急慢性咳嗽診斷與治療課件

1、 慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的禍？慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的禍？ 上述廣告中的男子前來(lái)就診，如何診治？上述廣告中的男子前來(lái)就診，如何診治？ X X線無(wú)明顯病變線無(wú)明顯病變 的慢性咳嗽的慢性咳嗽 診治診治 較難較難 慢性咳嗽分類慢性咳嗽分類 影象學(xué)常有異常：病因相對(duì)易確定。影象學(xué)常有異常：病因相對(duì)易確定。 影象學(xué)無(wú)異常，抗感染無(wú)效：難確定病因。影象學(xué)無(wú)異常，抗感染無(wú)效：難確定病因。 u與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費(fèi)用與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費(fèi)用 每年每年 10 10億美元。億美元。 年咳嗽所耗的費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。年咳嗽所耗的費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。 感受器部位感受器部位 傳入神經(jīng)傳入神經(jīng) 肺內(nèi)：肺內(nèi)：

2、喉喉 氣管氣管 支氣管支氣管 肺外：肺外： 鼻鼻 副鼻竇副鼻竇 咽咽 外耳道外耳道/ /鼓膜鼓膜 胸膜胸膜 食管食管 胃胃 心包心包 膈膈 - - 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)* * 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)* * 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)/ /舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)* * 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)/ /膈神經(jīng)膈神經(jīng)* * 膈神經(jīng)膈神經(jīng)* * 高級(jí)中樞高級(jí)中樞 咳嗽感受器傳入支的定位咳嗽感受器傳入支的定位 86%86% N=102 T=5397M CVAPNDsGEREBOTHERS 34.9% 22.9% 1

3、2.1% 9.6% 20.5% 79.5% 馬洪明，等，中華結(jié)核和呼吸雜志，馬洪明，等，中華結(jié)核和呼吸雜志，20032003，2626：675675 慢性咳嗽病因分布(4) 咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（% %） 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 22%22%（5151例）例） 鼻炎鼻炎/ /鼻竇炎鼻竇炎 17%17%（3939例）例） 咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘 14%14%（3131例）例） 變應(yīng)性咳嗽變應(yīng)性咳嗽 12%12%（2828例）例） 胃食管反流胃食管反流 12%12%（2727例）例） 慢性咽炎慢性咽炎 8%8%（1818例）例） 感冒后咳嗽感冒后咳嗽 5%5%（

4、1111例）例） 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 4%4%（1010例）例） 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 1%1%（ 2 2例）例） 左心衰竭左心衰竭 0.5%0.5%（ 1 1例）例） 肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 0.5%0.5%（ 1 1例）例） 病因未明病因未明 4% 4% （9 9例）例） 廣州呼研所2004 29292727 8787 2323 2525 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 % % ACACEBEBCVACVAR/SR/SGERCGERC Causes ? PNDSPNDS u診斷為診斷為PNDSPNDS的每位患者都

5、的每位患者都 應(yīng)該作鼻竇影像學(xué)檢查應(yīng)該作鼻竇影像學(xué)檢查 u現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，幾乎現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，幾乎100%100%鼻鼻 竇炎患者影像學(xué)檢查異常竇炎患者影像學(xué)檢查異常 Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647 UACS診斷標(biāo)準(zhǔn) GERC 對(duì)照 例數(shù) 20 23 年齡（歲） 37.713.9 40.013.0 性別（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳

6、嗽為主白天咳嗽為主 15（75%） 15（65%） 夜間咳嗽為主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 進(jìn)食相關(guān)咳嗽進(jìn)食相關(guān)咳嗽 13（65%） 2（9%） 異味誘發(fā)咳嗽 16 18 反流相關(guān)癥狀 11（55%） 8（34%） 賴克方,劉春麗,等.廣州呼研所 Demeester積分積分 q慢性咳嗽時(shí)間慢性咳嗽時(shí)間8 8周以上周以上 q食管食管24pH24pH值監(jiān)測(cè)值監(jiān)測(cè)DemeesterDemeester積分積分14.7214.72，和，和 或或SAP75% SAP75% q通過(guò)病史和相關(guān)檢查，排除通過(guò)病史和相關(guān)檢查，排除CVACVA、EBEB、ACAC、 R/SR/S等疾病等

7、疾病 q抗返流治療有效抗返流治療有效 （診斷上的困難：反流是否與咳嗽有關(guān)，試驗(yàn)性治療的反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)） GER-C患者治療后咳嗽積分的變化 0 1 2 3 4 5 024812 治療時(shí)間(周) 咳嗽積分 日間積分 夜間積分 賴克方,羅煒,等.廣州呼研所 EB CVAEB CVA 例數(shù)例數(shù) 51 3151 31 年齡年齡（歲）（歲） 40.440.412.3 48.812.3 48.810.010.0 性別性別（女（女/ /男）男） 20/31 17/1420/31 17/14 病程病程（月）（月） 26(2-288) 87(2-456)26(2-288) 87(2-456) 咳嗽性質(zhì)咳嗽性質(zhì) 干咳

8、為主干咳為主 干咳為主干咳為主 夜間咳嗽夜間咳嗽 1414（27%27%） 2727（87%87%） 異味敏感異味敏感 3333（66%66%） 2828（90%90%） EB是否會(huì)發(fā)展為哮喘？ CVA 典型哮喘典型哮喘EosinophiliaCoughwheezeBHR EosinophiliaCoughBHR EosinophiliaCough EB CVA Typical Asthma BHR? % EB( ratio12.8) CVAratio1.8) Asthma ratio3.2) 羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2005 廣州呼研所 1.1.仔細(xì)詢問(wèn)病史最重要，可為仔細(xì)詢問(wèn)病史最重

9、要，可為80%的慢性咳嗽病因的慢性咳嗽病因 診斷提供線索診斷提供線索。 2. 據(jù)病史選擇檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。除胸片外，支據(jù)病史選擇檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。除胸片外，支 氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰是慢性咳嗽病因診斷中最常用的氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰是慢性咳嗽病因診斷中最常用的 輔助檢查。輔助檢查。 3. 有條件時(shí)，詳細(xì)進(jìn)行慢性咳嗽常見(jiàn)病因的輔助檢有條件時(shí)，詳細(xì)進(jìn)行慢性咳嗽常見(jiàn)病因的輔助檢 查，然后查，然后檢查少見(jiàn)病因。檢查少見(jiàn)病因。 4. 4. 當(dāng)條件有限時(shí)，當(dāng)條件有限時(shí)，根據(jù)慢性咳嗽常見(jiàn)病因進(jìn)行根據(jù)慢性咳嗽常見(jiàn)病因進(jìn)行 經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療。 慢性咳嗽的診治策略慢性咳嗽的診治策略 5.針對(duì)慢性咳嗽的常見(jiàn)病

10、因進(jìn)行治療針對(duì)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因進(jìn)行治療 根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因 推薦使用覆蓋范圍較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)治療推薦使用覆蓋范圍較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)治療 多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，經(jīng)驗(yàn)治療避免濫用抗生素多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，經(jīng)驗(yàn)治療避免濫用抗生素 經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院行相關(guān)檢查經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院行相關(guān)檢查 慢性咳嗽的診治策略慢性咳嗽的診治策略 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 病病 因因 診診 斷斷 流流 程程 圖圖 患者湯患者湯XX，女，女，50歲，門(mén)診號(hào)，因陣發(fā)性咳嗽歲，門(mén)診號(hào)，因陣發(fā)性咳嗽6 月余就診月余就診。伴咽喉不適

11、及咽喉清潔感，少量白粘痰。伴咽喉不適及咽喉清潔感，少量白粘痰。 無(wú)流涕、鼻塞、喘息及胸悶，多次到醫(yī)院求治無(wú)效。無(wú)流涕、鼻塞、喘息及胸悶，多次到醫(yī)院求治無(wú)效。 起病前無(wú)受涼史。有起病前無(wú)受涼史。有“過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性鼻炎”病史病史10余年。體余年。體 檢：咽喉充血水腫成卵石外觀，可見(jiàn)淋巴濾泡增生，檢：咽喉充血水腫成卵石外觀，可見(jiàn)淋巴濾泡增生， 上附少量白色粘液分泌物，余未見(jiàn)明顯異常。胸片正上附少量白色粘液分泌物，余未見(jiàn)明顯異常。胸片正 常。診斷為常。診斷為PNDS，給予鹽酸西替利嗪，給予鹽酸西替利嗪10mg /日口日口 服，服，2周后咳嗽消失。停藥周后咳嗽消失。停藥2周后復(fù)發(fā)，再服鹽酸西替周后復(fù)發(fā)

12、，再服鹽酸西替 利嗪利嗪1周后咳嗽消失。周后咳嗽消失。 典型病例典型病例1 患者袁患者袁XX，男性，男性，49歲，門(mén)診號(hào)，因干咳歲，門(mén)診號(hào)，因干咳4月就診月就診。 患者患者4月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，日輕夜重，陣發(fā)性干咳，日輕夜重， 無(wú)發(fā)熱，流涕及喘息，伴胸悶，曾多次到醫(yī)院求治，無(wú)發(fā)熱，流涕及喘息，伴胸悶，曾多次到醫(yī)院求治， 診斷為診斷為“支氣管炎支氣管炎”，使用抗生素以及鎮(zhèn)咳藥物治療，使用抗生素以及鎮(zhèn)咳藥物治療 無(wú)效。有無(wú)效。有“高血壓高血壓”病史病史3年，一直服用硝苯吡啶。年，一直服用硝苯吡啶。 無(wú)無(wú)“鼻炎鼻炎”及及“胃病胃病”史。不吸煙。體檢：未見(jiàn)明顯史。不吸煙。體

13、檢：未見(jiàn)明顯 異常。血常規(guī)正常，胸片示肺紋理增多，組胺支氣管異常。血常規(guī)正常，胸片示肺紋理增多，組胺支氣管 激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)PD20FEV1為為3.5m mmol，診斷為，診斷為CVA，給予，給予 氨茶堿氨茶堿0.2，3次次/日，日，1周后咳嗽明顯減輕，續(xù)服周后咳嗽明顯減輕，續(xù)服1周周 咳嗽消失。停藥咳嗽消失。停藥2周癥狀復(fù)發(fā)，再服氨茶堿控制咳嗽周癥狀復(fù)發(fā)，再服氨茶堿控制咳嗽 后吸入普米克都保維持。后吸入普米克都保維持。 典型病例典型病例2 患者程患者程XX，男，男，70歲，門(mén)診號(hào)歲，門(mén)診號(hào)G01388082，因干，因干 咳咳1年年2月就診月就診?；颊叱跗谝蚋邿岢霈F(xiàn)咳嗽，經(jīng)治療發(fā)?；颊叱跗谝蚋?/p>

14、熱出現(xiàn)咳嗽，經(jīng)治療發(fā) 熱消退，但熱消退，但陣發(fā)性干咳持續(xù)，伴反酸、燒心?？人杂谇尻嚢l(fā)性干咳持續(xù)，伴反酸、燒心。咳嗽于清 晨起床后出現(xiàn)，夜間入睡后無(wú)咳嗽。外院胸片及胸部晨起床后出現(xiàn)，夜間入睡后無(wú)咳嗽。外院胸片及胸部 CT正常，經(jīng)反復(fù)治療無(wú)效。無(wú)正常，經(jīng)反復(fù)治療無(wú)效。無(wú)“高血壓高血壓”及及“鼻炎鼻炎” 病史。不吸煙。體檢：咽喉充血，少許淋巴濾泡增生，病史。不吸煙。體檢：咽喉充血，少許淋巴濾泡增生， 余未見(jiàn)明顯異常。組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)余未見(jiàn)明顯異常。組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)PD20FEV1為為 7.8m mmmol，胃鏡示食管炎。診斷為，胃鏡示食管炎。診斷為GERD。給予口。給予口 服奧美拉唑服奧美拉唑4

15、0mg ，2次次/日，日，2周后咳嗽明顯減輕，續(xù)周后咳嗽明顯減輕，續(xù) 服服5周咳嗽消失。復(fù)查胃鏡示食管炎消退。周咳嗽消失。復(fù)查胃鏡示食管炎消退。 典型病例典型病例3 治療前治療后 患者王患者王XX，男，男，35歲，門(mén)診號(hào)，因干咳歲，門(mén)診號(hào)，因干咳3月就診月就診?；??；?者者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，清晨起床以及進(jìn)陣發(fā)性干咳，清晨起床以及進(jìn) 食后較重，夜間入睡后咳嗽消失，無(wú)發(fā)熱、流涕、喘息、食后較重，夜間入睡后咳嗽消失，無(wú)發(fā)熱、流涕、喘息、 胸骨后疼痛及燒心感，在我院門(mén)診胸片及胸部胸骨后疼痛及燒心感，在我院門(mén)診胸片及胸部CT正常，正常， 經(jīng)反復(fù)抗感染治療無(wú)效?；颊邽楣善辈?/p>

16、盤(pán)員，飲食生活經(jīng)反復(fù)抗感染治療無(wú)效。患者為股票操盤(pán)員，飲食生活 無(wú)規(guī)律，曾有無(wú)規(guī)律，曾有“胃病胃病”史。不吸煙。體檢：精神緊張，史。不吸煙。體檢：精神緊張， 焦慮，咽喉充血明顯，余未見(jiàn)明顯異常。組胺支氣管激焦慮，咽喉充血明顯，余未見(jiàn)明顯異常。組胺支氣管激 發(fā)試驗(yàn)發(fā)試驗(yàn)PD20FEV1為為7.8m mmmol，誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析，誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析 N23%、M68%、L7%、E2%。初診為。初診為PNDS，給，給 予鹽酸西替利嗪予鹽酸西替利嗪10mg /日口服日口服2周無(wú)效，在拒絕行胃周無(wú)效，在拒絕行胃 鏡檢查后診斷性口服奧美拉唑鏡檢查后診斷性口服奧美拉唑40mg ，2次次/日，日，2周后周后 咳嗽明

17、顯減輕，續(xù)服咳嗽明顯減輕，續(xù)服4周咳嗽消失。最后診斷為周咳嗽消失。最后診斷為GERD。 典型病例典型病例4 患者曲患者曲XX，女，女，35歲，門(mén)診號(hào)歲，門(mén)診號(hào)M03852962，因干，因干 咳咳10月就診月就診?；颊摺；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，陣發(fā)性干咳， 無(wú)日輕夜重，無(wú)發(fā)熱、流涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心無(wú)日輕夜重，無(wú)發(fā)熱、流涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心 感，門(mén)診胸片正常，經(jīng)反復(fù)治療無(wú)效。曾有感，門(mén)診胸片正常，經(jīng)反復(fù)治療無(wú)效。曾有“過(guò)敏性鼻過(guò)敏性鼻 炎炎”史史，無(wú)無(wú)“胃病胃病”史。體檢：咽喉充血，余未見(jiàn)明顯史。體檢：咽喉充血，余未見(jiàn)明顯 異常。組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)異常。

18、組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)PD20FEV1為為7.8m mmmol。 初診為初診為PNDS，給予鹽酸西替利嗪，給予鹽酸西替利嗪10mg /日口服日口服1周周 無(wú)效，誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析無(wú)效，誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析N10%、M68%、L7%、 E15%。最后診斷為。最后診斷為EB?？诜?qiáng)的松?？诜?qiáng)的松25mg /日，日，1周周 后咳嗽消失，改為普米克都保后咳嗽消失，改為普米克都保400m mg /日日吸入，吸入，2月后月后 咳嗽未復(fù)發(fā)，復(fù)查誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析咳嗽未復(fù)發(fā)，復(fù)查誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析N8%、M80%、 L10%、E2%。降為。降為200m mg /日維持。日維持。 典型病例典型病例5 患者李患者李XX，女，女，44歲，門(mén)診號(hào)歲，門(mén)診號(hào)F0007255，因陣發(fā)，因陣發(fā) 性咳嗽性咳嗽3月就診月就診。患者?；颊?月前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、月前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、 流涕和咳嗽，在我院內(nèi)科門(mén)診診斷診斷為流涕和咳嗽，在我院