工業(yè)事故原因分析

1、a humble heart is a heart like a weed flower, not making fun of the outside world or caring about the worlds ridicule.悉心整理助您一臂之力（頁眉可刪）工業(yè)事故原因分析 1 關(guān)于工業(yè)事故原因的表達式 在核電站的作業(yè)過程中，工作人員會遇到各種各樣的工業(yè)風(fēng)險，一旦相關(guān)條件滿足，這些風(fēng)險就會導(dǎo)致諸如墜落、觸電、窒息、化學(xué)燒傷、中毒等工 業(yè)事故。盡管事故的表現(xiàn)形式和后果不盡相同，但是產(chǎn)生事故的必要條件往往都是一樣的。研究表明，任何事故情況下必定有能量和/或有毒物質(zhì)的意外釋放或使用不當，而

2、這一釋放往往是由信息失誤所導(dǎo)致的。現(xiàn)代安全管理學(xué)者提出了“工業(yè)事故能量/有毒物質(zhì)信息失誤”1的公式，簡明扼要地概括了這一觀念。 下面通過3個案例對這一公式加以說明，以便理解。 1.1 案例1 1992年10月，大亞灣核電站1號機頂軸油泵漏油，泵坑被淹。故障排除后，工作準備人員要求使用設(shè)備供貨商指定的清洗劑“堅克林”(三氯乙烷)清洗設(shè)備和泵坑。根據(jù)工作指令，此項工作分兩步進行：第1組人員負責(zé)清洗泵及相關(guān)設(shè)備，第2組人員負責(zé)清洗深度約2 m的坑泵。第1組人員清洗完設(shè)備后，將剩余的“堅克林”倒入泵坑底部的排污管道。隨后，第2組清洗泵坑的人員在坑底使用同樣的清洗劑開始工作。1520 min后，該組的3

3、名工作人員出現(xiàn)神志不清、癱軟無力的中毒癥狀。由于發(fā)現(xiàn)及時，才未釀成嚴重事故。 在事件調(diào)查中發(fā)現(xiàn)這樣兩個事實： (1) 在“堅克林”清洗劑的容器上貼有英文警告，對清洗劑的毒性和使用時應(yīng)采取的安全措施有明確說明。遺憾的是，參加此項作業(yè)的人員中沒有一個懂得英文。 (2) 工作準備人員編寫的工作指令只提出了作業(yè)的技術(shù)要求，而沒有對清洗劑的使用提出任何安全要求。 如果用上述公式表示這一事件的必要條件，則： 人員中毒“堅克林”(有毒性物質(zhì)使用不當)信息失誤(工作準備人員未給出安全指令，作業(yè)人員由于知識水平的關(guān)系，看不懂安全信息)。 1.2 案例2 大亞灣2號機第2輪大修期間，汽動給水泵進汽管拆下后，起重人

4、員無法將其安全地放置在2號機房原計劃的位置，結(jié)果長時間懸吊，增加了起重事故的風(fēng)險，并影響行車的使用和工作進度。 事件調(diào)查發(fā)現(xiàn) ：工作準備人員在事前計劃進汽管擺放位置和方式時，照搬了1號機大修時的方案，但事實上，在與1號機廠房相同的位置處，2號機廠房缺一根鋼立柱，大修時無法利用鋼立柱來支撐和固定形狀不對稱的給水泵進汽管。最后不得不緊急搭制專用腳手架，將其穩(wěn)固。 用上述公式，這一事件可表示為： 進汽管傾斜重物的勢能信息失誤(準備人員自以為1、2號汽機廠房的結(jié)構(gòu)是完全一樣的) 1.3 案例3 圖1 1eba015va與貫穿件結(jié)構(gòu)示意圖 1號機第2輪大修期間，設(shè)備性能試驗負責(zé)人持“外源許可證(pr)2

5、對反應(yīng)堆廠房一通風(fēng)系統(tǒng)的貫穿件閥門1eba015va(見圖1)進行密封性試驗。試驗中發(fā)現(xiàn)該閥門關(guān)閉不嚴，于是試驗負責(zé)人將pr許可證返回運行處隔離辦公室3，同時要求維修人員對閥門進行處理。維修主管和核島檢修負責(zé)人都以為試驗負責(zé)人仍持有工作許可證，于是要求維修人員直接到現(xiàn)場工作。2名作業(yè)人員取得工作指令后來到作業(yè)現(xiàn)場，首先要求主控室給出一個信號，使得現(xiàn)場可以手動打開閥門。主控室根據(jù)要求給出信號后，一名維修人員進入閥內(nèi)工作，一人在閥外監(jiān)護。不久，運行人員開始交接班，新上班的主控室人員對1eba015va已返回的pr票解除隔離，遙控關(guān)閉1eba015va，結(jié)果將維修人員關(guān)在閥內(nèi)。由于閥外監(jiān)護人員即時電

6、話報警，運行人員給出就地開啟信號，維修人員就地手動打開閥門，才使閥內(nèi)人員未受傷害。 顯然，事故的原因可用下式表示： 事故閥門機械釋放的能量信息失誤 其中，信息失誤主要包括： (1) 維修主管和核島檢修經(jīng)理以為試驗負責(zé)人的工作許可證仍然有效，這一認識上的錯誤可能是與試驗負責(zé)人溝通不當造成的； (2) 維修主管和核島檢修經(jīng)理錯誤地認為維修人員可以用他人的許可證進行作業(yè)，而實際上這是制度所不允許的； (3) 工作指令中未按設(shè)備供貨商的要求寫明安全措施，即“該閥門檢修作業(yè)期間要使用卡止裝置，防止閥門關(guān)閉”； (4) 運行處隔離辦在收回試驗負責(zé)人的pr許可證后，沒有及時通知主控室操縱員，致使維修人員要求

7、給出閥 門開啟信號時，主控室操縱員以為試驗仍在進行，而根據(jù)程序要求，他有義務(wù)配合試驗。 2 關(guān)于工業(yè)事故原因的分析 從上述3個案例中，我們可以看到，能量的意外釋放都是和各種各樣的信息失誤有關(guān)。 2.1 能量/有毒物質(zhì) 從理論上說，上述公式中的能量/有毒物質(zhì)又稱為固有危害，而固有危害的存在是必然的，不可避免的。例如，高速轉(zhuǎn)動的車床的動能，水庫大壩后面所積蓄的勢能，熱力管道中蒸汽的熱能，容器內(nèi)存放的化學(xué)物質(zhì)等。這些能量或物質(zhì)一旦失控而意外地施加到人體上，就會造成人身傷害或死亡。 2.2 信息失誤 2.2.1 信息失誤的典型情況 公式中的所謂信息失誤又稱為觸發(fā)性危害。如果僅從信息接受和使用者的角度來

8、看，它包括下列幾種典型的情況： (1) 沒有得到信息； (2) 得到的是錯誤的或不完整的信息； (3) 沒有理解或誤解所得到的信息； (4) 有意或無意地拒絕接受信息； (5) 沒有對信息作出正確和及時的響應(yīng)。 信息失誤大都和溝通行為有關(guān)，其中包括溝通的方式(正式的、非正式的)、溝通的時間(及時、不及時)、溝通的對象或渠道(誰與誰，哪個部門同哪個部門)，以及溝通的工具(文件、電話、計算機等)。 2.2.2 信息失誤的原因分析 人機環(huán)境”事故模型認為：一般而言，只要環(huán)境不被物質(zhì)污染，或固有能量系統(tǒng)的完整性不被破壞，則事故模型中多以人的行動為主體。如果將這一觀點與上述公式相結(jié)合，可以認為，工業(yè)事

9、故的發(fā)生多以信息失誤為矛盾的主要方面。這一觀點對于評估現(xiàn)有的安全管理機制是十分有助的。例如，可以用這一觀點來重新認識工作許可證制度(通常又稱為工作票制度)的重要性。從形式上說，工作許可證是一種正式的信息載體，是一種運行人員與檢修或試驗人員之間就某項作業(yè)而進行的正式的溝通方式，其內(nèi)容、形式都經(jīng)過規(guī)范。為此，它受到制度的保護，受到個人意識的關(guān)注，而不辦理 工作許可證(工作票)，采用所謂“捷徑”，如打電話要求運行人員同意某項作業(yè)而不辦理工作票，則屬于一種非正式的溝通方式。這種溝通，其內(nèi)容往往是不完整的，或是容易被誤解的，也很容易被遺忘，從而使作業(yè)失控，使設(shè)備的運行狀態(tài)失控，進而發(fā)生事故。這樣的例子在

10、電力行業(yè)是很多的。 進一步 分析“信 息失誤”的原因，必然導(dǎo)致對現(xiàn)有組織過程、管理制度和企業(yè)文化的重新審視。這是因為組織結(jié)構(gòu)的不合理，如機構(gòu)重疊，接口過多，責(zé)任不清；或管理制度的不完善，如人員的培訓(xùn)和授權(quán)與其承擔(dān)的責(zé)任不相符，工作票準備時沒有風(fēng)險分析的要求；或企業(yè)文化的薄弱，如缺乏團隊精神、缺乏對安全價值的統(tǒng)一認識，缺乏審慎的工作作風(fēng)等，都會導(dǎo)致信息的失誤。顯然，要從根本上預(yù)防事故，就要不斷發(fā)現(xiàn)和解決這些管理問題。 總而言之，“事故能量/有毒物質(zhì)信息失誤”這一公式告訴我們：要保證能量介質(zhì)系統(tǒng)的完整性，防止其意外地施加到人體和環(huán)境而造成事故，其關(guān)鍵就在于從技術(shù)上和管理上改善組織的信息交流和溝通、改善組織的結(jié)構(gòu)、制度和文化。 注釋： 1 此公式見于safety in the process industry by ralph king 1990。 2 外源許可證(pr