急性心肌梗死醫(yī)療救治技術(shù)方案

1、急性ST段抬高心肌梗死患者醫(yī)療救治 技術(shù)方案介紹 霍勇 MD PhD 北京大學(xué)第一醫(yī)院 2015年3月31日 我國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀我國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀 1 1 技術(shù)方案介紹技術(shù)方案介紹 2 整體目標(biāo)整體目標(biāo) 3 目錄 /內(nèi)容 Mo rt al it y (1 /1 00, 00 0) 我國每年新發(fā)心梗約70萬人，死亡率逐年增加 死死 亡亡 率率 （年）（年） 1960s 之前 保守治療 院內(nèi)死亡率 30 1960s CCU監(jiān)護(hù) 院內(nèi)死亡率 15 1980s 溶栓治療 院內(nèi)死亡率 10% 1990s 直接PCI 院內(nèi)死亡率 5 有效的藥物治療（抗栓、他汀、有效的藥物治療（抗栓、他汀、AC

2、EIACEI/ARB、b-受體阻滯劑） ST-段抬高心肌梗死的專業(yè)救治 現(xiàn)實(shí) 救治少 無體系 救治慢 北京市多中心注冊(cè)研究結(jié)果北京市多中心注冊(cè)研究結(jié)果 到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間 （D2BD2B）時(shí)間達(dá)標(biāo)僅）時(shí)間達(dá)標(biāo)僅22%22% 宋莉等. 中華心血管心血管病雜志, 2010. 38: 301 1 12 2 3 3 我國急性心肌梗死救治現(xiàn)實(shí) 一、加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)一、加強(qiáng)急診急救體系建設(shè) 二、提升急性心腦血管疾病醫(yī)二、提升急性心腦血管疾病醫(yī) 療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力 三、提高急性心腦血管疾病醫(yī)三、提高急性心腦血管疾病醫(yī) 療救治質(zhì)量療救治質(zhì)量 四、

3、加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和公眾四、加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和公眾 健康教育健康教育 從技術(shù)和體系建設(shè)層面上提從技術(shù)和體系建設(shè)層面上提 高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治 能力能力 實(shí)施內(nèi)容實(shí)施內(nèi)容 國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于提升急性心腦 血管疾病醫(yī)療救治能力的通知 7 技術(shù)方案介紹 急性ST段抬高性心肌梗死患者醫(yī)療救治流程圖 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCI 溶栓后溶栓

4、后PCI 靜脈溶栓靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 急診急診PCI延遲延遲 120min 9 針對(duì)2種類型醫(yī)院 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCI 溶栓后溶栓后PCI

5、靜脈溶栓靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 急診急診PCI延遲延遲 120min 依靠3類轉(zhuǎn)運(yùn) 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCI 溶栓后溶栓后PCI 靜脈溶栓靜脈溶栓

6、確認(rèn)未行早期再灌注確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 急診急診PCI延遲延遲 120min 圍繞2類技術(shù) 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCI 溶栓后溶栓后PCI 靜脈溶栓靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注

7、確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 急診急診PCI延遲延遲 120min 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCI 溶栓后溶栓后PCI 靜脈溶栓靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原

8、因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 急診急診PCI延遲延遲 120min 實(shí)現(xiàn)3個(gè)有效聯(lián)動(dòng) 技術(shù)路線特點(diǎn) 11個(gè)流程即 是獨(dú)立體系 ，又能相互 有機(jī)的聯(lián)系 結(jié)合科學(xué)證 據(jù)和中國國 情 可操作性強(qiáng)： 流程三項(xiàng)內(nèi)容： 目標(biāo) 實(shí)施流程細(xì)節(jié) 考核要點(diǎn) 1 23 一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管

9、室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCI 溶栓后溶栓后PCI 靜脈溶栓靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 急診急診PCI延遲延遲 120min （一）目標(biāo)（一）目標(biāo) 1. 在患者知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn) 運(yùn)至可以開展急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的醫(yī)院； 2. 進(jìn)行院前急救處理； 3. 傳遞院前信息（包括心電圖）給目標(biāo)醫(yī)院。 （二）

10、技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 1. 根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI） 急救要求的救護(hù)車； 2. 指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)； 3. 評(píng)估生命體征，施行現(xiàn)場(chǎng)急救； 一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程 4. 到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查； 5. 維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈、硝酸甘 油等； 6. 對(duì)持續(xù)胸痛15分鐘和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者，即刻 7. 給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300mg； 8. 優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院； 9. 利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前 10.信息至目標(biāo)醫(yī)院； 11.撥打醫(yī)院專

11、用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診科； 一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程 12.如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室，續(xù)接流程五 （救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程）； 13.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。 （三）考核要點(diǎn)（三）考核要點(diǎn) 1. 患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時(shí)間； 2. 急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時(shí)間； 3. 救護(hù)車組收到出車指令至出發(fā)的時(shí)間。 4. 患者呼叫至救護(hù)車到達(dá)時(shí)間； 5. 院前心電圖完成的比例，10分鐘內(nèi)完成心電圖的比例； 6. 傳送心電圖等資料到目標(biāo)醫(yī)院的比例； 7. 送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例。 二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救

12、護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCI 溶栓后溶栓后PCI 靜脈溶栓靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 急診急診PCI延遲延遲 120min （一）目標(biāo)（一）目標(biāo) 1. 建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道； 2. 確

13、認(rèn)/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷； 3. 及早啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 1. 完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息； 2. 10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它 血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療； 二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 3. 核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重 復(fù)。無禁忌STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林 300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌

14、注治療方式 確定。吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定； 4. 迅速評(píng)估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會(huì)診確定再灌注治療方案； 5. 簽署知情同意書，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室行急診 PCI治療，或送至重癥監(jiān)護(hù)室溶栓治療； 二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 6. 避免在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù) 時(shí)機(jī)，手術(shù)及住院手續(xù)同時(shí)辦理； 7. 保守治療患者送至重癥監(jiān)護(hù)室。 （三）考核要點(diǎn)（三）考核要點(diǎn) 1. STEMI患者就診途徑及比例； 2. 入院到首份心電圖時(shí)間，及首份心電圖小于10分鐘的比例； 3.

15、 無禁忌STEMI確診患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療比例； 4. 心血管內(nèi)科會(huì)診到達(dá)時(shí)間； 5. 急診科救治時(shí)間； 6. 平均啟動(dòng)再灌注治療的時(shí)間。 三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCI 溶栓后溶栓后PCI 靜脈溶栓靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶

16、栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 急診急診PCI延遲延遲 120min （一）目標(biāo)（一）目標(biāo) 1. 建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道； 2. 確認(rèn)/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷； 3. 及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的早期再灌注治療，并完 善前期準(zhǔn)備。 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 1. 完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息； 2. 10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查， 不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療； 三、不可行PCI醫(yī)院急診科處

17、理流程 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 3. 核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避 免用藥過量及重復(fù)。無禁忌STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量 的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或 替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定； 4. 吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定； 三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 5. 根據(jù)患者病情，擇機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI醫(yī)院： （1）如預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸時(shí)間（FMC）至PCI靶血管開通的 時(shí)間延遲120分鐘時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的 醫(yī)院； （2）如

18、預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開通的時(shí)間延遲大于120分鐘， 迅速評(píng)估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：有指征的患者 簽署知情同意書，在急診或按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至 重癥醫(yī)學(xué)科溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的 醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院； （3）合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者、無論時(shí)間延誤， 盡早轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。 三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 （三）考核要點(diǎn)（三）考核要點(diǎn) 1. STEMI患者就診途徑及比例； 2. 入院到首份心電圖時(shí)間，及首份心電圖120分鐘，則應(yīng) 于溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院； （3）合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)

19、至可 行急診PCI的醫(yī)院，無需考慮時(shí)間延誤； （4）溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院，無需 考慮時(shí)間延誤。 五、急診PCI流程 （二）急診（二）急診PCI PCI 類型及適應(yīng)癥類型及適應(yīng)癥 3.3. 溶栓后溶栓后PCIPCI： STEMI患者溶栓后盡快準(zhǔn)備冠脈造影和PCI，根據(jù)溶栓是否成 功，決定溶栓后PCI的類型： （1）血管再通的間接判斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合下述任意2項(xiàng)（+除外）支持溶栓成功，包括： 開始溶栓后60-90分鐘，抬高的ST段至少回落50%； cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14小時(shí)內(nèi)； 開始溶栓后2小時(shí)內(nèi)，胸痛癥狀明顯緩解； 始溶栓后2-3小時(shí)內(nèi)，出

20、現(xiàn)再灌注心律失常。 五、急診PCI流程 3.3. 溶栓后溶栓后PCIPCI： （2）可行PCI醫(yī)院可以采用冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)： 心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全 性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI01級(jí)）。 （3）處理原則： 對(duì)溶栓失敗者盡早實(shí)施補(bǔ)救性PCI；對(duì)溶栓成功者于3-24小時(shí) 進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影 和必要時(shí)行PCI治療。 （三）考核指標(biāo)（三）考核指標(biāo) 1. 急診PCI占全部STEMI患者的比例，各類型急診PCI比例； 2. 到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）小于90分鐘的患者比例； 3. 首次醫(yī)療接觸時(shí)間至器械時(shí)間（FMC2D）小于120分鐘

21、的患者比例； 4. 患者總?cè)毖獣r(shí)間。 六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCI 溶栓后溶栓后PCI 靜脈溶栓靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁

22、忌癥 急診急診PCI延遲延遲 120min （一）目標(biāo)（一）目標(biāo) 在具備條件的情況下，由救護(hù)車直接送達(dá)可行PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室，以 最大限度縮短患者總?cè)毖獣r(shí)間。 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 1.根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計(jì)溶栓治療篩查表； 2.通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認(rèn)患者是否具 備溶栓指征； 3.根據(jù)時(shí)間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療； 六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 4.溶栓適應(yīng)癥包括： 發(fā)病3小時(shí)的STEMI患者，在不能行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓； 發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120分鐘的STEMI患者，可

23、 考慮溶栓； 無急診PCI條件，發(fā)病12-24 小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸導(dǎo) 聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。 六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 5.溶栓禁忌癥包括： （1）絕對(duì)禁忌癥： 既往任何時(shí)間的腦出血史或不明原因的卒中；腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜 脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺 血發(fā)作（TIA）史（不包括4.5小時(shí)5 內(nèi)急性缺血性卒中）；可疑或確診主動(dòng) 脈夾層；活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部 閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科

24、手術(shù)。 六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程 （2）相對(duì)禁忌癥： 高齡75歲；慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓180mmHg 或者舒張壓110mmHg），需在控制了血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓160mmHg）開始 溶栓治療；心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間10分鐘或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作（肋骨 骨折、心包積血）；癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)；4 周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血；2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎； 妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；正在應(yīng)用抗凝劑 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高， 出血風(fēng)險(xiǎn)越大；終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾?。?年內(nèi)應(yīng)用鏈激酶或既往有此類 藥物過敏史者，不能重復(fù)

25、使用鏈激酶。 （三）考核指標(biāo)：（三）考核指標(biāo)：正確判斷靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥的比例。 七、靜脈溶栓流程 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCI 溶栓后溶栓后PCI 靜脈溶栓靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)

26、癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 急診急診PCI延遲延遲 120min （一）目標(biāo)（一）目標(biāo) 規(guī)范靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程。 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 1.確定STEMI患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。 2.選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟動(dòng)溶栓治療。 （1 1）首選特異性纖溶酶原激活劑）首選特異性纖溶酶原激活劑。 阿替普酶（rt-PA）：全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75 mg/kg在30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分 鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg；半量給藥法： 對(duì)

27、低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜 脈推注8mg，之后42mg于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。 35 七、靜脈溶栓流程 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 尿激酶原:一次用量50mg，先將20 mg用10 ml生理鹽水溶 解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30mg溶于90 ml生理鹽 水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。 （2）沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原 激活劑，代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬U溶于 100 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）： 150萬U，60 分鐘內(nèi)靜脈滴注。 七、靜脈溶栓流程 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)

28、要點(diǎn) （4 4）根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療）根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療： 溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治 療，最多8天或至血運(yùn)重建。使用肝素期間應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素 誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法： 根據(jù)年齡、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果75歲，則靜脈推 注30 mg，繼以每12小時(shí)皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100 mg）；如果 75歲，則無首劑靜脈推注，僅需每12小時(shí)皮下注射0.75 mg/kg （前2次劑 量最大75 mg）；如肌酐清除率75歲，則用 氯吡格雷75mg。 3.判斷溶栓是否成功，參見“溶栓后PCI流程”。

29、4.監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)等情況。溶栓治療的主要副反應(yīng)是出血，尤其是顱 內(nèi)出血，積極對(duì)癥處理；再灌注心律失常等其他對(duì)癥處理。 5.溶栓后處理：參見“溶栓后PCI流程” 七、靜脈溶栓流程 （三）考核指標(biāo)（三）考核指標(biāo) 可行PCI醫(yī)院和不可行PCI醫(yī)院，分別考核： 1. 溶栓治療占全部STEMI患者的比例； 2. 溶栓藥物種類及使用比例； 3. 到達(dá)醫(yī)院至溶栓時(shí)間（D2N）小于30分鐘的比例。 39 八、溶栓后PCI流程 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCIPCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管

30、室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCIPCI 溶栓后溶栓后PCI PCI 靜脈溶栓靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注確認(rèn)未行早期再灌注/ /轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCIPCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCIPCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 急診急診PCIPCI延遲延遲 120min120min （一）目標(biāo)（一）目標(biāo) 1.對(duì)溶栓后的患者評(píng)估是否需要急診PCI治療； 2.進(jìn)一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率。 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 1. 就診于不可行P

31、CI醫(yī)院的患者，溶栓后盡早轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI醫(yī)院： 60分鐘內(nèi)溶栓效果初步判斷，盡早啟動(dòng)溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)；根據(jù)交通情況、地理位 置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì) 的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認(rèn)；利用STEMI微 信公眾平臺(tái)，Internet等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院； 40 八、溶栓后PCI流程 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) (續(xù)上）聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者；根 據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診/胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室 /重癥監(jiān)護(hù)室；轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對(duì)癥處

32、理；完成患者及相關(guān)資 料交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。 2. 就診于可行PCI醫(yī)院的患者，因PCI延誤行溶栓治療后，如導(dǎo)管室完成術(shù)前準(zhǔn) 備留院處理。如果導(dǎo)管室仍不能就位，轉(zhuǎn)運(yùn)至其他可行PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)流程見上。 （三）考核指標(biāo)（三）考核指標(biāo) 1. 不可行PCI醫(yī)院溶栓后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI醫(yī)院的比例； 2. 溶栓成功者于3-24小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影后和立即PCI的比例； 3. 溶栓失敗實(shí)施挽救性PCI的比例。 九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCIPCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車

33、轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCIPCI 溶栓后溶栓后PCI PCI 靜脈溶栓靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注確認(rèn)未行早期再灌注/ /轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCIPCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCIPCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 急診急診PCIPCI延遲延遲 120min120min （一）目標(biāo)（一）目標(biāo) 1. 將患者盡快從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院； 2. 建立院間轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范； 3. 進(jìn)一步提高

34、早期再灌注治療率及成功率。 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 1. 確認(rèn)首診醫(yī)院的診斷、治療和轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的指征，尤其 對(duì)癥狀發(fā)作大于3小時(shí)患者盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)； 2. 根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意 愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)； 3. 人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認(rèn)； 42 九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 4. 利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī) 院； 5. 聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者； 6. 根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病

35、情，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診、胸痛中心或直接送至 導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室； 7. 轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對(duì)癥處理； 8. 完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。 （三）考核指標(biāo)（三）考核指標(biāo) 1. 就診于不可行PCI醫(yī)院的患者向可行PCI醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)比例； 2. DI-DO時(shí)間小于30分鐘的比例。 十、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作 撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn) 直達(dá)導(dǎo)管室直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室導(dǎo)管室 出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診急診PCI 溶

36、栓后溶栓后PCI 靜脈溶栓靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行不可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 急診急診PCI延遲延遲 120min （一）目標(biāo)（一）目標(biāo) 1. 分析未行早期再灌注治療的原因； 2. 不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)的原因； 3. 改進(jìn)流程以提高早期再灌注治療率。 （二）技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)要點(diǎn) 1. 可行PCI醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫，確認(rèn)患者發(fā)病，就診時(shí)間和未行早期 再灌注治療的原因； 2. 不可行PCI醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫：確認(rèn)患者發(fā)病，就診時(shí)間和未行的 溶栓和或未行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的原因； 3. 統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)性改進(jìn)。 十、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因 （三）考核指標(biāo)（三）考核指標(biāo) 1. 可行PCI醫(yī)院未行早期