慢性肺源性心臟病(6)課件

1、慢性肺源性心臟病(6)1 慢性肺源性心臟病 Chronic pulmonary heart disease 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 夏熙鄭夏熙鄭 慢性肺源性心臟病(6)2 本節(jié)內(nèi)容 v概述概述 v病因病因 v發(fā)病機制和病理發(fā)病機制和病理 v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v并發(fā)癥并發(fā)癥 v實驗室其他檢查實驗室其他檢查 v診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 v治療治療( (急性加重期治療急性加重期治療) ) 慢性肺源性心臟病(6)3 【概述】 一、基本概念一、基本概念 慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動脈慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動脈 血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功血管或

2、胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功 能異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動脈壓力能異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動脈壓力 增高，進而引起右心擴張、肥大伴或不伴右增高，進而引起右心擴張、肥大伴或不伴右 心衰竭的心臟病。心衰竭的心臟病。 慢性肺源性心臟病(6)4 【概述】 二、流行病學(xué)二、流行病學(xué) 患病率患病率4.42%4.42% 患病年齡：患病年齡：4040歲以上，近歲以上，近1010年來向年來向60607070歲推移。歲推移。 從肺部基礎(chǔ)病發(fā)展成肺心病，一般需要從肺部基礎(chǔ)病發(fā)展成肺心病，一般需要1010 2020年時間。年時間。 慢性肺源性心臟病(6)5 【病因】 一、支氣管、肺疾?。阂?、支氣管、肺疾病

3、： COPD:80%COPD:80%90%90% 重癥結(jié)核重癥結(jié)核:5.9%:5.9% 哮喘哮喘:4.4%:4.4% 支氣管擴張支氣管擴張:2.8%:2.8% 塵肺、肺纖維化等塵肺、肺纖維化等:1.2%:1.2% 二、運動胸廓障礙性疾病二、運動胸廓障礙性疾病:1.7%:1.7% 胸廓：脊柱后、側(cè)凸、結(jié)核、手術(shù)等胸廓：脊柱后、側(cè)凸、結(jié)核、手術(shù)等 肌肉：重癥肌無力肌肉：重癥肌無力 神經(jīng)：脊髓灰質(zhì)炎神經(jīng)：脊髓灰質(zhì)炎 三、肺血管疾病三、肺血管疾病 過敏性肉芽腫過敏性肉芽腫 多發(fā)性肺小動脈栓塞、肺小動脈炎多發(fā)性肺小動脈栓塞、肺小動脈炎 原發(fā)性肺動脈高壓原發(fā)性肺動脈高壓 四、其他四、其他 慢性肺源性心臟病

4、(6)6 【發(fā)病機制和病理】 一、肺動脈高壓的形成一、肺動脈高壓的形成 二、心臟病變和心力衰竭二、心臟病變和心力衰竭 三、其他重要器官的損害三、其他重要器官的損害 功能因素功能因素 解剖因素解剖因素 血容量和血液粘稠度增加血容量和血液粘稠度增加 慢性肺源性心臟病(6)7 病因病因 缺氧缺氧 高碳酸血癥高碳酸血癥 呼酸呼酸 血容量增加血容量增加 血粘度增加血粘度增加 血流阻血流阻 力增加力增加 肺循環(huán)阻力增加肺循環(huán)阻力增加 肺動脈高壓肺動脈高壓 右心室擴張右心室擴張, ,肥大肥大/ /右心衰右心衰 慢性肺心病慢性肺心病 慢支累及臨近小慢支累及臨近小A;A; 肺氣腫，肺泡壓增肺氣腫，肺泡壓增 加，

5、壓迫毛細血管加，壓迫毛細血管; ; 肺泡破裂，毛細血肺泡破裂，毛細血 管床減損管床減損; ; 肺血管收縮及重構(gòu)肺血管收縮及重構(gòu); ; 促紅素促紅素 醛固酮增加醛固酮增加 腎動脈收縮腎動脈收縮PGE .PGF TX, LTs 5-HT AT2.PAF EDRF/EDCF 肺心病發(fā)病機制示意圖肺心病發(fā)病機制示意圖 慢性肺源性心臟病(6)8 【臨床表現(xiàn)】 一、肺、心功能代償期（包括緩解期）一、肺、心功能代償期（包括緩解期） 癥狀癥狀：慢阻肺的表現(xiàn)(咳嗽、 咳痰、氣促、 活動后悶氣、 呼吸困難、乏力、勞動耐力下降) 體征體征：肺氣腫征 + 肺動脈高壓 + 右室肥大 P2亢進分裂 劍下心音心尖部 劍下心

6、臟搏動 三尖瓣收縮期雜音 慢性肺源性心臟病(6)9 【臨床表現(xiàn)】 二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期） 急性呼吸道感染是急性加重期的最常見誘因 急性發(fā)作以冬、春季多見 慢性肺源性心臟病(6)10 臨床表現(xiàn) 二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期） 代償期癥狀體征代償期癥狀體征 + 呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭 缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留 引起的一系列表現(xiàn)引起的一系列表現(xiàn) （PaOPaO2 2 60mmHg 50mmHg50mmHg） 頸靜脈怒張 肝頸靜脈回流征陽性 肝腫大壓痛 下肢水腫 靜脈壓

7、胸腹水 慢性肺源性心臟病(6)11 實驗室其他檢查 一、一、X X線檢查線檢查 v具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征 v有肺心病的有肺心病的X X線證據(jù)線證據(jù) 肺動脈高壓肺動脈高壓 右肺下動脈擴張，橫徑右肺下動脈擴張，橫徑15mm15mm 其橫徑其橫徑/ /氣管橫徑氣管橫徑1.071.07 肺動脈段突出或其高度肺動脈段突出或其高度3mm3mm 右心室肥大征右心室肥大征：心尖圓鈍、上翹：心尖圓鈍、上翹 慢性肺源性心臟病(6)12 慢性肺源性心臟病(6)13 【實驗室其他檢查】 二、心電圖檢查二、心電圖檢查 （1 1）電軸右偏，額面平均電軸）電軸右偏，額面平均電軸+9

8、0+90。 （2 2）重度順鐘向轉(zhuǎn)位。）重度順鐘向轉(zhuǎn)位。 （3 3）RvRv1 1+Sv+Sv5 51.05mV1.05mV。 （4 4）肺性）肺性P P波。波。 （5 5）其他：右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。）其他：右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。 慢性肺源性心臟病(6)14 實驗室其他檢查 三、超聲心動圖檢查三、超聲心動圖檢查 （1 1）右心室流出道內(nèi)徑）右心室流出道內(nèi)徑30mm30mm （2 2）右心室內(nèi)徑）右心室內(nèi)徑20mm20mm （3 3）右心室前壁的厚度）右心室前壁的厚度5mm5mm （4 4）左、右心室內(nèi)徑的比值）左、右心室內(nèi)徑的比值22 （5 5）右肺動脈內(nèi)徑）右肺動脈內(nèi)徑18mm

9、,18mm,或肺動脈干或肺動脈干20mm20mm 慢性肺源性心臟病(6)15 實驗室其他檢查 四、心向量檢查四、心向量檢查 主要表現(xiàn)為右心房、右心室肥大的圖形。主要表現(xiàn)為右心房、右心室肥大的圖形。 五、動脈血氣分析五、動脈血氣分析 低氧血癥或合并高碳酸血癥低氧血癥或合并高碳酸血癥 PaO250mmHg PaO250mmHg 六、血液檢查六、血液檢查 RBCRBC、HbHb可升高。全血黏度及血漿黏度可增加。可升高。全血黏度及血漿黏度可增加。 合并感染時，合并感染時，WBCWBC、N N增加。增加。 肝腎功能、電解質(zhì)異常。肝腎功能、電解質(zhì)異常。 慢性肺源性心臟病(6)16 【并發(fā)癥】 u肺性腦病肺

10、性腦病 u酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 u心律失常心律失常 u休克休克 u消化道出血消化道出血 u彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC） 慢性肺源性心臟病(6)17 【診斷】 病史：慢性肺胸或肺血管病變。病史：慢性肺胸或肺血管病變。 體征：肺動脈高壓、右心室肥大、右心功能不全。體征：肺動脈高壓、右心室肥大、右心功能不全。 實驗室檢查：實驗室檢查：X X線、心電圖、超聲心動圖等。線、心電圖、超聲心動圖等。 慢性肺源性心臟病(6)18 【鑒別診斷】 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病( (簡稱：冠心病簡稱：冠心病) ) 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 原發(fā)性心肌病原

11、發(fā)性心肌病 慢性肺源性心臟病(6)19 【鑒別診斷】 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病( (簡稱：冠心病簡稱：冠心病) ) 高血壓、高血脂、高血糖病史高血壓、高血脂、高血糖病史 心絞痛、心肌梗死、左心衰心絞痛、心肌梗死、左心衰 體檢、心電圖、胸部體檢、心電圖、胸部x x線呈左心室肥大征像線呈左心室肥大征像 ( (兩者可以并存，無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)兩者可以并存，無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)) ) 慢性肺源性心臟病(6)20 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病( (簡稱：風(fēng)心病簡稱：風(fēng)心病) ) 風(fēng)濕病史風(fēng)濕病史 瓣膜雜音瓣膜雜音 胸部胸部x x線、心電圖、超聲心動有特征改變線、心電圖、超聲心動有特征改變

12、【鑒別診斷】 慢性肺源性心臟病(6)21 充血性心肌病充血性心肌病 三無三無( (無明顯的呼吸道癥狀、無肺氣腫體征、無明顯的呼吸道癥狀、無肺氣腫體征、 無肺動脈高壓的臨床證據(jù)無肺動脈高壓的臨床證據(jù)) ) 以反復(fù)心衰、心律失常為常見表現(xiàn)以反復(fù)心衰、心律失常為常見表現(xiàn) 全心增大全心增大 【鑒別診斷】 慢性肺源性心臟病(6)22 【治療】 一、急性加重期一、急性加重期 治療原則治療原則： 積極控制感染；積極控制感染； 通暢呼吸道，通暢呼吸道， 改善呼吸功能；改善呼吸功能； 糾正缺氧和二氧化碳駐留；糾正缺氧和二氧化碳駐留； 控制呼吸和心力衰竭；控制呼吸和心力衰竭； 積極處理并發(fā)癥積極處理并發(fā)癥 慢性肺

13、源性心臟病(6)23 急性加重期治療措施急性加重期治療措施 （一）控制感染（一）控制感染 感染是急性發(fā)作和加重的主要原因感染是急性發(fā)作和加重的主要原因 參閱痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗選擇抗生素參閱痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗選擇抗生素 在沒有痰培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片在沒有痰培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片 革蘭染色選用抗菌藥物革蘭染色選用抗菌藥物 慢性肺源性心臟病(6)24 （二）氧療氧療 糾正缺氧和二氧化碳潴留糾正缺氧和二氧化碳潴留, 使用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。使用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。 清除口咽部分泌物，預(yù)防返流至氣管；清除口咽部分泌物，預(yù)防返流至氣管； 鼓勵患者咳痰；鼓勵患者咳痰； 應(yīng)用祛痰藥物及痰

14、液溶解劑；應(yīng)用祛痰藥物及痰液溶解劑； 應(yīng)用解痙、平喘藥物；應(yīng)用解痙、平喘藥物； 必要時氣管切開和使用機械通氣必要時氣管切開和使用機械通氣。 （三）保持呼吸道通暢（三）保持呼吸道通暢 慢性肺源性心臟病(6)25 （四）控制心力衰竭（四）控制心力衰竭 1.利尿劑利尿劑 作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫。作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫。 原則原則 ：小量、短期、聯(lián)合、間斷：小量、短期、聯(lián)合、間斷 注意副作用：電解質(zhì)紊亂、痰液粘稠注意副作用：電解質(zhì)紊亂、痰液粘稠 2.2.正性肌力藥物正性肌力藥物 兩個原則兩個原則：小劑量小劑量( (常規(guī)劑量常規(guī)劑量1/21/2或或2/3) 2/3)

15、， 快制劑快制劑( (作用快、作用快、 排泄快排泄快) ) 三個指征三個指征： A.A.感染控制，呼吸功能改善，利尿劑效差而反復(fù)感染控制，呼吸功能改善，利尿劑效差而反復(fù) 水腫者；水腫者；B.B.以右心衰竭為主而無明顯感染者以右心衰竭為主而無明顯感染者 ；C.C.出現(xiàn)急性出現(xiàn)急性 左心衰竭者。左心衰竭者。 慢性肺源性心臟病(6)26 3.3.血管擴張劑的應(yīng)用血管擴張劑的應(yīng)用 血管擴張劑可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗血管擴張劑可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗 氧量，增加心肌收縮力對部分頑固性心力衰竭有一定氧量，增加心肌收縮力對部分頑固性心力衰竭有一定 效果。但可造成體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快，效果。但可造成體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快， PaOPaO2 2下降，下降，PaCOPaCO2 2升高等副作用。升高等副作用。 鈣拮抗劑、中藥、一氧化氮（鈣拮抗劑、中藥、一氧化氮（NO)NO)、前列環(huán)素等。、前列環(huán)素等。 （五）控制心律失常（五）控制心律失常 （六）抗凝治療：（六）抗凝治療：普通肝素、低分子肝素普通肝素、低分子肝素 （七）