××省三級醫(yī)院評審院感組檢查手冊

1、省三級醫(yī)院評審院感組檢查手冊 一、院感組檢查人員及分工安排1、院感組共兩人檢查，檢查時間為二天半。2、檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、燒傷科、母嬰同室病房）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應中心、腔鏡中心、導管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、微生物實驗室、醫(yī)療廢物處置中心、病案室或信息科、醫(yī)院感染管理科、人事處、醫(yī)務部、護理部、質(zhì)管辦、科教科。3、兩人分工：甲：醫(yī)院感染管理科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、新生兒、血液凈化中心、消毒供應中心、腔鏡中心、導管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、醫(yī)療廢物處置中心。乙：醫(yī)院感染管理科、內(nèi)科病房（血液科

2、、母嬰同室病房）、外科病房（移植病房、燒傷科）、微生物實驗室、病案室或信息科、人事處、醫(yī)務部、護理部、質(zhì)管辦、科教科。二、時間安排1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙兩人共同檢查醫(yī)院感染管理科；2、第一天下午和第二天上午：兩個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；3、第二天下午：兩個人核對相關統(tǒng)計指標（包括vap、uti、crbsi、ssi、mdro、洗手正確率及依從性等）；4、第三天上午，補缺補差，按照標準全部檢查完所有項目；4、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容1、第三章 患者安全第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項2、第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與

3、持續(xù)改進第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進18項，其中核心條款4項。四、檢查方法 1、臨床科室：（1）現(xiàn)場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2名醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、相關風險評估、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離等。（4）現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設施、速干手

4、消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預防控制措施落實情況等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生

5、、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。（7）追蹤檢查：追蹤檢查之一：醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關登記與上報程序記錄詢問管床醫(yī)師相關知識了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限醫(yī)院感染管理科核實指導記錄核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性醫(yī)院有無相應的制度和報告流程主管部門監(jiān)管記錄與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。追蹤檢查之二：醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關登記與上報記錄詢問管床醫(yī)師相關知識了解醫(yī)

6、師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關資料暴發(fā)預警及處置預案醫(yī)院領導小組會議記錄醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄終結(jié)報告醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門醫(yī)院相應的制度和培訓。追蹤檢查之三：多重耐藥菌（mdro）醫(yī)院感染管理：選取mdro病例，詢問管床醫(yī)師相關知識了解醫(yī)師是否掌握mdro概念、報告程序追查科室相關措施的落實暴發(fā)預警及處置預案醫(yī)院有無相應的制度和培訓主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四：重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取ssi、crbsi、uti、vap等相關病例查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本詢問床位醫(yī)師對相關知識的知曉率檢查病歷記錄中有無相應處理措施追查科室相關措施的落實查醫(yī)院是否

7、有相應的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：類手術(shù)切口抗菌藥物預防使用：選取類手術(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查份歸檔病歷，統(tǒng)計類手術(shù)切口抗菌藥物預防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關知識了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權(quán)有無培訓制度及落實情況查看手術(shù)預防性抗菌藥物選用是否規(guī)范有無監(jiān)管記錄科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六：人員培訓：查看近3年醫(yī)院感染培訓計劃隨機抽查其中一項內(nèi)容考核培訓人員對培訓相關知識是否掌握追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核相關培訓資料。2、手術(shù)室：（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。（2）檢查資料：除臨床科室資料外，還應檢查：本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的

8、清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或?qū)恿鲀艋O備等維護保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。（3）檢查制度：除常規(guī)制度外，還應檢查：空氣凈化管理與維護、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進、職業(yè)安全防護制度等。（4）現(xiàn)場查看：手術(shù)室的設置、流程和布局、消毒設備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理

9、與維護、醫(yī)療廢物分類處置等。（5）現(xiàn)場詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺次；護士長、監(jiān)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，類手術(shù)切口預防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預防控制措施落實情況等，職業(yè)暴露防護、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）抽查病歷：抽查2-5份手術(shù)病歷，查類手術(shù)切口預防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、ssi預防控制措施落實管理情況。（7）追蹤檢查：追蹤檢查之七：環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等詢問清潔人員相關知識了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等追查科室相關

10、措施的落實醫(yī)院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之八：ssi預防與控制：隨機選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護士ssi預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況了解醫(yī)院有無培訓，是否有培訓效果考核查看科室培訓記錄追查相關制度的落實情況查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。追蹤檢查之九：醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品查物資設備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證物資設備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料使用科室保管、使用、無害化處置情況。3、消毒供應中心（cssd）：（1）現(xiàn)場抽考

11、：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。（2）檢查資料： cssd衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓證書、各級給類人員及各個工作區(qū)域崗位職責、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設備管理、持續(xù)質(zhì)量改進、設備故障緊急處理預案及突發(fā)事件應急、工作人員職業(yè)安全防護等制度。（4）現(xiàn)場檢查：cssd的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設備配備等是否符合

12、要求；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個環(huán)節(jié)操作情況；對重復使用器械100%集中供應情況；一次性物品、外來手術(shù)器械、滅菌物品、重復使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī)格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒供應中心相關規(guī)范、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：cssd人員配備、醫(yī)院實際床位數(shù)；護士長、質(zhì)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）追蹤檢查：追蹤檢查之十：職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看cssd、口腔科、感染性疾病

13、科醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核相關培訓資料有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之十一：外來器械管理：隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設備部門、手術(shù)室、cssd登記在cssd清洗消毒包裝滅菌等全過程抽考護理人員相關制度的知曉率cssd執(zhí)行情況。4、重癥醫(yī)學科：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）檢查資料：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或空氣凈化設備維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、

14、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。（4）現(xiàn)場查看：icu的設置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； vap、crbsi等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：icu人員配備、床位設置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、vap、crbsi、uti、ssi等重點部位醫(yī)院感染預防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施

15、，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，ssi、mdro等預防控制措施落實管理情況。（7）追蹤檢查：追蹤檢查之十二：vap等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識防控措施的落實職能部門對icu的監(jiān)管記錄等。5、導管室管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場查看：導管室的布局設置、流程、放射防護、手衛(wèi)生設施配備等，一次性導管及無菌物品管

16、理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量。（3）現(xiàn)場詢問：同手術(shù)室。（4）抽查病歷：同手術(shù)室。6、血液凈化管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程等。（4）現(xiàn)場檢查：血液凈化室的建筑布局和流程，手

17、衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導管相關感染防控措施落實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查經(jīng)血傳播疾病標志物定期檢測報告單等。7、腔鏡中心（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重

18、點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。（3）檢查制度：內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等。（4）現(xiàn)場檢查：科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應、清洗消毒滅菌等必備設備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護用品配備及使用、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。8、新生兒科（1）同一般

19、病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場檢查：新生兒科設置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護性隔離措施；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。9、感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場查看：發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設計和

20、服務流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應急預案、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關知識。10、口腔科（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場查看：科室設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)

21、行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。11、產(chǎn)房（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場查看：設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術(shù)器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。12、微生物實驗室（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）檢查資料：實驗室生物安全制度

22、、多重耐藥菌監(jiān)測等進行培訓資料；本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布資料。（3）現(xiàn)場查看：工作區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，清潔區(qū)、污染區(qū)標識明確，實驗室設置門禁開關，有生物危險標志，手衛(wèi)生設施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實驗室設備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統(tǒng)是否能夠及

23、時將多重耐藥菌陽性結(jié)果報告臨床科室。醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（4）現(xiàn)場詢問：實驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。13、醫(yī)院感染管理科：（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人六步洗手法、崗位職責、本院重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染暴發(fā)及處置相關規(guī)范等醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（2）檢查資料：醫(yī)院感染管理委員會文件及會議記錄，三級監(jiān)控網(wǎng)絡人員名單，各部門工作崗位和各級各類人員職責，專職人員崗位培訓證書、科長技術(shù)職稱證

24、書，醫(yī)院五年規(guī)劃或近期工作計劃。對臨床科室醫(yī)院感染管理工作指導的計劃安排表，醫(yī)院感染監(jiān)測目錄、計劃和清單，前瞻性、目標性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查等總結(jié)、分析反饋，對醫(yī)院感染病例核實指導記錄，追溯匯總數(shù)據(jù)準確性。有全院各類人員醫(yī)院感染管理知識的培訓記錄等。對重點部門等督查記錄，對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料，不合格原因分析、存在問題、改進措施和效果評價。對多重耐藥菌感染病例的監(jiān)測、監(jiān)督檢查記錄、反饋、干預及控制效果評價，定期發(fā)布的細菌耐藥性監(jiān)測信息和趨勢，多部門共同參與多重耐藥菌管理合作管理工作記錄資料。本院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的清單、管理與監(jiān)測計劃、相關風險評估記錄、風險管理計劃的實施進

25、展，監(jiān)測督查記錄、反饋、結(jié)果與分析，難點控制、改進措施與效果評價。ssi手術(shù)風險分類、年手術(shù)量、切口感染率監(jiān)測數(shù)據(jù)、結(jié)果與分析。手衛(wèi)生依從性、正確率、臨床對手衛(wèi)生知識知曉率的培訓、督查、監(jiān)測、分析、總結(jié)、反饋、干預及效果評價。醫(yī)院感染暴發(fā)相關監(jiān)測、調(diào)查、分析及總結(jié)報告、演練腳本等演練相關資料，定期對監(jiān)測信息分析、反饋、公布，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢預警和改進工作建議。上報質(zhì)控中心的監(jiān)測資料是否及時。一次性使用無菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設備經(jīng)過醫(yī)院感染管理科審核資料。（3）檢查制度：醫(yī)院感染管理核心制度，細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，圍術(shù)期抗菌藥物預防使用管理、對臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量督

26、查制度，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案，多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制，全院和重點部門的消毒與隔離工作制度、醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告及處理制度等。（4）現(xiàn)場查看：按照衛(wèi)生行政部門要求的上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析工作平臺；監(jiān)測設施配備是否符合要求，監(jiān)測資料是否由計算機進行統(tǒng)計分析等。14、醫(yī)務部、護理部、質(zhì)控辦、人事處、科教科（1）現(xiàn)場抽考：分管院領導、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務后勤等相關職能部門負責人控制醫(yī)院感染工作職責，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置程序等。（2）檢查資料： 查醫(yī)務部門：抗菌藥物合理使用管理組織與制度、各部門責任及分工、相關知識培訓和考核記錄、對全院考核情況及公