胃癌的護(hù)理查房

1、胃癌的護(hù)理查房胃癌的護(hù)理查房 普外三普外三 病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介 患者患者 宋治國(guó)宋治國(guó) 男性男性 主訴主訴 進(jìn)行性吞咽困難一月余進(jìn)行性吞咽困難一月余 1月前無明顯誘因下出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食干硬食物后明顯，月前無明顯誘因下出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食干硬食物后明顯， 并進(jìn)行性加重，伴頭暈，乏力，伴惡心無嘔吐，無暈厥，并進(jìn)行性加重，伴頭暈，乏力，伴惡心無嘔吐，無暈厥， 無嘔血無嘔血.黑便。來我院就診，門診黑便。來我院就診，門診1.12號(hào)擬號(hào)擬”賁門占位賁門占位”收住收住 我科，胃鏡提示：食道距門齒約我科，胃鏡提示：食道距門齒約42cm至賁門至賁門.累及胃底，累及胃底， 見潰瘍型新生物，表面覆蓋污穢物及血痂，觸之

2、易出血，見潰瘍型新生物，表面覆蓋污穢物及血痂，觸之易出血， 管腔狹窄，內(nèi)鏡尚能通過，考慮賁門癌。管腔狹窄，內(nèi)鏡尚能通過，考慮賁門癌。 既往史既往史 患者既往有高血壓病史，否認(rèn)手術(shù)及其他患者既往有高血壓病史，否認(rèn)手術(shù)及其他 外傷史，無輸血及藥物及食物過敏史。外傷史，無輸血及藥物及食物過敏史。 護(hù)理查體護(hù)理查體 T:36.5oC P :80次次/分分 R:20次次/分分 BP:150/100mmhg 輔助檢查輔助檢查 胃鏡：賁門癌胃鏡：賁門癌 病理：胃賁門部潰瘍型腺癌（中病理：胃賁門部潰瘍型腺癌（中.低分化）低分化） 血常規(guī)：血常規(guī)：RBC3.5*10-12/L,血紅蛋白：血紅蛋白：76g/L 治

3、療經(jīng)過治療經(jīng)過 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，患者于完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，患者于1.14日輸紅懸日輸紅懸4u，以提高血液，以提高血液 攜氧能力，利于術(shù)后恢復(fù)。于攜氧能力，利于術(shù)后恢復(fù)。于19日在全麻下行根治性全胃日在全麻下行根治性全胃 切除術(shù)，術(shù)后拔管困難轉(zhuǎn)入切除術(shù)，術(shù)后拔管困難轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，病情平穩(wěn)于進(jìn)一步治療，病情平穩(wěn)于 20號(hào)下午轉(zhuǎn)入我科治療。來時(shí)生命體征平穩(wěn)，胃管在位暢，號(hào)下午轉(zhuǎn)入我科治療。來時(shí)生命體征平穩(wěn)，胃管在位暢， 引流出少量血性液體，空腸營(yíng)養(yǎng)管在位暢，右側(cè)頸內(nèi)靜脈引流出少量血性液體，空腸營(yíng)養(yǎng)管在位暢，右側(cè)頸內(nèi)靜脈 置管在位暢，腹部傷口敷料清潔，腹帶固定，腹腔引流管置管在位暢，腹部傷口敷

4、料清潔，腹帶固定，腹腔引流管 2根，共引流出少許淡血性液體，尿管在位暢，尿液清晰。根，共引流出少許淡血性液體，尿管在位暢，尿液清晰。 醫(yī)囑予病重通知，吸氧及心電監(jiān)護(hù)，抑酶，預(yù)防感染，抑醫(yī)囑予病重通知，吸氧及心電監(jiān)護(hù)，抑酶，預(yù)防感染，抑 酸護(hù)胃，祛痰，免疫調(diào)節(jié)等對(duì)癥治療。術(shù)后第二日給予腸酸護(hù)胃，祛痰，免疫調(diào)節(jié)等對(duì)癥治療。術(shù)后第二日給予腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用，拔除尿管，第三日停吸氧及心電監(jiān)護(hù)，第四內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用，拔除尿管，第三日停吸氧及心電監(jiān)護(hù)，第四 日因患者既往有前列腺增生，小便不能自解，再次予保留日因患者既往有前列腺增生，小便不能自解，再次予保留 導(dǎo)尿，第五日停用抗感染治療，第七日拔除胃管，指導(dǎo)試導(dǎo)尿，第

5、五日停用抗感染治療，第七日拔除胃管，指導(dǎo)試 飲水。飲水。 6 胃胃 癌癌 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 胃癌概述胃癌概述 定義定義 胃癌是原發(fā)于胃部的一種常見惡性腫瘤，居消胃癌是原發(fā)于胃部的一種常見惡性腫瘤，居消 化道惡性腫瘤的首位。每年約有化道惡性腫瘤的首位。每年約有17萬人死于胃癌，萬人死于胃癌， 幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4。日本和丹。日本和丹 麥等國(guó)的病發(fā)率高，而美國(guó)，澳洲則較低，在我麥等國(guó)的病發(fā)率高，而美國(guó)，澳洲則較低，在我 國(guó)以山東國(guó)以山東.浙江浙江.上海上海.福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。 胃癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期確診尚不到胃癌的

6、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期確診尚不到 10%。 流行性病學(xué)流行性病學(xué) 胃癌的發(fā)病年齡符合于癌腫的一般規(guī)律，胃癌的發(fā)病年齡符合于癌腫的一般規(guī)律， 即大多數(shù)發(fā)生在中年以后，多見于即大多數(shù)發(fā)生在中年以后，多見于40-60歲歲 之間，平均年齡約之間，平均年齡約50歲，僅歲，僅5%的年齡是在的年齡是在 30歲以下。歲以下。 以性別而論，男性高于女性，男性約為女以性別而論，男性高于女性，男性約為女 性的性的2倍。倍。 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 1.環(huán)境和飲食因素環(huán)境和飲食因素 不同國(guó)家和地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因不同國(guó)家和地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因 素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的

7、素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的 食鹽，高鹽食品，熏制魚類，亞硝胺類化合物的食鹽，高鹽食品，熏制魚類，亞硝胺類化合物的 食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。 2. 幽門螺旋桿菌感染幽門螺旋桿菌感染 大量研究表明，幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因大量研究表明，幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因 素。幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃黏膜病變，素。幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃黏膜病變， 從而發(fā)生癌變。從而發(fā)生癌變。 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 3.遺傳因素遺傳因素 某些家庭中胃癌的發(fā)病率較高。胃癌病人親屬的某些家庭中胃癌的發(fā)病率較高。胃癌病人親屬的 發(fā)病率高于正常人四倍。一些資料表

8、明胃癌病人發(fā)病率高于正常人四倍。一些資料表明胃癌病人 發(fā)生于發(fā)生于A血型高于血型高于o血型的人。血型的人。 4. 免疫因素免疫因素 免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。 5. 癌前期變化癌前期變化 所謂癌前期變化指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病所謂癌前期變化指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病 變，這種病變?nèi)绮挥杼幚恚锌赡馨l(fā)展成胃癌。變，這種病變?nèi)绮挥杼幚?，有可能發(fā)展成胃癌。 癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變。 臨床變現(xiàn)臨床變現(xiàn) 3. 晚期晚期 極度消瘦極度消瘦 貧血，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。貧血，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。 體征體征 早期無明顯體

9、征，可僅有上腹部深壓不適早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適 或疼痛。晚期，或疼痛。晚期， 可捫及上腹部腫塊。若出可捫及上腹部腫塊。若出 現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上 淋巴結(jié)腫大等。淋巴結(jié)腫大等。 依次為依次為: : 胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和 前壁前壁 好發(fā)部位好發(fā)部位 病變僅侵及粘膜或粘膜下病變僅侵及粘膜或粘膜下 根據(jù)病灶形態(tài)分三型根據(jù)病灶形態(tài)分三型: : 型（隆起型）型（隆起型） 型（淺表型）型（淺表型） aa（淺表隆起型）淺表隆起型） bb（淺表平坦型）淺表平坦型） cc（淺表凹陷型）淺表凹陷型） 型（凹陷型）型

10、（凹陷型） 病理大體分型病理大體分型 (1) 早期胃癌早期胃癌 病變深度超越粘膜下層病變深度超越粘膜下層 按按BorrmannBorrmann分型分型 型型 （結(jié)節(jié)型）（結(jié)節(jié)型） 3%3%5%5% 型型 （潰瘍局限型）（潰瘍局限型） 30%30%40%40% 型型 （浸潤(rùn)潰瘍型）（浸潤(rùn)潰瘍型） 50%50% 型型 （彌漫浸潤(rùn)型）（彌漫浸潤(rùn)型） 10%10% 進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌 (中晚期中晚期) 病理大體分型病理大體分型 (2)(2) 病病 理理 分分 型型 早期胃癌早期胃癌 進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌 組織病理學(xué)分型組織病理學(xué)分型 按癌細(xì)胞分化程度：按癌細(xì)胞分化程度： 分化良好、中等、差分化良好、

11、中等、差 按腺體的形成和黏液的分泌能力：按腺體的形成和黏液的分泌能力： 管狀腺癌（乳頭狀腺癌）、黏液腺癌管狀腺癌（乳頭狀腺癌）、黏液腺癌 （印戒細(xì)胞癌）、髓質(zhì)癌、彌散型癌（印戒細(xì)胞癌）、髓質(zhì)癌、彌散型癌 按生長(zhǎng)方式：按生長(zhǎng)方式： 膨脹型和浸潤(rùn)型膨脹型和浸潤(rùn)型 胃的淋巴引流胃的淋巴引流 胃上淋巴結(jié)胃上淋巴結(jié) 胃下淋巴結(jié)胃下淋巴結(jié) 幽門淋巴結(jié)幽門淋巴結(jié) 胰脾淋巴結(jié)胰脾淋巴結(jié) 腹腔淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié) 乳糜池乳糜池 胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管 左頸靜脈左頸靜脈 胃的血供胃的血供 國(guó)際抗癌聯(lián)盟（國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICCUICC）TNM 分類法：分類法： 分為分為、期期 T: : 癌穿透胃壁深度癌穿透胃壁深度 N: 區(qū)域淋

12、巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍 M: 有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨床病理分期臨床病理分期 T T： 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 T T0 0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) 無原發(fā)腫瘤證據(jù) T T1 1 腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層 腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層 T T2 2 腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層 腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層 T T3 3 腫瘤穿透漿膜層 腫瘤穿透漿膜層 T T4 4 腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官 腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官 N N 區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié) N N0 0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N N1 1 距原發(fā)灶邊緣 距原發(fā)灶邊緣3cm3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)以內(nèi)的胃周淋巴結(jié) N N2 2 距原發(fā)灶

13、邊緣 距原發(fā)灶邊緣3cm3cm以外的胃周淋巴結(jié)以外的胃周淋巴結(jié) （包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈（包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈 和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)）和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)） M M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M M0 0 未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M M1 1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 LogoLogo 轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 直接浸潤(rùn)直接浸潤(rùn) 輔助檢查輔助檢查 1.1.纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法 2.X2.X線鋇餐檢查：線鋇餐檢查：X X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表線氣鋇雙重

14、造影可發(fā)現(xiàn)較小而表 淺的病變淺的病變 3.3.腹部超聲：主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤(rùn)及腹部超聲：主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤(rùn)及 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況 4.4.螺旋螺旋CTCT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期 5.5.實(shí)驗(yàn)室檢查：胃脫落細(xì)胞檢查、胃液分析、糞便實(shí)驗(yàn)室檢查：胃脫落細(xì)胞檢查、胃液分析、糞便 隱血實(shí)驗(yàn)等隱血實(shí)驗(yàn)等 診斷（提高早期診斷率）診斷（提高早期診斷率） 4040歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重 胃潰瘍內(nèi)科

15、治療胃潰瘍內(nèi)科治療2 2個(gè)月、個(gè)月、X X線檢查潰瘍反而增大線檢查潰瘍反而增大 癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、 胃息肉胃息肉2cm2cm者者 出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀 胃切除術(shù)后胃切除術(shù)后1515年以上，應(yīng)每年定期隨訪年以上，應(yīng)每年定期隨訪 治療原則治療原則 1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療根治性手術(shù)、姑息性切根治性手術(shù)、姑息性切 除術(shù)除術(shù) 2.2.化學(xué)治療化學(xué)治療最主要的輔助治療方法最主要的輔助治療方法 3.3.其他治療其他治療包括放射治療、熱療、包括放射治療、熱療、 免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。

16、手術(shù)治療手術(shù)治療 一、根治性手術(shù)一、根治性手術(shù) 原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤(rùn)胃壁原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤(rùn)胃壁 在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和 局域淋巴結(jié)并重建消化道。局域淋巴結(jié)并重建消化道。 切除范圍：胃壁的切線應(yīng)距癌腫邊緣切除范圍：胃壁的切線應(yīng)距癌腫邊緣5cm5cm以以 上，食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門或幽上，食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門或幽 門門3-4cm3-4cm。 二、姑息性切除術(shù)二、姑息性切除術(shù) 胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空 腸吻合等改道手術(shù)腸吻合等改道手術(shù) 胃大部切胃大部切 除術(shù)除

17、術(shù) 畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù) 畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù) 胃大部切除后胃空腸胃大部切除后胃空腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合術(shù)吻合術(shù) 全胃切全胃切 除術(shù)除術(shù) 空腸食管空腸食管-Roux-en-Y-Roux-en-Y吻合術(shù)吻合術(shù) 食管空腸袢吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù) 單空腸間置代胃術(shù)單空腸間置代胃術(shù) 雙空腸間置代胃術(shù)雙空腸間置代胃術(shù) 畢氏畢氏II 式式 殘胃、空腸 吻合 護(hù)理護(hù)理 術(shù)前一般護(hù)理術(shù)前一般護(hù)理 1.心理護(hù)理：安慰患者，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。心理護(hù)理：安慰患者，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。 2.飲食指導(dǎo)：術(shù)前一日流質(zhì)，術(shù)前飲食指導(dǎo)：術(shù)前一日流質(zhì)，術(shù)前12小時(shí)禁食，禁小時(shí)禁

18、食，禁 飲。飲。 3.營(yíng)養(yǎng)狀況較差者，應(yīng)予補(bǔ)充血漿或血，以提高手營(yíng)養(yǎng)狀況較差者，應(yīng)予補(bǔ)充血漿或血，以提高手 術(shù)耐受力。術(shù)耐受力。 4.合并幽門梗阻時(shí)，洗胃，減輕水腫，利于吻合口合并幽門梗阻時(shí)，洗胃，減輕水腫，利于吻合口 愈合。愈合。 5.術(shù)晨置胃管，防止嘔吐，誤吸，便于術(shù)中操作。術(shù)晨置胃管，防止嘔吐，誤吸，便于術(shù)中操作。 6.術(shù)前功能鍛煉。術(shù)前功能鍛煉。 術(shù)后術(shù)后 1.生命體征的觀察生命體征的觀察 2.體位的安置：麻醉未清醒，予去枕平臥位，頭偏體位的安置：麻醉未清醒，予去枕平臥位，頭偏 一側(cè)，防誤吸，清醒后予半臥位，減輕疼痛，利一側(cè)，防誤吸，清醒后予半臥位，減輕疼痛，利 于呼吸和循環(huán)。于呼吸和

19、循環(huán)。 3.指導(dǎo)鼓勵(lì)患者有效咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)鼓勵(lì)患者有效咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥。 4.引流管護(hù)理：妥善固定引流管，觀察記錄顏色，引流管護(hù)理：妥善固定引流管，觀察記錄顏色， 性質(zhì)，量。性質(zhì)，量。 5.正確記錄正確記錄24小時(shí)出入量，合理輸液，避免水，電小時(shí)出入量，合理輸液，避免水，電 解質(zhì)的失衡。解質(zhì)的失衡。 。 . 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 6.飲食宣教：拔除胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯，飲食宣教：拔除胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯， 第第2日半量流質(zhì)飲食，日半量流質(zhì)飲食，50-80ml/次，第次，第3日全量流質(zhì)，日全量流質(zhì)， 100-150ml/次，無腹脹，腹痛不適，第次，無腹脹，腹痛不適，第4日

20、進(jìn)半流日進(jìn)半流 質(zhì)，如稀飯，第質(zhì)，如稀飯，第10-14日進(jìn)軟食。少食產(chǎn)氣食物，日進(jìn)軟食。少食產(chǎn)氣食物， 忌生冷硬，刺激性食物。少量多餐。全胃切除術(shù)忌生冷硬，刺激性食物。少量多餐。全胃切除術(shù) 后，開始全量流質(zhì)宜少量，清淡，每次進(jìn)食后觀后，開始全量流質(zhì)宜少量，清淡，每次進(jìn)食后觀 察有無腹脹不適察有無腹脹不適 7.鼓勵(lì)早期活動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減少并發(fā)癥。鼓勵(lì)早期活動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減少并發(fā)癥。 8.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理：妥善固定，防滑脫，保持通暢，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理：妥善固定，防滑脫，保持通暢， 以免賭管，每次輸注前后用溫開水以免賭管，每次輸注前后用溫開水20-30ml沖管，沖管， 輸注過程中每輸注過程中每4小時(shí)

21、沖管一次，溫度接近體溫為宜，小時(shí)沖管一次，溫度接近體溫為宜， 觀察有無惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，腹瀉。觀察有無惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，腹瀉。 早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥 2.十二指腸殘端破裂：術(shù)后十二指腸殘端破裂：術(shù)后3-6天。天。 3.胃腸吻合口破裂或瘺：術(shù)后胃腸吻合口破裂或瘺：術(shù)后5-7天。天。 4.殘胃蠕動(dòng)無力或稱胃排空障礙：術(shù)后殘胃蠕動(dòng)無力或稱胃排空障礙：術(shù)后7- 10日。日。 5.術(shù)后梗阻：分為輸入段，輸出段，吻術(shù)后梗阻：分為輸入段，輸出段，吻 合口梗阻。合口梗阻。 遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥 1.堿性反流性食管炎堿性反流性食管炎 多在胃切除術(shù)后數(shù)月或數(shù)年，表現(xiàn)為較頑固的上腹或胸骨多在胃切除術(shù)后數(shù)

22、月或數(shù)年，表現(xiàn)為較頑固的上腹或胸骨 后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液且吐后癥狀不減輕，伴體重減輕后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液且吐后癥狀不減輕，伴體重減輕 或貧血。或貧血。 2.傾倒綜合癥：傾倒綜合癥： 早期：在進(jìn)食后早期：在進(jìn)食后10-20分中后發(fā)生，以循環(huán)和胃腸道癥狀為分中后發(fā)生，以循環(huán)和胃腸道癥狀為 主，包括心悸，心動(dòng)過速，出汗，全身無力，面色主，包括心悸，心動(dòng)過速，出汗，全身無力，面色 蒼白頭暈，惡心嘔吐腹瀉腹痛等蒼白頭暈，惡心嘔吐腹瀉腹痛等 晚期：餐后晚期：餐后2-4h病人出現(xiàn)頭昏，心慌，出冷汗，脈搏細(xì)弱甚病人出現(xiàn)頭昏，心慌，出冷汗，脈搏細(xì)弱甚 至虛脫等，又稱低血糖癥狀。至虛脫等，又稱低血糖癥狀。 3

23、.營(yíng)養(yǎng)性合并癥：主要表現(xiàn)體重減輕，貧血和骨病等。營(yíng)養(yǎng)性合并癥：主要表現(xiàn)體重減輕，貧血和骨病等。 根據(jù)患者的病情提出以下護(hù)理問題：根據(jù)患者的病情提出以下護(hù)理問題： P1.P1.疼痛：與腫瘤侵蝕組織、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)疼痛：與腫瘤侵蝕組織、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) P2 .P2 .恐懼、焦慮恐懼、焦慮 ： 與環(huán)境改變、手術(shù)治療、惡性疾病與環(huán)境改變、手術(shù)治療、惡性疾病 診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等。診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等。 P3. P3. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胃腸消化功能減退、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胃腸消化功能減退、 進(jìn)食不足、術(shù)后禁食、機(jī)體代謝率增加等有關(guān)。進(jìn)食不足、術(shù)后禁食、機(jī)體代謝率增加等有關(guān)。

24、 P4. P4. 有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) : :與嘔吐、胃腸減壓、術(shù)后禁食、與嘔吐、胃腸減壓、術(shù)后禁食、 出汗較多、腹瀉，可能的胃腸梗阻并發(fā)癥等有關(guān)。出汗較多、腹瀉，可能的胃腸梗阻并發(fā)癥等有關(guān)。 P5. P5. 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 : :與腫瘤侵蝕或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。與腫瘤侵蝕或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 P6P6知識(shí)缺乏：與缺乏胃癌治療和護(hù)理的知識(shí)有關(guān)知識(shí)缺乏：與缺乏胃癌治療和護(hù)理的知識(shí)有關(guān) P7.P7.尿路感染：長(zhǎng)時(shí)間留置尿管有關(guān)。尿路感染：長(zhǎng)時(shí)間留置尿管有關(guān)。 39 護(hù)理措施護(hù)理措施 P1 ：疼痛疼痛與腫瘤侵蝕組織、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與腫瘤侵蝕組織、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 術(shù)前及術(shù)后都可能出現(xiàn)疼痛，疼痛對(duì)睡

25、術(shù)前及術(shù)后都可能出現(xiàn)疼痛，疼痛對(duì)睡 眠和飲食均有影響，繼而導(dǎo)致身心傷害，應(yīng)密切眠和飲食均有影響，繼而導(dǎo)致身心傷害，應(yīng)密切 觀察疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等，觀察疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等， 并采取有效措施控制疼痛。提高病人生活質(zhì)量。并采取有效措施控制疼痛。提高病人生活質(zhì)量。 包括分散注意力、指導(dǎo)性想象、行為療法、針灸包括分散注意力、指導(dǎo)性想象、行為療法、針灸 等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼藥物。使用藥物因密等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼藥物。使用藥物因密 切觀察用藥反應(yīng)，按需給藥，及時(shí)停藥，減少藥切觀察用藥反應(yīng)，按需給藥，及時(shí)停藥，減少藥 物依賴和副作用。物依賴和副作用。 及時(shí)了解病

26、人的所需，給予精神上的支及時(shí)了解病人的所需，給予精神上的支 持，以提高病人對(duì)疼痛的耐受能力。持，以提高病人對(duì)疼痛的耐受能力。 P2：恐懼：恐懼/焦慮焦慮與環(huán)境改變、手術(shù)治療、惡性與環(huán)境改變、手術(shù)治療、惡性 疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等 術(shù)前應(yīng)向病人講解胃癌的相關(guān)知識(shí)，幫助病人術(shù)前應(yīng)向病人講解胃癌的相關(guān)知識(shí)，幫助病人 接受事實(shí)并增強(qiáng)對(duì)治療和預(yù)后的信心接受事實(shí)并增強(qiáng)對(duì)治療和預(yù)后的信心 向病人講述手術(shù)相關(guān)的知識(shí)，包括手術(shù)環(huán)境、向病人講述手術(shù)相關(guān)的知識(shí)，包括手術(shù)環(huán)境、 方法、相關(guān)人員和需要的配合等，并介紹成功手方法、相關(guān)人員和需要的配合等，并介紹成功手 術(shù)的案例，克服對(duì)

27、手術(shù)的恐懼。術(shù)的案例，克服對(duì)手術(shù)的恐懼。 術(shù)后應(yīng)向病人解釋各種治療、護(hù)理措施的方法術(shù)后應(yīng)向病人解釋各種治療、護(hù)理措施的方法 和作用，包括引流管、用藥等，取得病人配合，和作用，包括引流管、用藥等，取得病人配合， 告知治療的進(jìn)程和可能出現(xiàn)的反應(yīng)，減少因不了告知治療的進(jìn)程和可能出現(xiàn)的反應(yīng)，減少因不了 解造成的恐懼和擔(dān)憂。解造成的恐懼和擔(dān)憂。 P3：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與胃腸消化功能減退、與胃腸消化功能減退、 進(jìn)食不足、術(shù)后禁食、機(jī)體代謝率增加等有關(guān)進(jìn)食不足、術(shù)后禁食、機(jī)體代謝率增加等有關(guān) 病情平穩(wěn)，符合拔除胃腸引流管指癥后，可給少量飲水，每次病情平穩(wěn)，符合拔除胃腸引流管指

28、癥后，可給少量飲水，每次4 45 5 湯匙，第二天進(jìn)半量流質(zhì)，每次湯匙，第二天進(jìn)半量流質(zhì)，每次505080ml80ml，1 12 2小時(shí)一次，第三日小時(shí)一次，第三日 進(jìn)全量流質(zhì)，每次進(jìn)全量流質(zhì)，每次100150ml,23100150ml,23小時(shí)一次，進(jìn)食后如無不適，第小時(shí)一次，進(jìn)食后如無不適，第 四日可進(jìn)半流質(zhì)，以稀飯為好，術(shù)后四日可進(jìn)半流質(zhì)，以稀飯為好，術(shù)后10101414天可進(jìn)軟食。要注意少天可進(jìn)軟食。要注意少 量多餐（每日量多餐（每日5 56 6次），一般需要次），一般需要6 6個(gè)月到一年才能恢復(fù)到正常的個(gè)月到一年才能恢復(fù)到正常的3 3 餐飲食。餐飲食。 鼓勵(lì)病人鼓勵(lì)病人 ，進(jìn)食高蛋白

29、、高熱量、富含維生素、易消化、無刺激的，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無刺激的 飲食。飲食。 密切觀察進(jìn)食后的反應(yīng)。飲食應(yīng)選擇少渣、易消化軟食密切觀察進(jìn)食后的反應(yīng)。飲食應(yīng)選擇少渣、易消化軟食 ，忌產(chǎn)氣、，忌產(chǎn)氣、 生冷、刺激食物。每日少量、多餐，定時(shí)定量。必要時(shí)可采用完全生冷、刺激食物。每日少量、多餐，定時(shí)定量。必要時(shí)可采用完全 胃腸外營(yíng)養(yǎng)（胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPNTPN），及時(shí)提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持），及時(shí)提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持 . . （4 4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 應(yīng)根據(jù)患者的需要和術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)整。因瑞素應(yīng)根據(jù)患者的需要和術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)整。因瑞素 含鈉較少，低鈉或長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)額外補(bǔ)充

30、鈉鹽。故術(shù)后第一天開始含鈉較少，低鈉或長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)額外補(bǔ)充鈉鹽。故術(shù)后第一天開始 使用使用0.9%NS250ml緩慢滴入，術(shù)后第二天開始使用營(yíng)養(yǎng)液。緩慢滴入，術(shù)后第二天開始使用營(yíng)養(yǎng)液。20ml/h開開 始緩慢滴入，以后每天逐漸增加至始緩慢滴入，以后每天逐漸增加至80-100ml/h。 P4.:P4.:有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、胃腸減壓、與嘔吐、胃腸減壓、 術(shù)后禁食、出汗較多、腹瀉，可能的胃腸梗阻并術(shù)后禁食、出汗較多、腹瀉，可能的胃腸梗阻并 發(fā)癥等有關(guān)。發(fā)癥等有關(guān)。 術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 及時(shí)補(bǔ)充病人所需的水，電解質(zhì)，和營(yíng)及時(shí)補(bǔ)充病

31、人所需的水，電解質(zhì)，和營(yíng) 養(yǎng)素，必要時(shí)輸血，同時(shí)記錄養(yǎng)素，必要時(shí)輸血，同時(shí)記錄24h出入量，出入量， 為合理輸液提供依據(jù)。為合理輸液提供依據(jù)。 P5:P5:潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥與腫瘤侵蝕或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與腫瘤侵蝕或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 術(shù)后胃出血：手術(shù)后術(shù)后胃出血：手術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)從胃管中可引流出小時(shí)內(nèi)從胃管中可引流出100100 300ml300ml暗紅或咖啡色胃液，屬手術(shù)后正常現(xiàn)象。如果胃管暗紅或咖啡色胃液，屬手術(shù)后正?，F(xiàn)象。如果胃管 內(nèi)流出鮮血每小時(shí)內(nèi)流出鮮血每小時(shí)100ml100ml以上，甚至嘔血或黑便，持續(xù)不以上，甚至嘔血或黑便，持續(xù)不 止，面色蒼白，及時(shí)通知醫(yī)生，密切觀察出血量及病人生止

32、，面色蒼白，及時(shí)通知醫(yī)生，密切觀察出血量及病人生 命體征變化，多數(shù)病人給予止血藥、抗酸藥、輸鮮血等保命體征變化，多數(shù)病人給予止血藥、抗酸藥、輸鮮血等保 守治療而出血停止，少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止，需要守治療而出血停止，少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止，需要 再次手術(shù)止血。再次手術(shù)止血。 十二指腸殘端破裂：多發(fā)生在術(shù)后十二指腸殘端破裂：多發(fā)生在術(shù)后3 36 6天，表現(xiàn)為右上腹天，表現(xiàn)為右上腹 突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛，腹肌緊張等突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛，腹肌緊張等 腹膜炎癥狀，需腹膜炎癥狀，需 立即進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后妥善固定引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引立即進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后妥善固定引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引 保持通暢

33、，觀察記錄引流的性狀、顏色和量。糾正水、電保持通暢，觀察記錄引流的性狀、顏色和量。糾正水、電 解質(zhì)失衡，抗感染。解質(zhì)失衡，抗感染。 胃腸吻合口破裂或瘺：少見，多發(fā)生在術(shù)后胃腸吻合口破裂或瘺：少見，多發(fā)生在術(shù)后5 57 7天，大多天，大多 由于縫合不良，吻合口處張力過大、低蛋白血癥、組織水由于縫合不良，吻合口處張力過大、低蛋白血癥、組織水 腫等原因所致。一旦發(fā)生常引起嚴(yán)重的腹膜炎，必須立即腫等原因所致。一旦發(fā)生常引起嚴(yán)重的腹膜炎，必須立即 進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。若周圍組織已發(fā)生粘連，則形成局部膿腫進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。若周圍組織已發(fā)生粘連，則形成局部膿腫 和外瘺，應(yīng)給予膿腫外引流，并加強(qiáng)胃腸減壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和外瘺

34、，應(yīng)給予膿腫外引流，并加強(qiáng)胃腸減壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 和支持療法，促進(jìn)吻合口瘺自愈，必要時(shí)再次手術(shù)。和支持療法，促進(jìn)吻合口瘺自愈，必要時(shí)再次手術(shù)。 術(shù)后梗阻：術(shù)后梗阻按照梗阻部位可分為輸入段、吻合口術(shù)后梗阻：術(shù)后梗阻按照梗阻部位可分為輸入段、吻合口 及輸出段梗阻，表現(xiàn)為大量嘔吐，不能進(jìn)食。及輸出段梗阻，表現(xiàn)為大量嘔吐，不能進(jìn)食。 輸入段梗阻：典型癥狀為突發(fā)劇烈疼痛，頻繁嘔吐，不含輸入段梗阻：典型癥狀為突發(fā)劇烈疼痛，頻繁嘔吐，不含 膽汁，量較少，上腹部偏右有壓痛及可疑包塊，應(yīng)立即手膽汁，量較少，上腹部偏右有壓痛及可疑包塊，應(yīng)立即手 術(shù)處理。慢性不完全性輸入段梗阻則表現(xiàn)在進(jìn)食后術(shù)處理。慢性不完全性輸入段梗

35、阻則表現(xiàn)在進(jìn)食后15153030 分鐘，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐，含膽汁而不含分鐘，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐，含膽汁而不含 膽汁，嘔吐后癥狀緩解，亦需早期手術(shù)治療。膽汁，嘔吐后癥狀緩解，亦需早期手術(shù)治療。 吻合口梗阻：主要表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐，不含膽汁，通吻合口梗阻：主要表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐，不含膽汁，通 常需手術(shù)治療。常需手術(shù)治療。 輸出段梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物、膽汁等，輸出段梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物、膽汁等，X X線及線及 鋇餐檢查可確定梗阻部位，如不能自行緩解需行手術(shù)治療。鋇餐檢查可確定梗阻部位，如不能自行緩解需行手術(shù)治療。 傾倒綜合癥及低血糖綜合癥：傾倒綜合癥一般表傾倒綜合癥及低血糖綜合癥：傾倒綜合癥一般表 現(xiàn)為進(jìn)食、特別是進(jìn)食甜的流質(zhì)后現(xiàn)為進(jìn)食、特別是進(jìn)食甜的流質(zhì)后10102020分鐘后，分鐘后， 病人出現(xiàn)劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、病人出現(xiàn)劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、 惡心、嘔吐，甚至虛脫，并伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹惡心、嘔吐，甚至虛脫，并伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹 瀉等。告之患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免過甜瀉等。告之患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免過甜 及過熱的流質(zhì)，進(jìn)餐后平臥及過熱的流質(zhì)，進(jìn)餐后平臥10102020分鐘。低血糖分鐘。低血糖 綜合癥多發(fā)生在進(jìn)食后綜合癥