肺栓塞指南中國Microsoft PowerPoint 演示文稿

1、中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療 專家共識復習 山東省交通醫(yī)院心內科 曹萬才 概述 w急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)已成為我國常見 心血管疾病 w在美國也是公認三大致死性心血管疾病之一 w 主要是因為深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis, DVT）的高發(fā)病率 w美國參議院已把每年3月作為DVT的警示月 w鑒于臨床實踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時， 以及治療，特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題， 尤其對于我國心血管內科醫(yī)師更缺乏有指導意義的 臨床規(guī)范性文件，中華內科雜志邀請國內本領域專 家根據(jù)國際最新急性肺血栓栓

2、塞癥診斷和治療指南， 結合我國專家臨床經(jīng)驗和國內部分文獻，起草我國 急性肺栓塞臨床診治專家共識 w該共識旨在規(guī)范我國急性肺血栓栓塞癥的診斷流程 和治療策略，提高我國急性肺血栓栓塞癥的診治水 平，改善患者預后 w專用術語與定義 w肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內源性或外源 性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生 理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、 羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 w肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE) 是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分 支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床 表現(xiàn)和病

3、理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最 常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE w肺梗死(pulmonary infarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其 支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 w大塊肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2個 肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓90 mm Hg，或下降超過40 mm Hg/5分鐘)。 w次大塊肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓 塞導致右室功能減退。 w深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起 PTE的主

4、要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫 落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并 癥 w靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE) 由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關聯(lián)，是同 一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因 此統(tǒng)稱為VTE w經(jīng)濟艙綜合征(economy class syndrome，ECS)是 指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的 空間內，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā) 生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時 間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT 和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱

5、為旅行者血栓形 成(travelersthrombosis) 流行病學 w普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是1-3/1000，主 要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，有 少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈，視網(wǎng)膜，腦 竇，肝靜脈或者腸系膜靜脈 w下肢深靜脈血栓首次發(fā)生后，除了有很高的 病死率之外，也可以導致存活患者持續(xù)存在 嚴重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺 動脈高壓，發(fā)生率可以高達20% 流行病學 w最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血 栓形成患者約數(shù)百萬人 w美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過 90萬，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE 包括37.64萬例DVT和23.7

6、1萬例PTE；在致死性病 例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及 時與正確的診斷和治療 w我國目前缺乏肺栓塞準確的流行病學資料，但隨著 臨床醫(yī)師診斷意識的不斷提高，肺栓塞已成為一種 公認的常見心血管疾病 危險因素 wVTE危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。易 栓傾向除factor V leiden等導致易栓癥外（見表1）， 還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨立相關， 非裔美國人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是 重要的危險因素 w研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺 栓塞發(fā)病率無明顯性別差異；另外肥胖患者VTE發(fā) 病率為正常人群的23倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為

7、 非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險因素在VTE發(fā) 病機制中起重要作用（見表2） 表表1.VTE相關的遺傳性易栓傾向相關的遺傳性易栓傾向 factor V leiden導致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突變 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏、 蛋白S缺乏 表2.VTE常見獲得性危險因素 高齡 動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變 肥胖 真性紅細胞增多癥 長時間旅行、腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治 療、起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管 急性感染 管狀石膏固定患肢 VTE病史 抗磷脂抗體綜合癥 近期手術史、創(chuàng)傷或活動受限如中風 病理生理學 w血流動力學改變：肺血栓栓塞可導致肺循環(huán)阻力增

8、加，肺動脈壓升高 w肺血管床面積減少25%30%時肺動脈平均壓輕度 升高，肺血管床面積減少30%40%時肺動脈平均 壓可達30 mm Hg以上，右室平均壓可升高 w肺血管床面積減少40%50%時肺動脈平均壓可達 40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降 w肺血管床面積減少50%70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈 高壓 w肺血管床面積減少85%可導致猝死 病理生理學（右心功能不全） w右心功能不全：肺血管床阻塞范圍和基礎心肺功能 狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素 w肺血管床阻塞范圍越大則肺動脈壓升高越明顯 w5-羥色胺等縮血管物質分泌增多、缺氧及反射性肺 動脈收縮會導致肺血管阻力及肺動脈壓力進一

9、步升 高，最終發(fā)生右心功能不全 w右室超負荷可導致腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體及肌 鈣蛋白等血清標記物升高，預示患者預后較差 病理生理學（心室間相互作用） w心室間相互作用：肺動脈壓迅速升高會導致右室后 負荷突然增加，引起右室擴張、室壁張力增加和功 能紊亂 w右室擴張會引起室間隔左移，導致左室舒張末期容 積減少和充盈減少，進而心排血量減少，體循環(huán)血 壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血 w大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導致右冠狀動脈供 血減少，右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血，心 肌梗死，心源性休克甚至死亡 病理生理學（呼吸功能） w呼吸功能：肺栓塞還可導致氣道阻力增加、 相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔

10、增大以及肺 內分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低 CO2血癥等病理生理改變 臨床表現(xiàn) w癥狀：80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀 而易被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺 乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、 栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的 基礎疾病 w較小栓子可能無任何臨床癥狀，較大栓子可 引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等 w有時昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀 臨床表現(xiàn) w當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺 梗死三聯(lián)征：胸痛，為胸膜炎性胸痛或心 絞痛樣疼痛；咯血；呼吸困難。合并感 染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧 血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如 煩躁不安、頭暈

11、、胸悶、心悸等 w因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一 定困難，應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病 相鑒別 臨床表現(xiàn) w體征：呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過 90 次/分)、血壓下降及發(fā)紺、頸靜脈充盈或異常搏 動提示右心負荷增加 w下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側大腿或小腿周徑較對側增加 超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑肺血栓栓 塞癥 w其他：肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性， 肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū) 可聞及收縮期雜音 wAPTE致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝 頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征 臨床表現(xiàn) w肺栓塞臨床綜合征：分為三類綜合征，有助

12、 于估計預后和指導治療方案的制定 w大塊肺栓塞易導致心源性休克和多器官功能 衰竭 w腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見 臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥 急性肺栓塞綜合征分類 w大塊肺栓塞：收縮壓90 mm Hg或組織灌注差或多 器官功能衰竭左或右或雙側肺動脈栓子；溶栓治 療或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入抗凝治 療 w次大塊肺栓塞：血流動力學穩(wěn)定但合并中重度右 室功能不全或擴張；抗凝治療溶栓或肺動脈血栓 摘除術或腔靜脈濾器植入（有爭議） w輕中度肺栓塞：血流動力學穩(wěn)定右室大小和功能 正常；抗凝治療 輔助檢查 w動脈血氣分析：是診斷APTE的篩選性指標 w應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動

13、脈血 氣分析的測量值為準，特點為低氧血癥、低 碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2 增大及呼吸性堿中毒 輔助檢查 w血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下 產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物 w在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度 升高。血漿D-二聚體對APTE診斷的敏感度達 92%100%，但其特異度較低，僅為40%43%， 手術、外傷和急性心肌梗死時D-二聚體也可增高 w血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE， 若低于500g/L可排除APTE； wD-二聚體也是幫助我們判斷是否發(fā)生DVT復發(fā)，以 及溶栓療效的生化標記物 輔助檢查 w心電圖：對APTE的診斷無特異性 w心

14、電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導聯(lián)V1V4及肢 體導聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置， 部分病例可出現(xiàn)SQT(即導聯(lián)S波加 深，導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)， w應注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進行 鑒別，并觀察心電圖的動態(tài)改變 輔助檢查 w超聲心動圖：在提示診斷、預后評估及除外 其他心血管疾患方面有重要價值 w直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓， 但陽性率低，如同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE， 可明確診斷 w間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心 室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房 擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移 運動異常，肺動脈干增寬等 輔助檢查 wCT肺動脈造影：CT具有無創(chuàng)、

15、掃描速度快、圖像 清晰、較經(jīng)濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞累及 的部位及范圍，肺動脈栓塞的程度及形態(tài) wPTE的直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分 或完全包圍在不透光的血流之內(軌道征)，或者呈 完全充盈缺損，遠端血管不顯影 w間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺 不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失 等 wCT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術，敏 感性為90%，特異性為78%100% 輔助檢查 w其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內血栓的 敏感性較差 w注意鑒別肺動脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn) w應結合患者臨床可能性評分進行判斷 w對臨床評分為低?；颊?，CT

16、結果正?？膳懦齈TE w高危的患者，CT肺動脈造影結果陰性并不能除外單 發(fā)的亞段肺栓塞 w如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對可疑 亞段或以遠血栓，則需進結合下肢靜脈超聲、肺通 氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷 輔助檢查 w放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與 通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損 w其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為 87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診 斷亞段以下肺動脈血栓栓塞中具有特殊意義 輔助檢查 w任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎 癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造 成局部通氣血流失調，因此單憑此項檢查可 能造成誤診，部分有基礎心肺疾病的患

17、者和 老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應用 受限 w此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線 平片、CT肺動脈造影相結合，可大大提高診 斷的特異度和敏感度 輔助檢查 w磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣下 (20秒內)完成MRPA掃描，可確保肺動脈內較 高信號強度，直接顯示肺動脈內栓子及PTE 所致的低灌注區(qū) w該法對肺段以上肺動脈內血栓診斷的敏感度 和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者 w目前大多數(shù)專家和文獻并不推薦此法在肺栓 塞常規(guī)診斷中使用。 輔助檢查 w肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感 性為98%，特異性為95%98% wPTE的直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或

18、 不伴軌道征的血流阻斷 w間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注， 靜脈回流延遲 w在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷 進行造影檢查 w造影往往會給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導 治療 輔助檢查 w下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢 DVT，70%PTE患者合并DVT wPTE和DVT關系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易 行，對懷疑PTE患者應檢測有無下肢DVT形成 w除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜 脈超聲成像（CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技 術診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈 腔內無血流信號為DVT的特定征象 wCUS診斷近端血栓的敏感

19、性為90%，特異性為95% 臨床診斷評價評分 wDutch研究采用臨床 診斷評價評分表對 臨床疑診肺栓塞患 者進行分層(見表4) w該評價表具有便捷、 準確的特點,其中低 度可疑組中僅有5% 患者最終診斷為肺 栓塞 急性肺栓塞診斷流程 急性肺栓塞危險度分層指標 急性肺栓塞危險分層 根據(jù)急性肺栓塞危險分層治療流程 急性肺栓塞治療 w一般治療 w抗凝 w靜脈溶栓 w介入治療 肝素抗凝治療（劑量調節(jié)表） 肺動脈血栓摘除術 w適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞， 或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶 栓治療禁忌證或溶栓等內科治療無效的患者 w血栓摘除術應在主肺動脈和葉肺動脈內進行， 而不可因追求血

20、管造影的結果在段肺動脈中 也進行，當血流動力學改善后就應終止操作 腔靜脈濾器 w適應證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或 抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；下肢近端靜脈大塊血栓 溶栓治療前；經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者； 伴有血流動力學不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；行導管 介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；伴嚴重肺動脈 高壓或肺源性心臟病患者 w濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療深靜脈血栓 形成，需嚴格掌握適應證 w植入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成 腔靜脈濾器 w植入永久型濾器并發(fā)癥發(fā)生率較高 w早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為 10%；晚期DVT發(fā)生率約20% w40%的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年

21、閉塞率約22%， 9年閉塞率約33% w單中心臨床研究表明可回收濾器可回收濾器能有效預防PE再發(fā)， 且濾器回收后血栓栓塞事件復發(fā)的發(fā)生率與對照組 無明顯差異 w待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風險時可將腔靜 脈濾器回收取出 w建議回收取出時間控制在1214天內 溶栓治療 w溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注， 逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降 低病死率和復發(fā)率 w國內一項大樣本回顧性研究證實對APTE患者 行尿激酶或rt-PA溶栓治療+抗凝治療總有效 率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯 著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組 溶栓治療 w適應證：(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞

22、者； (2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要 血流動力學有改變者；(3)并發(fā)休克和體動脈 低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量 下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓 塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括 呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺 栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過 速的患者 溶栓治療 w絕對禁忌證：(1)活動性內出血；(2)近期自發(fā) 性顱內出血。 w相對禁忌證：(1)2周內的大手術、分娩、器 官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺； (2)2個月內的缺血性中風；(3)10天內的胃腸 道出血；(4)15天內的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內 的神經(jīng)外科或眼科

23、手術；(6)難于控制的重度 高血壓(收縮壓 180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)； 溶栓治療 w相對禁忌證：(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小 板計數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細菌 性心內膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖 尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??； (14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75 歲 臨床常用溶栓藥物及用法 w尿激酶：1997-1999年國內有22家醫(yī)院參加的“急 性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床 試驗”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，共 治療101例，總有效率為86.1%，無大出血

24、發(fā)生，初 步證明該方案安全、有效和簡便易行31 w2008年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為：負荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù) 靜脈滴注1224 h；或者可考慮2h溶栓方案：300 萬IU持續(xù)靜脈滴注2h w本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的 用法為用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注靜脈滴注 臨床常用溶栓藥物及用法 w國內目前缺乏嚴格設計的rt-PA溶栓治療急性 肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案 是rt-PA50-100mg w持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。50mg和100mg

25、 哪個劑量更適合于國人，目前沒有嚴格設計 的臨床研究定論，需要進一步研究。 w本專家共識推薦本專家共識推薦rt-PA用法：用法：50100 mg持持 續(xù)靜脈滴注續(xù)靜脈滴注2h 臨床常用溶栓藥物及用法 w本專家共識：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥 物12小時療效相當，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作 用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動脈內 停留時間而造成的肺動脈內皮損傷，以及減 少血栓附著在靜脈瓣上的時間，從理論上講 可以降低遠期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢 深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此 推薦首選推薦首選rt-PA方案方案 溶栓時間窗 w肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺 泡內換氣

26、三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使 發(fā)生也相對比較輕 w肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護肺組織，更主 要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內皮損傷， 降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險 w在在APTE起病起病48小時內即開始行溶栓治療能夠取得小時內即開始行溶栓治療能夠取得 最大的療效，最大的療效， w對于那些有癥狀的對于那些有癥狀的APTE患者在患者在614天內行溶栓治天內行溶栓治 療仍有一定作用療仍有一定作用 溶栓治療過程中注意事項 w溶栓前應常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝 血活酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲 心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶 栓后資料作對比

27、以判斷溶栓療效。 w備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書 w 使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時 是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用 w溶栓使用rt-PA時，可在第一小時內泵入50 mg觀察 有無不良反應，如無則序貫在第二小時內泵入另外 50 mg 溶栓治療過程中注意事項 w應在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復 查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征 w溶栓治療結束后，應每24h測定APTT，當 其水平低于基線值的2倍(或80 秒)時，開始 規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量 肝素治療 w使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予， 皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT 溶

28、栓治療過程中注意事項 w普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥 后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手 術治療的患者十分重要。普通肝素治療先予 20005000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以 18 IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調整肝素劑量， APTT的目標范圍為基線對照值的1.52.5倍 w溶栓結束后24h除觀察生命體征外，通常需行 核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造 影等復查，以觀察溶栓的療效 溶栓治療過程中注意事項 w使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝 藥，最常用的是華法林 w華法林與肝素并用通常在35d以上，直到國際標 準化比值(INR)達2.03.0即可停

29、用肝素 wINR過高應減少或停服華法林，可按以下公式推算 減藥后的INR值：(INR下降 = 0.4 + (3.1 華法林 劑量減少的%)，必要時可應用維生素K予以糾正 w對危急的INR延長患者，人體重組a因子濃縮劑迅 速地防止或逆轉出血 溶栓療效觀察指標 w癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉 w呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬 w動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升， PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升 w 心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右 束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1 S波挫折，V1V3 S波挫折粗頓消失等)好轉， 胸前導聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變 溶栓療效

30、觀察指標 w胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、 肺血分布不均改善 w6) 超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房 右室內徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈 收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等 療效評價標準 w 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素 肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動 脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失 w顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性 核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管 肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少79個或缺 損肺面積縮小75% w 好轉：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性 核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管 肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少16個或缺 損肺面積縮

31、小50% 療效評價標準 w無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化， 放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈 造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù) 無明顯變化 w 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核 素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導 管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加 w死亡 特殊肺栓塞的治療治療策略 w大塊肺栓塞：醫(yī)院必須制定書面治療方案和治療措 施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一樣，必須嚴格 制定每一步治療策略 w1）一旦懷疑肺栓塞，應靜推大劑量的普通肝素 w2）靜脈輸注肝素以便達到目標APTT值至少80秒 w3）控制液體的入量在5001000ml；避免過多液體 攝入加重右心衰 w4）使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物 w5）迅速評價溶栓適應證或