肺栓塞最終版

1、再談急性肺動脈栓塞的甄別與救治再談急性肺動脈栓塞的甄別與救治 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 李海玲李海玲 阿根廷小姐蘇朗瑪涅諾于 2009年11月26日在阿根廷 做豐臀手術(shù)，次日因肺栓 塞導(dǎo)致病情急速惡化，于 29日不治身亡。 北大教授熊卓為北大教授熊卓為20062006年年1212月因月因“腰椎滑脫腰椎滑脫” ” 手術(shù)治療，術(shù)后第手術(shù)治療，術(shù)后第7 7天死于天死于“肺栓塞肺栓塞” 北大醫(yī)院存在的醫(yī)療過失表現(xiàn) 北大醫(yī)院對被手術(shù)前的熊卓為采取手術(shù)治療的 適應(yīng)癥存在質(zhì)疑；同時對圍手術(shù)期深靜脈血栓形 成的認(rèn)識不足，存在監(jiān)測、預(yù)防及治療方面的缺 陷，未能及早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成；在出現(xiàn)肺動 脈栓塞時，亦未能及時

2、發(fā)現(xiàn)并有效處理、致使病 情進一步加重，同時搶救過程中出現(xiàn)心臟和肝臟 破裂。 病病 例例 1 1 袁XX，男，63歲，病案號464139 ；車禍致傷 診斷：1、股骨中段粉碎性骨折（右）； 2、股骨 大粗隆粉碎性骨折（右）； 傷后4天硬腰聯(lián)合麻醉下手術(shù)治療，8：30入手術(shù) 室，其經(jīng)皮氧飽和度低，麻醉成功后改變體位為平臥 位，于9:50患者出現(xiàn)呼吸費力，意識呈嗜睡狀態(tài)，呼 吸25次/分，心率145次/分，心律齊，血壓迅速下降， 最低至40/30mmHg，立即予面罩加壓給氧、升壓藥 物升高血壓，考慮患者生命體征不穩(wěn)定，遂予急救經(jīng) 口氣管插管呼吸機輔助通氣。 B B型鈉尿肽前體測定型鈉尿肽前體測定418

3、pg/ml418pg/ml、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白 T128.8pg/ml(T128.8pg/ml(危危,0-100),0-100)、肌紅蛋白、肌紅蛋白273.20ng/ml 273.20ng/ml ； 心電圖提示：心電圖不正常，快速房顫，完右（附心電圖提示：心電圖不正常，快速房顫，完右（附 圖片）；圖片）； 胸片提示：右上縱隔影增寬，呈團塊狀密度增高影。胸片提示：右上縱隔影增寬，呈團塊狀密度增高影。 病病 例例 1 1 血血 氣氣 分分 析析 2013-12-31 10:21 氧合指數(shù)氧合指數(shù)=107 2013-12-31 11:25 氧合指數(shù)氧合指數(shù)=397 ECG 術(shù)術(shù) 前前發(fā)病后發(fā)病后 胸

4、胸 片片 術(shù)術(shù) 前前發(fā)病后發(fā)病后 CTA 病病 例例 2 2 患者林XX，女，67歲，病案號464683（北院區(qū)855101）； 行走摔倒致傷； 診斷：1、股骨髁上粉碎性骨折(右)， 2、骨質(zhì)疏松癥； 傷后第5天，硬腰聯(lián)合麻醉下行手術(shù)治療。麻醉成功后在右 股骨下段外側(cè)做長約12cm切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，顯 露骨折端?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)心前區(qū)不適，訴胸悶憋氣，煩躁不安， 出汗，血壓下降至45/35mmHg，心率至130次/分，血氧飽和度 測不出。予鎮(zhèn)靜、面罩加壓吸氧及多巴胺靜滴、大劑量激素靜 推等治療，后急救氣管插管呼吸機輔助呼吸，終止手術(shù)。 輔輔 助助 檢檢 查查 1.心電圖：竇性心動過速、

5、完右（附圖片）； 2.胸片：右中下肺野片樣密度增高影，密度不均， 邊緣不清； 3.心臟彩超：右房右室擴大，三尖瓣反流（重 度），肺動脈高壓（重度）； 4.血氣分析: 動脈血氧分壓66mmHg。 ECG 術(shù)前術(shù)前發(fā)病后發(fā)病后 心心 臟臟 彩彩 超超 術(shù)前術(shù)前發(fā)病后發(fā)病后 CTA 概概 念念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種 栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病 或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪 栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 流流 行行 病病 學(xué)學(xué) 肺栓塞發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病 與高 血壓。 美國每年的新發(fā)肺栓塞為65萬70萬人，在法 國年發(fā)病率

6、于10萬人。 年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病率隨人群老化而增加 我國近年重視了對肺栓塞的研究: 據(jù)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢證實肺段以上肺栓塞占 心血管疾病的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位。 安貞醫(yī)院資料在19841996年13年間共52例病人， 平均每年4例，1997年則增至15例，1998及1999年分別 為32例及40例，2000年增加到63例，顯示臨床醫(yī)師的 診斷意識明顯提高，也說明肺栓塞在我國并非少見病， 流流 行行 病病 學(xué)學(xué) 我科病例資料特點我科病例資料特點 1.預(yù)后：好轉(zhuǎn)13例、死亡7例、放棄1例，病死率 38.1% 2.來源科室：骨科10例、內(nèi)科8例、胸外、腦外 、普外各1例 3.

7、發(fā)?。号c手術(shù)相關(guān)的13例（62%）、術(shù)中2例 、術(shù)后11例，6例首發(fā)癥狀為猝死 4.CTA：10例 5.糾紛：4例（1例尸解） 2004201420042014 特特 點點 誤診和漏診率高誤診和漏診率高 每年僅40-53/10萬確診 誤診漏診率均在80%以上 死亡率高，但治療有效死亡率高，但治療有效 未經(jīng)治療者病死率高達25%-30% 合理治療使病死率降至2%-8% 再栓塞率高再栓塞率高 1/3的患者發(fā)生再栓塞 糾紛率高糾紛率高 病理生理改變病理生理改變 肺栓塞可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)較單發(fā)性常見， 右肺較左肺多見，下葉多于上葉，多見于肋膈角 附近，可以是一次性或反復(fù)多次栓塞。 病理生理改變病理生

8、理改變 在肺部引起的病理變化主要與栓子的大小及量有 關(guān)，巨大栓子可阻滯肺動脈主干或騎跨于左右肺動 脈交叉處，也可分別阻塞左右肺主動脈及右室流出 道，阻塞可以是完全性或不完全性，栓子直徑可達 1.01.5cm，長者達5 50cm。 病理生理改變病理生理改變 1.肺梗死 ； 2.心肺血管系統(tǒng)： 肺栓塞達到使肺動脈循環(huán)受 阻、肺動脈壓升高時，出現(xiàn)不同程度右室擴大， 重者可出現(xiàn)急性肺心病、右心衰竭的病理變化。 心排血量下降，加之冠狀動脈痙攣，使左室嚴(yán)重 缺血缺氧，尤其心內(nèi)膜下易發(fā)生多發(fā)灶性壞死。 病理生理改變病理生理改變 機械因素 神經(jīng)反射因素 體液因素 病理生理改變病理生理改變 低氧 低血壓休克 低

9、灌注酸中毒 循環(huán)衰竭死亡 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 不明原因的呼吸困難 胸痛 暈厥 煩躁不安 咯血 咳嗽 心悸 2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo) 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a 右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)運動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋螺旋CT示右心擴大示右心擴大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽性陽性 a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓40mmHg

10、達達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)分鐘以上，除外新出現(xiàn) 的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 European Heart J 2008；29：2276-2315 Data from Circulation , 2003 D-D二聚體 靜脈加壓超聲 (CUS) 肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan) 多排螺旋CT血管造影 肺動脈造影 心臟超聲 胸片 心電圖 動脈血氣分析 肺栓塞診斷方法肺栓塞診斷方法 D D二聚體二聚體 敏感性95，特異性40 腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可 引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高 對于臨床低中可能性的PE患

11、者，D二聚體陰性 （180 mmHg)180 mmHg) u 晚期肝病晚期肝病 u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 u 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍 u懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即 應(yīng)開始抗凝治療。應(yīng)開始抗凝治療。(1C)(1C) u高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。（高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛＃?A1A） u中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。（中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A1A） PEPE抗凝治療抗凝治療 治療過程 例例1 1治療治療 注射用rt-PA 10mg 1分鐘 靜推，40mg 靜脈泵入 ，維持2小時。 呼吸機支

12、持、液體復(fù)蘇 、升壓、抗感染、 CRRT、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營 養(yǎng)支持 住ICU9天 例例2 2治療治療 注射用rt-PA75mg，2小 時內(nèi)泵入溶栓治療。 無創(chuàng)通氣、抗凝、抗感 染 住ICU3天 治療過程 病例病例1 1 國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證實的溶栓治療方案國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證實的溶栓治療方案 國家“十五”科技攻關(guān)課 題-肺栓塞規(guī)范化診治方法研 究，開展了溶栓治療的多中 心前瞻性隨機對照研究，入 組了246例急性大面積和次大 面積PTE患者病例，并隨機分 配為四組（如后圖）： 四四 種種 溶栓方案溶栓方案 UK2UK2小時組小時組 UK20000U/kgUK20000U/kg，靜滴，靜滴2h2h UK12UK1

13、2小時組小時組 UK4400U/kgUK4400U/kg，靜滴，靜滴10min10min， 繼繼2200U/kg.h2200U/kg.h，持續(xù)靜滴，持續(xù)靜滴12h12h rt-PA50mgrt-PA50mg組組 rt-PA50mgrt-PA50mg，靜滴，靜滴2 2小時小時 rt-PA100mgrt-PA100mg組組 rt-PA100mgrt-PA100mg靜滴靜滴2 2小時小時 有效率有效率 95.59%95.59% 94.34%94.34% 98.36%98.36% 94.00%94.00% 該該 課課 題題 的的 結(jié)結(jié) 論論 大出血發(fā)生率較低（8.86%），各組間無顯著性差異，但 從總

14、體出血的發(fā)生率上看，rt-PA 50mg更容易導(dǎo)致出血的 發(fā)生，而且所使用的劑量越大，其出血的發(fā)生率越高。提 示尿激酶和rt-PA 均可用于國人急性PTE的溶栓治療。 與國外推薦劑量不同的是，使用rt-PA 50mg即可達到較好 的溶栓效果，將其劑量增至100mg，溶栓療效并未見增加， 而出血反而增多。由此，推薦尿激酶2小時、尿激酶12小時 和rt-PA 50mg作為國人急性PTE的標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療方案 普通肝素抗凝治療普通肝素抗凝治療 u普通肝素應(yīng)用指征 u腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 清除，不經(jīng)腎臟代謝）。 u高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速 被中和）。 u對其他急性肺栓塞

15、患者，低分子量肝素可替代普 通肝素。 根據(jù)根據(jù)APTTAPTT調(diào)整普通肝素用量的方案調(diào)整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié)肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量首劑負(fù)荷量80IU/kg80IU/kg靜脈推入靜脈推入, , 隨后隨后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)維持維持 35 1.2 80IU/kg 35 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1h,1h,隨后減量隨后減量 3IU/(kg.h)3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥 與普通肝素比，磺達肝癸鈉與低分子量肝素具 有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測APTT。 低分子肝素抗凝治療低分子肝素抗凝治療 口服

16、抗凝藥抗凝治療口服抗凝藥抗凝治療 u最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使 用，直到用，直到INRINR達標(biāo)（達標(biāo)（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。 u對于年輕（小于對于年輕（小于6060歲）患者或者既往健康的院外歲）患者或者既往健康的院外 患者而言，起始劑量通常為患者而言，起始劑量通常為10mg10mg；而對于老年及；而對于老年及 住院患者，起始劑量通常為住院患者，起始劑量通常為5mg5mg，以后根據(jù)國際，以后根據(jù)國際 標(biāo)準(zhǔn)化比值（標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR）調(diào)整劑量）調(diào)整劑量, ,長期服用者長期服用者INRINR宜維宜維 持在持在2.02.03.03.0之間之間 抗凝治療時程抗凝治療時程 u急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少 需要3個月。 u如果急性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性 血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。 u如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右 心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根 據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。 20