泌尿系統(tǒng)結(jié)石

1、 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 尿路結(jié)石尿路結(jié)石(urolithiasis) l常見(jiàn)的泌尿外科疾病，是歷史古老的疾病又是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 重要課題 l男性多于女性，約3:1 l形成機(jī)制未完全闡明，有多種學(xué)說(shuō) l復(fù)發(fā)率高 l在我國(guó)多見(jiàn)于長(zhǎng)江南，北方相對(duì)少見(jiàn) l上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石發(fā)病率明顯提高，下尿路（膀 胱）結(jié)石日趨少見(jiàn) 尿路結(jié)石的形成機(jī)制尿路結(jié)石的形成機(jī)制 l上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機(jī)制、病因、結(jié)石成分和 流行病學(xué)有顯著差異 l上尿路結(jié)石大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石。膀胱結(jié)石中磷酸鎂銨結(jié) 石較上尿路多見(jiàn) l部分腎結(jié)石有明確的原因，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管 酸中毒、海棉腎、痛風(fēng)、異物、長(zhǎng)期臥床、梗阻和感

2、染等 l大多數(shù)含鈣結(jié)石的形成原因目前仍不能完滿解釋。異質(zhì)成 核、取向附生、結(jié)石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學(xué)說(shuō)是結(jié)石形成 的基本學(xué)說(shuō) 影響尿路結(jié)石形影響尿路結(jié)石形 成的因素成的因素 尿中形成結(jié)石晶尿中形成結(jié)石晶 體的鹽類呈超飽體的鹽類呈超飽 和狀態(tài)，尿中抑和狀態(tài)，尿中抑 制晶體形成物質(zhì)制晶體形成物質(zhì) 不足和核基質(zhì)的不足和核基質(zhì)的 存在，是形成結(jié)存在，是形成結(jié) 石的主要因素石的主要因素 尿結(jié)石及其性質(zhì)尿結(jié)石及其性質(zhì) l草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹樣，棕褐色 l磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色， 黃色或棕色 l尿酸結(jié)石質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色， 純尿酸結(jié)石在X光片

3、中不被顯示 病理生理病理生理 病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù) 目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān) 尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、 梗阻、感染和惡性變梗阻、感染和惡性變 結(jié)石進(jìn)入輸尿管時(shí)，結(jié)石進(jìn)入輸尿管時(shí)， 常停留或嵌頓于生理常停留或嵌頓于生理 狹窄處：狹窄處： 腎盂輸尿管連接處腎盂輸尿管連接處 輸尿管跨越骼血管處輸尿管跨越骼血管處 輸尿管膀胱連接處輸尿管膀胱連接處 第二節(jié)第二節(jié) 上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腎和輸尿管結(jié)石(renal & ureteral calculi) 主要表現(xiàn)：與

4、活動(dòng)與活動(dòng) 有關(guān)的血尿和疼痛。有關(guān)的血尿和疼痛。 其程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)與否及有無(wú)并發(fā)癥及其程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)與否及有無(wú)并發(fā)癥及 梗阻程度等因素有關(guān)。結(jié)石越小癥狀越明顯。梗阻程度等因素有關(guān)。結(jié)石越小癥狀越明顯。腎盂內(nèi)大結(jié) 石及 腎盞結(jié)石可無(wú)明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為活動(dòng)后鏡下 血尿。 結(jié)石梗阻刺激導(dǎo)致輸尿管痙攣時(shí)，出現(xiàn)腎絞痛，并沿 輸尿管行徑放射,并可伴惡心嘔吐 也可有肉眼或鏡下血尿、膀胱刺激征、無(wú)尿等癥狀及 發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1 病史病史 與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛 典型腎絞痛 2 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)檢查 可有鏡下血尿。伴感染時(shí)有膿尿。

5、運(yùn)動(dòng)后 尿中紅細(xì)菌多于運(yùn)動(dòng)前，有診斷意義 尿細(xì)菌培養(yǎng) 酌情測(cè)定血鈣、磷、肌酐、堿性磷酸酶、尿酸等 腎功能測(cè)定 3. 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 泌尿系平片泌尿系平片 95%以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)側(cè)位攝 片 排泄性尿路造影排泄性尿路造影 可顯示結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變可顯示結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變，透 X線的尿酸結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損 B型超聲檢查 結(jié)石表現(xiàn)為特殊聲影，能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示 的小結(jié)石和透X線結(jié)石 平掃CT 能發(fā)現(xiàn)平片、排泄性尿路造影和超聲檢查不能顯 示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石 逆行腎盂造影 僅適用于其他方法不能確定時(shí) 疑有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)作手、肋

6、骨、脊柱、骨盆和 股骨頭攝片 泌尿系側(cè)位平片鑒別 診斷 主要與膽囊結(jié)石、 腸系膜淋巴結(jié)鈣化、 靜脈石等鑒別 4 輸尿管腎鏡檢查輸尿管腎鏡檢查 明確診斷并行治 療 l根據(jù)臨床表現(xiàn)及上述檢查，能確定結(jié)石部位、大 小、數(shù)目、形態(tài)，結(jié)石對(duì)腎的影響及可能原因 l l上尿路結(jié)石有時(shí)需與膽囊炎、膽石病、急性闌尾上尿路結(jié)石有時(shí)需與膽囊炎、膽石病、急性闌尾 炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別 治治 療療 根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、部位、有無(wú)并發(fā)癥、梗阻程度等根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、部位、有無(wú)并發(fā)癥、梗阻程度等 及全身因素決定去除病因、保守及手術(shù)治療及全身因素決定去除病因、保守及手術(shù)治療 (一一)保守療法保守療法

7、 ： 結(jié)石小于0.6-0.8cm，光滑，無(wú)尿路梗阻、無(wú)感染，純尿 酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法 1 大量飲水大量飲水 以增加尿量以增加尿量，降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃 度，減少晶體沉積，是預(yù)防結(jié)石形成和長(zhǎng)大最有效的方法， 亦有利于結(jié)石排出。每天保持尿量在2000ml以上 2 控制感染控制感染 選擇敏感抗生素選擇敏感抗生素 3 腎絞痛的治療 l 輸液：有利炎性物質(zhì)排除 l解痙止痛：注射阿托品、哌替啶、黃體酮 l中醫(yī)：針灸、耳針 l其他：鈣通道阻滯劑，消炎痛等，均能緩解腎絞痛 4 中西醫(yī)結(jié)合療法 對(duì)結(jié)石排出有促進(jìn)作用 包括中、西藥：解痙，利尿，針刺等 5 不同成份結(jié)石的特殊療法 l口服氯化銨使

8、尿酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長(zhǎng) l胱氨酸結(jié)石的治療 卡托普利有預(yù)防作用， 堿化尿液使 pH7.8 (二二)體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) l通過(guò)X線、B型超聲對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，將沖擊波聚焦后作 用于結(jié)石，大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法 l結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管 病、安置心臟起搏器患者、血肌酐265mol/L、急性尿路 感染、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，不宜采用 l l最適宜使用最適宜使用2.5cm結(jié)石，過(guò)大的結(jié)石易形成輸尿管石街結(jié)石，過(guò)大的結(jié)石易形成輸尿管石街 l l碎石效果與結(jié)石部位

9、、大小、性質(zhì)、是否嵌頓及腎功能碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓及腎功能 狀況等因素有關(guān)，碎石前必須造影了解分腎功能狀況等因素有關(guān)，碎石前必須造影了解分腎功能 l若需再次治療，間隔時(shí)間不少于7天。 (三三)手術(shù)治療手術(shù)治療 由于腔內(nèi)泌尿外科及ESWL的快速發(fā)展，絕大多數(shù)上尿路 結(jié)石不再需要開(kāi)放手術(shù) 腎結(jié)石手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能腎結(jié)石手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能 輸尿管結(jié)石手術(shù)，入手術(shù)室前需作腹部平片，作最后定位輸尿管結(jié)石手術(shù)，入手術(shù)室前需作腹部平片，作最后定位 1 非開(kāi)放手術(shù)治療 （1）輸尿管鏡取石或碎石術(shù) ：彈道、超聲 (2) 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) 2 開(kāi)放手術(shù)治療 (1) 輸尿管切開(kāi)取

10、石術(shù) (2) 腎盂切開(kāi)取石術(shù) (3) 腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù) (4) 腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù) (5) 無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石術(shù) (6) 腎部分切除術(shù) (7) 凝塊法腎盂切開(kāi)取石術(shù) （8） 腎切除術(shù) 3雙側(cè)上尿路雙側(cè)上尿路 結(jié)石的手術(shù)治療原則結(jié)石的手術(shù)治療原則 (1) 雙側(cè)輸尿管結(jié)石雙側(cè)輸尿管結(jié)石 先處理梗阻嚴(yán)重或新近梗阻的一側(cè)；先處理梗阻嚴(yán)重或新近梗阻的一側(cè)； 或雙側(cè)同時(shí)處理或雙側(cè)同時(shí)處理 (2) 一一 側(cè)輸尿管結(jié)石，一側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石側(cè)輸尿管結(jié)石，一側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石 (3) 雙側(cè)腎結(jié)石雙側(cè)腎結(jié)石 一般先處理易于取出和安全的一側(cè)一般先處理易于取出和安全的一側(cè) (4) 雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立

11、腎上尿路結(jié)石引起急性梗阻無(wú)雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性梗阻無(wú) 尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù) (5) 若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，宜留置導(dǎo)管引流或行經(jīng)皮若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，宜留置導(dǎo)管引流或行經(jīng)皮 腎造瘺腎造瘺 上尿路結(jié)石的預(yù)防上尿路結(jié)石的預(yù)防 尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率高，預(yù)防或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。但 目前尚無(wú)十分有效的預(yù)防方法。治療后應(yīng)定期行X線或B型超 聲檢查，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，解除同時(shí)存在的尿路梗阻、感染、 異物等因素 1 一般性預(yù)防方法 大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食是 有效的預(yù)防方法 2 特殊性預(yù)防方法 (1)草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6或氧化鎂；(2)感染結(jié) 石應(yīng)取出結(jié)石

12、，控制感染等；(3)別嘌呤醇對(duì)含鈣結(jié)石亦有抑 制作用；(4)伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組 織 第二節(jié)第二節(jié) 膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石 (vesicle calculi) 原發(fā)性膀胱結(jié)石的發(fā)生率在我國(guó)已明顯下降。多見(jiàn)于 男孩。與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān) 繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見(jiàn)于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神 經(jīng)原性膀胱，異物及長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者 腎結(jié)石排至膀胱為常見(jiàn)之原因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型癥狀為排尿突然中斷，典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭 部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀 診診 斷斷 根據(jù)典型癥狀常可初步判斷 1X線檢查線檢查 能顯示絕大多數(shù)結(jié)石能顯示絕大多數(shù)結(jié)石 2B型

13、超聲波檢查型超聲波檢查 3膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查 4直腸指診 治治 療療 1 病因治療 2 ESWL或經(jīng)膀胱鏡機(jī)械、液電效應(yīng)、超聲、彈道氣壓 碎石 3 恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù) 為結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬或有膀胱憩 室等時(shí)常采用的手術(shù)方法。小兒患者及膀胱感染嚴(yán)重者， 應(yīng)作恥骨上膀胱造瘺 第四節(jié)第四節(jié) 尿道結(jié)石尿道結(jié)石 尿道結(jié)石(urethral calculi)絕大多數(shù)來(lái)自腎和膀胱。尿道狹 窄，尿道憩室及有異物存在時(shí)，可在尿道內(nèi)形成結(jié)石 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)為急性尿潴伴會(huì)陰部劇痛，亦可表現(xiàn)排尿 困難 診斷診斷 前尿道結(jié)石可通過(guò)捫診可發(fā)現(xiàn)。直腸指診能捫及后尿道 結(jié)石。B型超聲和X線檢查能確定診斷 治療治療

14、 前尿道結(jié)石可在良好麻醉下，壓迫結(jié)石近端尿道后，注 入無(wú)菌石蠟油，再輕輕向遠(yuǎn)端擠出結(jié)石。后尿道結(jié)石用尿道 探條將結(jié)石輕輕推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理 尿路結(jié)石的形成機(jī)制尿路結(jié)石的形成機(jī)制 l上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機(jī)制、病因、結(jié)石成分和 流行病學(xué)有顯著差異 l上尿路結(jié)石大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石。膀胱結(jié)石中磷酸鎂銨結(jié) 石較上尿路多見(jiàn) l部分腎結(jié)石有明確的原因，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管 酸中毒、海棉腎、痛風(fēng)、異物、長(zhǎng)期臥床、梗阻和感染等 l大多數(shù)含鈣結(jié)石的形成原因目前仍不能完滿解釋。異質(zhì)成 核、取向附生、結(jié)石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學(xué)說(shuō)是結(jié)石形成 的基本學(xué)說(shuō) 影響尿路結(jié)石形影響尿路結(jié)石形 成的因素成的因素

15、 尿中形成結(jié)石晶尿中形成結(jié)石晶 體的鹽類呈超飽體的鹽類呈超飽 和狀態(tài)，尿中抑和狀態(tài)，尿中抑 制晶體形成物質(zhì)制晶體形成物質(zhì) 不足和核基質(zhì)的不足和核基質(zhì)的 存在，是形成結(jié)存在，是形成結(jié) 石的主要因素石的主要因素 l根據(jù)臨床表現(xiàn)及上述檢查，能確定結(jié)石部位、大 小、數(shù)目、形態(tài)，結(jié)石對(duì)腎的影響及可能原因 l l上尿路結(jié)石有時(shí)需與膽囊炎、膽石病、急性闌尾上尿路結(jié)石有時(shí)需與膽囊炎、膽石病、急性闌尾 炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別 2 開(kāi)放手術(shù)治療 (1) 輸尿管切開(kāi)取石術(shù) (2) 腎盂切開(kāi)取石術(shù) (3) 腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù) (4) 腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù) (5) 無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石術(shù) (6) 腎部分切除術(shù) (7) 凝塊法腎盂切開(kāi)取石術(shù) （8） 腎切除術(shù) 治治 療療 1 病因治療 2 ESWL或經(jīng)膀胱鏡機(jī)械、液電效應(yīng)、超聲、彈道氣壓 碎石 3 恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù) 為結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬或有膀胱憩 室等時(shí)常采用的手術(shù)方法。小兒患者及膀胱感染嚴(yán)重者， 應(yīng)作恥骨