動脈粥樣硬化性梗死分層病例課件

1、分層治療病例分析分層治療病例分析 大動脈粥樣硬化性缺血性卒中大動脈粥樣硬化性缺血性卒中 大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化 心源性卒中心源性卒中 穿支動脈疾病穿支動脈疾病 缺血性卒中病因分型 其他原因其他原因 煙霧病煙霧病 夾層動脈瘤夾層動脈瘤 動脈炎動脈炎 等等 粥樣斑塊、血小板聚集粥樣斑塊、血小板聚集 血小板（血小板（+） 血脂（血脂（+） 大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性 50%50% 需強化抗血小板和強化他汀治療病人需強化抗血小板和強化他汀治療病人 Liu HM, et al. Stroke 1996; 27:6503. Huang YN et al. Neurology 1997; 48:

2、5245. Wong KS. Stroke 2000; 31:26417 腦卒中腦卒中/TIA/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥 其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA （除外心源性）（除外心源性） 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下，伴以下 任一危險因素：任一危險因素： 顱內(nèi)外動脈粥樣硬化顱內(nèi)外動脈粥樣硬化 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 代謝綜合征代謝綜合征 持續(xù)吸煙持續(xù)吸煙 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，屬于以下，屬于以下 任一種情況：任一種情況： 有動脈有動脈-動脈栓塞證據(jù)動脈栓塞證據(jù) 有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù) 臨床描述臨

3、床描述 強化降脂強化降脂 2.1mmol/L （80mg/dl） 極高危(II) 強化降脂強化降脂立即啟動立即啟動 標(biāo)準(zhǔn)降脂標(biāo)準(zhǔn)降脂 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目標(biāo)值目標(biāo)值 他汀他汀 治療方案治療方案 啟動他汀啟動他汀 的的LDL-C 危險分層危險分層 極極 高高 危危 (I) 極極 高高 危危 (II) 高危高危 2.6mmol/L （100mg/dl） 或或 降低幅度降低幅度 30-40% 40% 他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 或或 阿司匹林阿司匹林75-1

4、50mg/d 其它非心源性其它非心源性 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA， 1、動脈粥樣硬化性、動脈粥樣硬化性 2、伴有重要危險因素（既往、伴有重要危險因素（既往 卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、 外周血管病）外周血管?。?缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴 1、腦動脈支架或其他成形術(shù)、腦動脈支架或其他成形術(shù) 2、不穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛 3、無、無Q波心梗波心梗 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 極極 高高 危危 高危高危 中度高危中度高危 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或 氯吡格雷氯吡格雷7

5、5mg/d 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 或或 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 其它非心源性其它非心源性 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA， 1、動脈粥樣硬化性、動脈粥樣硬化性 2、伴有重要危險因素（既往、伴有重要危險因素（既往 卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、 外周血管?。┩庵苎懿。?缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴 1、腦動脈支架或其他成形術(shù)、腦動脈支架或其他成形術(shù) 2、不穩(wěn)定性心絞痛或無、不穩(wěn)定性心絞痛或無Q波波 心梗心梗 3、動脈到動脈栓塞、動脈到動脈栓塞 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 極

6、極 高高 危危 高危高危 中度高危中度高危 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)極高危病例-1 男，男，7474歲歲 就診當(dāng)天早晨出現(xiàn)發(fā)作性言語不清，持續(xù)就診當(dāng)天早晨出現(xiàn)發(fā)作性言語不清，持續(xù) 2-32-3分鐘分鐘 后反復(fù)出現(xiàn)答非所問，右側(cè)肢體無力，持后反復(fù)出現(xiàn)答非所問，右側(cè)肢體無力，持 續(xù)續(xù)10-1510-15鐘鐘 至下午至下午4 4點共發(fā)生點共發(fā)生5 5次次 急診查：急診查：BP160/90mmHgBP160/90mmHg 有有HTHT病史，但未服用阿司匹林病史，但未服用阿司匹林 急診頭顱急診頭顱CTCT正常正常 TIA卒中風(fēng)險評估 總評分總

7、評分5 5分分 7474歲，歲，1 1 160/90160/90，1 1 單肢，單肢，2 2 10-1510-15分，分，1 1 無，無，0 0 ABCD2評分 ABCD2ABCD2評分評分 缺血性卒中發(fā)生比率缺血性卒中發(fā)生比率% % 5 15 25 075 2 2天天-5%-5% 9090天天-12%-12% LMCA LMCA 狹窄狹窄Vs=251Vs=251Lsiphon Lsiphon 狹窄狹窄 Vs=247Vs=247 A B CD TCD監(jiān)測到大量的微栓子信號 MES 卒中診斷和風(fēng)險評估 病因診斷病因診斷 大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性TIATIA 責(zé)任動脈：左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸和大

8、腦中動脈責(zé)任動脈：左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸和大腦中動脈 發(fā)病機制發(fā)病機制 動脈動脈- -動脈栓塞動脈栓塞 風(fēng)險評估風(fēng)險評估 臨床風(fēng)險評估臨床風(fēng)險評估 高危（高危（ABCD2=5ABCD2=5） 病理生理機制風(fēng)險評估病理生理機制風(fēng)險評估 極高危（極高危（I I） MESMES（+ +） 治療 急性期或早期二級預(yù)防急性期或早期二級預(yù)防： 強化抗血小板強化抗血小板 氯吡格雷氯吡格雷75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg100mg（用（用7 7天）天） 強化他汀強化他汀 立即啟動，阿托伐他汀立即啟動，阿托伐他汀40mg40mg（目標(biāo)值（目標(biāo)值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%） 遠期二級預(yù)

9、防遠期二級預(yù)防： 抗血小板：氯吡格雷抗血小板：氯吡格雷/ /阿司匹林，長期應(yīng)用阿司匹林，長期應(yīng)用 他汀：（目標(biāo)值他?。海繕?biāo)值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%），長期應(yīng)用），長期應(yīng)用 結(jié)果 病人當(dāng)天下午仍有一次發(fā)作，病人當(dāng)天下午仍有一次發(fā)作， 次日以后未再有次日以后未再有TIATIA發(fā)作，發(fā)作， 已隨訪兩年，未再有已隨訪兩年，未再有TIATIA發(fā)生，亦未發(fā)發(fā)生，亦未發(fā) 生卒中生卒中 目前應(yīng)用的藥物：目前應(yīng)用的藥物： 波立維波立維75mg/75mg/日，立普妥日，立普妥20mg/20mg/日日 顱內(nèi)動脈系統(tǒng)極高危病例-2 孫孫XXXX，女性，女性，5252歲，突發(fā)右側(cè)肢體歲，突發(fā)右

10、側(cè)肢體 無力伴言語障礙無力伴言語障礙2 2天；天； 既往有高血脂既往有高血脂2 2年，高血壓年，高血壓5 5年，否年，否 認認DMDM，不吸煙，不吸煙 無房顫或其他心臟病史無房顫或其他心臟病史 NIHSSNIHSS：1515分分 頭顱頭顱CT 左側(cè)豆?fàn)詈思白髠?cè)豆?fàn)詈思?側(cè)腦室旁腦梗塞側(cè)腦室旁腦梗塞 非房顫缺血性卒中風(fēng)險評估（ESRS） 5252歲歲 0 有有1 無無0 無無 0 無無0 無無0 無無0 無無0 1 Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Even

11、ts. Stroke, 2009, 40:350-354. 卒中卒中 復(fù)合心血管事件復(fù)合心血管事件 事件率事件率/ /年年(%)(%) 12.0 6.0 4.0 0.0 01234566 ESRSESRS評分評分 1 66分，分，12%12% 3 3分，分，6%6% 4% Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343; 15,60515,605例，隨訪一年例，隨訪一年 波立維優(yōu)于阿司匹林波立維優(yōu)于阿司匹林 左側(cè)左側(cè) 大

12、腦中動脈大腦中動脈 狹窄狹窄 TCD Vs=350cm/s 微栓子信號微栓子信號 （MESMES） LMCA 渦流渦流 卒中診斷和風(fēng)險評估 病因診斷病因診斷 大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性 責(zé)任動脈：左側(cè)大腦中動脈責(zé)任動脈：左側(cè)大腦中動脈 發(fā)病機制發(fā)病機制 動脈動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支 風(fēng)險評估風(fēng)險評估 臨床風(fēng)險評估臨床風(fēng)險評估 低危（低危（ESRS=1分）分） 病理生理機制風(fēng)險評估病理生理機制風(fēng)險評估 極高危（極高危（I） MES（+） 責(zé)任動脈責(zé)任動脈 合并存在的合并存在的 無癥狀無癥狀 顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄 CTCT有欠缺有欠缺 多發(fā)急性腦梗塞多發(fā)

13、急性腦梗塞 交界區(qū)和基底節(jié)交界區(qū)和基底節(jié) 左側(cè)大腦中動脈左側(cè)大腦中動脈 嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重狹窄動脈狹窄動脈狹窄 微栓子信號微栓子信號 頸動脈彩超和超聲心動正常頸動脈彩超和超聲心動正常 TCD 病因診斷病因診斷 大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性 責(zé)任動脈：左側(cè)大腦中動脈責(zé)任動脈：左側(cè)大腦中動脈 發(fā)病機制發(fā)病機制 動脈動脈- -動脈栓塞，載體動脈斑塊或血栓堵塞動脈栓塞，載體動脈斑塊或血栓堵塞 穿支，穿支， 風(fēng)險評估風(fēng)險評估 臨床風(fēng)險評估臨床風(fēng)險評估 低危（低危（ESRS=1ESRS=1分）分） 病理生理機制風(fēng)險評估病理生理機制風(fēng)險評估 極高危（極高危（I I） MESMES（+ +） 栓子清除下降栓子清

14、除下降 -DWI-DWI多發(fā)梗死灶多發(fā)梗死灶 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 治療 急性期或早期二級預(yù)防：極高危（急性期或早期二級預(yù)防：極高危（I I） 強化抗血小板強化抗血小板 波立維波立維75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg 100mg （用（用7 7天）天） 強化他汀強化他汀 立即啟動，立普妥立即啟動，立普妥40mg40mg，（目標(biāo)值，（目標(biāo)值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%） 擴容擴容 遠期二級預(yù)防：極高危（遠期二級預(yù)防：極高危（IIII） 抗血小板：波立維抗血小板：波立維75mg/75mg/日，長期應(yīng)用日，長期應(yīng)用 強化他汀：立普妥強化他?。毫⑵胀?0mg

15、/20mg/日日, , 長期應(yīng)用長期應(yīng)用 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)極高危病例-3 患者，男性，患者，男性，5656歲歲 反復(fù)發(fā)作性左側(cè)肢體無力，持續(xù)反復(fù)發(fā)作性左側(cè)肢體無力，持續(xù)1-21-2小時小時 急診急診BPBP：130/80mmHg130/80mmHg 頭顱頭顱CTCT未見異常未見異常 否認否認HTHT，否認，否認DMDM，否認房顫，但有高脂血，否認房顫，但有高脂血 癥癥 吸煙吸煙1515年年 有卒中家族史有卒中家族史 TIA臨床卒中風(fēng)險評估 總評分總評分4 4分分 5656歲，歲，0 0 130/80130/80，0 0 單肢，單肢，2 2 1-21-2小時，小時，2 2 無，無，0 0 ABCD2

16、評分 ABCD2ABCD2評分評分 缺血性卒中發(fā)生比率缺血性卒中發(fā)生比率% % 5 15 25 074 2 2天天-4%-4% 9090天天-7-8%-7-8% DWI 非房顫缺血性卒中風(fēng)險評估（非房顫缺血性卒中風(fēng)險評估（ESRS） 5656歲歲 0 無無0 無無0 無無 0 無無0 無無0 有有1 無無0 1 Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354. 卒中卒中 復(fù)合心血管事件復(fù)合心血管事件 事件

17、率事件率/ /年年(%)(%) 12.0 6.0 4.0 0.0 01234566 ESRSESRS評分評分 1 66分，分，12%12% 3 3分，分，6%6% 66分分 極高危極高危 急性期病人：急性期病人：33分低危，分低危，3 3分高危分高危 R MCAL MCA depth 52-42mm L MCA depth 58mm Vs=330 cm/s Vs=80 cm/s Vs=80 cm/s 102102個個MES/30MES/30分鐘分鐘 MES MES TCDTCD 雙深度探頭雙深度探頭 卒中診斷和風(fēng)險評估 腦梗死腦梗死 病因診斷病因診斷 大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性 責(zé)任動脈

18、：左側(cè)大腦中動脈責(zé)任動脈：左側(cè)大腦中動脈 發(fā)病機制：混合機制（動脈發(fā)病機制：混合機制（動脈-動脈栓塞，栓動脈栓塞，栓 子清除下降）子清除下降） 風(fēng)險評估風(fēng)險評估 臨床風(fēng)險評估：低危（臨床風(fēng)險評估：低危（ESRS=1） 病理生理機制評估病理生理機制評估 極高危（極高危（I） DWI多發(fā)梗死灶多發(fā)梗死灶 MES（+） 治療 應(yīng)該應(yīng)該 強化抗血小板強化抗血小板 強化他汀強化他汀 擴容擴容 20002000年，在香港時的病例年，在香港時的病例 隨機到低分子肝素組，隨機到低分子肝素組，1010天后阿斯匹林單用天后阿斯匹林單用 未用他汀未用他汀 160cm/s 100cm/s TCD MES MES 渦流

19、渦流 流速流速 流速流速 栓子雨栓子雨 大量栓子雨，無法計數(shù)大量栓子雨，無法計數(shù) Day 3, Vs=330 cm/s, 100 MES Day 6, Vs=280cm/s, 60 MES Day 11, Vs=140cm/s, 25 MES Day 21, Vs=110cm/s, No MESMonth 3, Vs=180 cm/sec Month 7, Vs=280 cm/sec 隨訪第隨訪第3 3個月時再狹窄個月時再狹窄 0 20 40 60 80 100 120 346911 12 13 14 16 18 19 21 m3 m5 m6 m7 m9 Time after onset of

20、 ischemic symptom (day and month) The number of MES 0 50 100 150 200 250 300 350 Systolic flow velocity of LMCA (cm/sec) MES splatterMESVelocity 第三個月再狹窄 急性期：未強化抗血小板，未用他汀 二級預(yù)防：僅用阿司匹林，未用他汀 低分子肝素低分子肝素 阿司匹林阿司匹林 微栓子數(shù)目 血流速度 椎基底動脈系統(tǒng)極高危病例-1 患者，男性，患者，男性，8282歲歲 反復(fù)發(fā)作性頭暈反復(fù)發(fā)作性頭暈1010天天 頸動脈彩超：頸動脈彩超：LICAexLICAex嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重狹窄 住血管外科擬行住血管外科擬行ICAICA內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)膜剝脫術(shù) LICAex狹窄狹窄 RTICA狹窄狹窄 RVA閉塞閉塞 LVA狹窄狹窄 未行椎基底動脈系統(tǒng)造影未行椎基底動脈系統(tǒng)造影 TCD椎基底動