臨床常見危象

1、常見臨床危象 教學(xué)目的及要求教學(xué)目的及要求 1.1.掌握危象的概念掌握危象的概念、病情判斷與急救護(hù)理病情判斷與急救護(hù)理 2.2.熟悉病因與發(fā)病機(jī)制熟悉病因與發(fā)病機(jī)制 重點(diǎn)重點(diǎn) 病情判斷與急救護(hù)理病情判斷與急救護(hù)理 處置處置及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、護(hù)理得當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、護(hù)理得當(dāng) 常見危象常見危象 超高熱危象超高熱危象 低血糖危象低血糖危象 高血壓危象高血壓危象 甲亢危象甲亢危象 高血糖危象高血糖危象 重癥肌無(wú)力危象重癥肌無(wú)力危象 指高熱指高熱4141C C, ,同時(shí)伴有抽搐、昏迷同時(shí)伴有抽搐、昏迷 、休克、出血等。、休克、出血等。 稽留熱稽留熱 弛張熱弛張熱 間隙熱間隙熱 波狀熱波狀熱 回歸熱

2、回歸熱 2 2 3 4 病毒感染病毒感染 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 真菌感染真菌感染 其其 他他： 寄生蟲、支原體、寄生蟲、支原體、 螺旋體螺旋體 立克次體立克次體 5 非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 6 體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常 內(nèi)分泌與代謝疾病內(nèi)分泌與代謝疾病 產(chǎn)熱量異常增多產(chǎn)熱量異常增多 7 收集病史（找原因及誘因）收集病史（找原因及誘因） 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史 8 9 10 11 12 12 13 14 、 糾正休克，注意血壓糾正休克，注意血壓 常用藥物：冬眠常用藥物：冬眠1 1號(hào)（哌替啶、異丙嗪、氯丙嗪號(hào)（哌替啶、異

3、丙嗪、氯丙嗪） 15 物理降溫方法：物理降溫方法： 16 14 對(duì)因處理：對(duì)因處理： 細(xì)菌感染細(xì)菌感染合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素 輸液反應(yīng)輸液反應(yīng)停止輸液停止輸液 甲狀腺功能亢進(jìn)危象甲狀腺功能亢進(jìn)危象抗甲狀腺藥抗甲狀腺藥 診斷性治療：診斷性治療：用藥有指征，停藥有根據(jù)用藥有指征，停藥有根據(jù) 原因不明發(fā)熱：原因不明發(fā)熱：加強(qiáng)觀察檢查，支持療法加強(qiáng)觀察檢查，支持療法 6 6 1 2 3 誘因作用誘因作用 高血壓患者高血壓患者 腎素、血管緊張素腎素、血管緊張素 、去甲基、去甲基 腎上腺素、精氨酸加壓素腎上腺素、精氨酸加壓素 血栓形成血栓形成缺血缺氧缺血缺氧 4 5 高血壓史高血壓史、誘發(fā)因素誘發(fā)因

4、素 突然性血壓急劇升高突然性血壓急劇升高，伴惡心、嘔，伴惡心、嘔 吐、視力障礙、胸痛心悸、精神及神吐、視力障礙、胸痛心悸、精神及神 經(jīng)方面異常等經(jīng)方面異常等急性靶器官損傷表現(xiàn)急性靶器官損傷表現(xiàn)， 植物神經(jīng)功能失調(diào)征象植物神經(jīng)功能失調(diào)征象 6 缺血性損害的癥狀和體征缺血性損害的癥狀和體征 7 8 妊娠子癇妊娠子癇 9 10 11 12 1 2 3 4 5 CO2 CO2 結(jié)合結(jié)合 力力 血血pH pH ，代謝性酸中毒，血，代謝性酸中毒，血KK或或 尿尿尿糖、尿酮體陽(yáng)性尿糖、尿酮體陽(yáng)性 尿毒癥、急性中毒、嚴(yán)重感染尿毒癥、急性中毒、嚴(yán)重感染 6 7 嚴(yán)密觀察病情：嚴(yán)密觀察病情： 糾正電解質(zhì)及酸堿失衡

5、：糾正電解質(zhì)及酸堿失衡： 胰島素應(yīng)用：胰島素應(yīng)用： 小劑量胰島素治療小劑量胰島素治療 根據(jù)血糖、尿糖調(diào)節(jié)劑量。根據(jù)血糖、尿糖調(diào)節(jié)劑量。 優(yōu)點(diǎn)：安全、有效，減少發(fā)生低血鉀、腦水腫及后優(yōu)點(diǎn)：安全、有效，減少發(fā)生低血鉀、腦水腫及后 期低血糖期低血糖 8 簡(jiǎn)稱高滲性昏迷，是糖尿病急性代謝紊簡(jiǎn)稱高滲性昏迷，是糖尿病急性代謝紊 亂的另一種臨床表現(xiàn)，多見于老年人，亂的另一種臨床表現(xiàn)，多見于老年人， 好發(fā)年齡為好發(fā)年齡為50-7050-70歲歲 8 糖尿病高滲性非酮癥昏迷糖尿病高滲性非酮癥昏迷 8 9 1.血糖增高因素血糖增高因素 9 2.失水、脫水因素失水、脫水因素 3.腎功能不全腎功能不全 10 11 1

6、2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果證實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果證實(shí) 13 16 1 1 藥物引起的低血糖藥物引起的低血糖 1 血糖降低血糖降低 (2.8mmol/L)(2.8mmol/L)時(shí)時(shí) 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 兒茶酚胺釋放兒茶酚胺釋放 能量供應(yīng)不足能量供應(yīng)不足, , 大腦皮質(zhì)功能大腦皮質(zhì)功能 抑制抑制, ,皮質(zhì)下功皮質(zhì)下功 能異常能異常 中樞神經(jīng)低中樞神經(jīng)低 血糖癥狀血糖癥狀 交感神經(jīng)交感神經(jīng) 興奮癥狀興奮癥狀 2 3 4 1 感染、應(yīng)激、藥物等感染、應(yīng)激、藥物等 麻醉、出血、缺氧、麻醉、出血、缺氧、 擠壓甲狀腺等擠壓甲狀腺等 原有的甲亢癥狀進(jìn)一步加重原有的甲亢癥狀進(jìn)一步加重 全身癥狀：全身癥狀：高熱高熱 大

7、汗大汗 明顯脫水明顯脫水 呼吸困難呼吸困難 休克休克 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 心血管系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 其他表現(xiàn)其他表現(xiàn) 1 甲亢危象急救護(hù)理甲亢危象急救護(hù)理 甲亢危象的緊急處理包括甲亢危象的緊急處理包括： 1.1.迅速抑制甲狀腺激素合成：迅速抑制甲狀腺激素合成：（PTUPTU口服）口服） 2.2.迅速抑制甲狀腺激素釋放：復(fù)方碘劑迅速抑制甲狀腺激素釋放：復(fù)方碘劑 3.3.清除血中過多的甲狀腺激素：透析或血漿置清除血中過多的甲狀腺激素：透析或血漿置 換換 4.4.降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：心得安降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：心得安

8、 5.5.應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素：地塞米松應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素：地塞米松 6.6.對(duì)癥治療：如抗感染；糾正水電解質(zhì)紊亂；對(duì)癥治療：如抗感染；糾正水電解質(zhì)紊亂； 吸氧、降溫；抗心衰、抗休克治療吸氧、降溫；抗心衰、抗休克治療 等。等。 3 甲亢危象的預(yù)防甲亢危象的預(yù)防 預(yù)防甲亢危象的發(fā)生預(yù)防甲亢危象的發(fā)生 危象的內(nèi)科誘因：危象的內(nèi)科誘因：感染、應(yīng)激、不適當(dāng)感染、應(yīng)激、不適當(dāng) 停用抗甲狀腺藥停用抗甲狀腺藥 危象的外科誘因：危象的外科誘因：甲狀腺手術(shù)前應(yīng)甲亢甲狀腺手術(shù)前應(yīng)甲亢 癥狀未控制，手術(shù)應(yīng)激癥狀未控制，手術(shù)應(yīng)激 1 2 3 病例討論病例討論1 患者患者, , 男男, 80 , 80 歲歲, , 因

9、多飲、多食、乏力因多飲、多食、乏力16 16 年年, , 加重伴意識(shí)加重伴意識(shí) 障礙半天入院。既往體健?；颊哂谡系K半天入院。既往體健?；颊哂?6 16 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多飲、年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多飲、 多食、乏力多食、乏力, , 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為糖尿病于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為糖尿病, , 口服消渴丸治療口服消渴丸治療, , 其間其間 血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律, 5 , 5 天前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱天前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱, , 體溫高達(dá)體溫高達(dá)39391 , 1 , 于本單位門診給予對(duì)癥治療于本單位門診給予對(duì)癥治療, , 效果差效果差, , 半天前家人發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失半天前家人發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失, , 遂入院。查體遂入

10、院。查體: T 38: T 380 ,P 96 0 ,P 96 次次/min , R 20 /min , R 20 次次/min , Bp /min , Bp 18180/90/98kPa , 8kPa , 營(yíng)養(yǎng)欠佳營(yíng)養(yǎng)欠佳, , 神志不清神志不清, , 呼之不應(yīng)呼之不應(yīng), , 時(shí)有譫語(yǔ)時(shí)有譫語(yǔ), , 躁動(dòng)躁動(dòng), , 雙手不自主摸索雙手不自主摸索, , 不能回答問題不能回答問題, , 雙眼眼球活動(dòng)自如雙眼眼球活動(dòng)自如, , 雙雙 瞳孔等大正圓瞳孔等大正圓, , 光反射靈敏。面紋對(duì)稱光反射靈敏。面紋對(duì)稱, , 肌張力高肌張力高, , 陣發(fā)性抽搐陣發(fā)性抽搐, , 以左面以左面, , 左上肢為主左上

11、肢為主, , 抽時(shí)呼吸急促抽時(shí)呼吸急促, , 雙肺呼吸音粗。心率雙肺呼吸音粗。心率96 96 次次 /min , /min , 律整律整, ,無(wú)雜音無(wú)雜音, , 四肢肌力、肌張力正常四肢肌力、肌張力正常, , 無(wú)病理征及腦膜無(wú)病理征及腦膜 刺激征。頭顱刺激征。頭顱CT: CT: 腦萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查腦萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查, , 血糖血糖 45mmol/L , 45mmol/L , 血尿血尿 素氮素氮: 36: 364mmol/L , 4mmol/L , 血肝酐血肝酐: 134mol/L , : 134mol/L , 血鈉血鈉: 152mmol/L , : 152mmol/L , 血鉀血鉀 8mmol

12、/L , 8mmol/L , 血氯血氯143mmol/L , 143mmol/L , 二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力7 73mmol/L ,3mmol/L , 尿常規(guī)尿常規(guī): : 尿酮體陰性。尿酮體陰性。 討論內(nèi)容：討論內(nèi)容： 1.1.診斷及治療要點(diǎn)診斷及治療要點(diǎn) 2.2.急救護(hù)理措施急救護(hù)理措施 病例討論病例討論1 診斷：診斷： 1.1.糖尿病非酮癥高滲性昏迷糖尿病非酮癥高滲性昏迷 2.2.腦萎縮腦萎縮 3.3.腎功能衰竭腎功能衰竭 4.4.繼發(fā)性癲癇繼發(fā)性癲癇 病例討論病例討論1 急救護(hù)理：急救護(hù)理： 補(bǔ)液：補(bǔ)液： 液體選擇、途徑、量、液體選擇、途徑、量、 速度、速度、 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 糾

13、正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 應(yīng)用胰島素應(yīng)用胰島素 治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化 病例討論病例討論2 患者患者, ,男男,39 ,39 歲歲, ,因發(fā)熱半天因發(fā)熱半天, ,全身抽搐全身抽搐3 h 3 h 伴神志不清于伴神志不清于2001 2001 年年8 8 月月8 8 日入院。既往有甲亢病史日入院。既往有甲亢病史, ,且服藥不規(guī)則且服藥不規(guī)則, ,發(fā)病前一晚飲發(fā)病前一晚飲 約約1 500 mL 1 500 mL 啤酒后受涼。入院體查啤酒后受涼。入院體查: T 41 , P 134 : T 41 , P 134 次次/ / min ,R 34 min ,R 34 次次/

14、 min ,BP 150/ 65 mmHg ,/ min ,BP 150/ 65 mmHg ,淺昏迷淺昏迷, ,煩躁不安。皮煩躁不安。皮 膚鞏膜無(wú)黃染膚鞏膜無(wú)黃染, ,突眼突眼, ,雙側(cè)瞳孔等大雙側(cè)瞳孔等大, ,約約2 mm 2 mm 大小大小, ,對(duì)光反射存在。對(duì)光反射存在。 頸軟頸軟, ,頸部皮膚潮紅頸部皮膚潮紅, ,甲狀腺甲狀腺度腫大度腫大, ,可聞及血管雜音。胸廓兩可聞及血管雜音。胸廓兩 側(cè)對(duì)稱側(cè)對(duì)稱, ,兩肺叩診清音兩肺叩診清音, ,呼吸音稍粗呼吸音稍粗, ,左下肺可聞及少許濕羅音。左下肺可聞及少許濕羅音。 心界不大心界不大, ,心率心率134134次次/ min ,/ min ,律

15、齊律齊, ,無(wú)雜音。腹平軟無(wú)雜音。腹平軟, ,肝脾未捫及。肝脾未捫及。 腹壁反射、提睪反射未引出腹壁反射、提睪反射未引出, ,腦膜刺激征腦膜刺激征( - ) ( - ) 。實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查: :血血 Hb 130 g/ L ,WBC 10. 6 Hb 130 g/ L ,WBC 10. 6 109/ L , N 109/ L , N 占占0. 82 ,L0. 82 ,L占占 0. 0. 18 ,FT3 25.30 pmol/ L ,FT4 176.1 pmol/ L ,TSH 0.01 IU/ 18 ,FT3 25.30 pmol/ L ,FT4 176.1 pmol/ L ,TSH 0

16、.01 IU/ mL ,BS 13.87 mmol/L ,CO2CP 18.2 mmol/ LmL ,BS 13.87 mmol/L ,CO2CP 18.2 mmol/ L。X X線胸片示線胸片示: :兩側(cè)兩側(cè) 肺紋理增多、增粗肺紋理增多、增粗, ,心膈正常。頭顱心膈正常。頭顱CT CT 未見異常。未見異常。 討論內(nèi)容：討論內(nèi)容： 1.1.診斷及治療要點(diǎn)診斷及治療要點(diǎn) 2.2.急救護(hù)理措施急救護(hù)理措施 診斷：診斷： 1.1.甲亢危象甲亢危象 2.2.應(yīng)急性高血糖應(yīng)急性高血糖 病例討論病例討論2 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥并發(fā)重癥肌無(wú)力危象甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥并發(fā)重癥肌無(wú)力危象1 1例例 患者患者, ,女性女

17、性,21,21歲歲, ,因怕熱、多汗、消瘦因怕熱、多汗、消瘦4 4年年, ,心悸、乏力心悸、乏力1 1周周, ,加重伴加重伴 呼吸困難呼吸困難1 d1 d入院。入院體檢入院。入院體檢:T:365,P:135:T:365,P:135次次/min ,R:27/min ,R:27次次 /min,BP:14/11kPa,/min,BP:14/11kPa,呈急性重病容呈急性重病容, ,平臥位平臥位, ,全身皮膚潮濕、汗多、甲狀全身皮膚潮濕、汗多、甲狀 腺腺度腫大、質(zhì)中度腫大、質(zhì)中, ,未聞及血管雜音未聞及血管雜音, ,心界擴(kuò)大心界擴(kuò)大, ,心率心率:135:135次次/min,/min,律齊律齊, ,

18、未聞及病理性雜音未聞及病理性雜音, ,雙肺未聞及羅音雙肺未聞及羅音, ,肝脾不大肝脾不大, ,四肢肌肉無(wú)明顯萎縮四肢肌肉無(wú)明顯萎縮, ,肌肌 力力4 4級(jí)級(jí), ,肌張力減低肌張力減低, ,腱反射減弱腱反射減弱, ,神經(jīng)系統(tǒng)未引出病理反射。實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)系統(tǒng)未引出病理反射。實(shí)驗(yàn)室檢查 : :甲狀腺功能檢查結(jié)果甲狀腺功能檢查結(jié)果,T3:153 ng/ml, T4:169,T3:153 ng/ml, T4:16989 ng/ml, 89 ng/ml, TSH015U/ml, FT3:702 pmol/L FT4:4504 pmol/L TSH015U/ml, FT3:702 pmol/L FT4:4504 pmol/L ， 白細(xì)白細(xì) 胞胞5353109/L, K+:452mmol/L, 109/L, K+:452mmol/L, 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PO2:710 mmHg , ,PO2:710 mmHg , PCO2:548 mmHg, pH:7259 ,PCO2:548 mmHg, pH:7259 ,心電圖示竇性心動(dòng)過速心電圖示竇性心動(dòng)過速, ,胸部胸部CTCT未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 胸腺瘤。入院診斷考慮胸腺瘤。入院診斷考慮, ,彌漫甲狀腺腫伴機(jī)能亢進(jìn)癥彌漫甲狀