記單 骨折等外傷報(bào)銷需敘述詳細(xì)受傷經(jīng)過(guò)的情況說(shuō)明（蓋公章） 其他（居民醫(yī)療保險(xiǎn)證、身份證、少年兒童戶籍卡、銀行卡、新生兒醫(yī) 學(xué)出生證明復(fù)印件） 報(bào)銷發(fā)票費(fèi)用明細(xì) 床位費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)西藥費(fèi)材料費(fèi) 診查費(fèi)治療費(fèi)中藥費(fèi)護(hù)理費(fèi) 手術(shù)費(fèi)草藥費(fèi)其他檢查費(fèi) 血費(fèi)發(fā)票總額發(fā)票張數(shù) 注：發(fā)票上所列項(xiàng)目與費(fèi)用明細(xì)不一致時(shí)，請(qǐng)將金額統(tǒng)一填寫到其它欄里 社區(qū)經(jīng)辦人 意見(jiàn) 經(jīng)辦人（簽字蓋章） 年 月 日 街辦經(jīng)辦人 意見(jiàn) 經(jīng)辦人（簽字蓋章） 年 月 日 社區(qū)經(jīng)辦人 聯(lián)系電話經(jīng)辦時(shí)間 街辦經(jīng)辦人 聯(lián)系電話經(jīng)辦時(shí)間 西西安安市市碑碑林林區(qū)區(qū)城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)報(bào)報(bào)銷銷登登記記單單 城鎮(zhèn)非從業(yè)人員 少年兒童 頁(yè)數(shù) 報(bào)銷發(fā)票費(fèi)用明細(xì) 注：發(fā)票上所列項(xiàng)目與費(fèi)用明細(xì)不一致時(shí)，

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