抗癲癇藥物臨床治療指南新看點課件

1、抗癲癇藥物臨床治療指南新看點1 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點抗癲癇藥物臨床治療指南新看點 華山醫(yī)院 俞麗云 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點2 制訂臨床指南的目的制訂臨床指南的目的 應(yīng)用指南是一種系統(tǒng)性闡述，應(yīng)用指南是一種系統(tǒng)性闡述， 用以幫助職業(yè)醫(yī)師以及患者用以幫助職業(yè)醫(yī)師以及患者 對于特定臨床情況作出適當對于特定臨床情況作出適當 的醫(yī)療決定的醫(yī)療決定 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點3 臨床指南的存在問題臨床指南的存在問題 1.評估標準不統(tǒng)一評估標準不統(tǒng)一 2.缺乏證據(jù)缺乏證據(jù)不存在的證據(jù)不存在的證據(jù) 3.時間局限性時間局限性過時、更新過時、更新 4.受到藥廠的影響，有一定的利益因素受到藥廠的影響

2、，有一定的利益因素 5.由少部分專家制定由少部分專家制定 6.個體差異個體差異 7.臨床醫(yī)生執(zhí)行時困難臨床醫(yī)生執(zhí)行時困難 Shorvon S. Epilepsia 2006,4).10913 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點4 制訂指南原則制訂指南原則 透明：無利益驅(qū)動透明：無利益驅(qū)動 公平：所有數(shù)據(jù)采用同樣的評估標準公平：所有數(shù)據(jù)采用同樣的評估標準 嚴格：評價方法嚴格可行嚴格：評價方法嚴格可行 動態(tài)：不斷更新動態(tài)：不斷更新 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點5 抗癲癇治療指南大事記抗癲癇治療指南大事記 發(fā)布機構(gòu)發(fā)布機構(gòu) 發(fā)布年限發(fā)布年限 蘇格蘭臨床指導(dǎo)協(xié)作組蘇格蘭臨床指導(dǎo)協(xié)作組 (SIGN) 2003

3、 英國臨床優(yōu)化研究所英國臨床優(yōu)化研究所 （NICE） 2004 美國神經(jīng)學(xué)會（美國神經(jīng)學(xué)會（AAN） 美國癲癇學(xué)會（美國癲癇學(xué)會（AES） 2004 ILAE2006 Payakachat et al. J Manag Care Pharma 2006 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點6 WelcometotheNationalInstituteforHealth andClinicalExcellencewebsite NICEistheindependentorganizationresponsibleforproviding nationalguidanceonthepromotionofg

4、oodhealthand thepreventionandtreatmentofillhealth. On1April2005NICEjoinedwiththeHealthDevelopmentAgencyto become thenewNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence (alsotobeknownasNICE). ClinicalExcellencePublicHealthExcellence 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點7 NICE指南指南 對于抗癲癇藥物使用的指證，藥物選擇，換對于抗癲癇藥物使用的指證，藥物選擇，換 藥，停藥等

5、原則性問題均作出了相應(yīng)推薦藥，停藥等原則性問題均作出了相應(yīng)推薦 Ref:NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Technologyappraisal guidance76:newerdrugsforepilepsyinadults.Availableat: .AccessedJuly5,2005. 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點8 NICE在治療中在治療中 盡可能選擇單藥治療盡可能選擇單藥治療 不推薦常規(guī)監(jiān)測看癲癇藥物的血藥濃度不推薦常規(guī)監(jiān)測看癲癇藥物的血藥濃度 停藥原則停藥原則 NICE指南指南 Ref:NationalInstitut

6、eforHealthandClinicalExcellence.Technologyappraisal guidance76:newerdrugsforepilepsyinadults.Availableat: .AccessedJuly5,2005. 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點9 NICE指南指南 目前仍缺乏高質(zhì)量的臨床試驗支持新藥單藥治 療比傳統(tǒng)藥物更有效 研究中的藥物副作用和耐受性并未提供足夠多 且一致的結(jié)果支持新藥優(yōu)于傳統(tǒng)藥物 僅9項比較新藥和老藥單藥治療新診斷癲癇患 者生活質(zhì)量的研究，未提供強有力的證據(jù)支持 新藥提高患者生活質(zhì)量 傳統(tǒng)抗癲癇藥物單藥治療費用更便宜 Ref:Natio

7、nalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Technologyappraisal guidance76:newerdrugsforepilepsyinadults.Availableat: .AccessedJuly5,2005. 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點10 首選單藥治療藥物應(yīng)為傳統(tǒng)抗癲癇藥物如丙戊 酸鈉或卡馬西平，除如下原因: 禁忌癥 與患者目前服用的藥物有潛在的相互作用 患者在既往治療中對該藥耐受性差 患者處于準備生育期 新型抗癲癇藥物作為初始治療的二線選擇 Ref:NationalInstituteforHealthandClinical

8、Excellence.Technologyappraisal guidance76:newerdrugsforepilepsyinadults.Availableat: .AccessedJuly5,2005. NICE指南指南 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點11 NICE缺點缺點 1.評定的證據(jù)標準和證據(jù)分類沒有明確的描述評定的證據(jù)標準和證據(jù)分類沒有明確的描述 2.傳統(tǒng)抗癲癇藥沒有進行同樣的評估傳統(tǒng)抗癲癇藥沒有進行同樣的評估 NICE指南指南 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點12 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點13 AAN指南指南 1. AAN指南有明確證據(jù)分類和證據(jù)評級指南有明確證據(jù)分類和證據(jù)評級

9、 2. 以有效性作為主要評估指標以有效性作為主要評估指標 3. 缺點：缺點： 未評估傳統(tǒng)藥物未評估傳統(tǒng)藥物 生活質(zhì)量和成本效益未作為參考指標生活質(zhì)量和成本效益未作為參考指標 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點14 抗癲癇臨床治療指南比較總結(jié) 評價指標NICE指南AAN指南 有效性 安全性 生活質(zhì)量 成本效益 Payakachat et al. J Manag Care Pharma 2006 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點15 Payakachat et al. J Manag Care Pharma 2006 AEDsasMonotherapy ofPartial/MixGeneralized To

10、nic-ClonicSeizureANN*NICESIGN Phenobarital1st- Carbamazepine(genericTegretol) TegretolXR 1st1st1st Phenytoin(genericDilantin)1st1st- Valproicacid(genericDepakene) Divalproex(Depakote) Divalproex(DepakoteER) 1st1st1st Primidone(genericMysoline)- Gabapentin(genericNeurontin)1st- Zonisamide)Zonegran)-

11、Tiagabine(Gabitril)- Oxcarbazepine(Trileptal)1st2nd1st Topiramate(Topamax)1st2nd- Levetiracetam(Keppra)- Lamotrigine(Lamictal)1st2nd1st 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點16 Lancet Neurol 2004;3:61821 NoneofthedrugsisrecommendedasfirstchoiceinnewlydiagnosedepilepsybytheUKguidelines(seetext).NA=notavailable. *PatientsUnr

12、esponsivetostandarddrugsinWhomtherisk/benefitratiosupportsuse;onlypatients18years;onlypatients4 yearswithLennox-Gastautayndrome;indicationnotapprovedFDA;onlypatients6years;|onlypatients12years;*onlypatients 2years;onlypatients16years;onlygeneralizedtonic-clonicseizures;intheUKtheindicationsarelimite

13、dtoadjunctiveuse afterfailureofallotherappropriatedrugcombinations;onlyWestayndrome;|onlyadulte. 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點17 LancetNeurol2004;3:61821 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點18 上述各抗癲癇藥治療指南的差異在于上述各抗癲癇藥治療指南的差異在于 單藥治療的推薦上（新藥與傳統(tǒng)藥）單藥治療的推薦上（新藥與傳統(tǒng)藥） 原因：原因：1.證據(jù)的評估標準證據(jù)的評估標準 2. 制定指南的目的差異制定指南的目的差異 臨床醫(yī)生在應(yīng)用指南時特別注意臨床醫(yī)生在應(yīng)用指南時特別注意 抗癲癇藥

14、物臨床治療指南新看點19 臨床醫(yī)生在應(yīng)用指南時特別注意臨床醫(yī)生在應(yīng)用指南時特別注意 要特別注意癲癇藥物加重癲癇發(fā)作要特別注意癲癇藥物加重癲癇發(fā)作 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點20 藥物藥物綜合癥綜合癥可能加重的情況可能加重的情況 卡馬西平卡馬西平 失神癲癇失神癲癇肌陣攣、失神發(fā)作肌陣攣、失神發(fā)作 青少年肌陣攣癲癇青少年肌陣攣癲癇肌陣攣性發(fā)作肌陣攣性發(fā)作 進行性肌陣攣癲癇進行性肌陣攣癲癇肌陣攣肌陣攣 中央回癲癇中央回癲癇CSWS. 肌陣攣肌陣攣 苯巴英鈉苯巴英鈉 失神癲癇失神癲癇失神發(fā)作失神發(fā)作 進行性肌陣攣癲癇進行性肌陣攣癲癇小腦綜合癥，肌陣攣小腦綜合癥，肌陣攣 苯巴比妥苯巴比妥失神癲癇失神癲

15、癇大劑量時失神發(fā)作大劑量時失神發(fā)作 苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物L(fēng)GS強直性發(fā)作強直性發(fā)作 氨已烯酸氨已烯酸 失神癲癇失神癲癇失神發(fā)作失神發(fā)作 伴肌陣攣的癲癇伴肌陣攣的癲癇肌陣攣肌陣攣 加巴噴丁加巴噴丁 失神癲癇失神癲癇失神發(fā)作失神發(fā)作 伴肌陣攣的癲癇伴肌陣攣的癲癇肌陣攣肌陣攣 拉莫三嗪拉莫三嗪嚴重的肌陣攣癲癇嚴重的肌陣攣癲癇大劑量時大劑量時 GTCS 青少年肌陣攣癲癇青少年肌陣攣癲癇肌陣攣性發(fā)作肌陣攣性發(fā)作 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點21 Ref:Epilepsia.39(Suppl.3):S15-S18,1998 Topiramate Vigabatrin 0246810 Clonaze

16、pam Clobazam Carbamazepine Barbexaclone Primidone Phenobarbital Ethosuximide Sulthiame Oxcarbazepine Phenytoin Lamotrigine Gabapentin Elger等對等對1006 例局灶性癲癇例局灶性癲癇 （包括單藥和（包括單藥和 添加治療）薈添加治療）薈 萃分析萃分析 抗癲癇藥物惡化發(fā)作抗癲癇藥物惡化發(fā)作 癲癇患者發(fā)作增加的百分比癲癇患者發(fā)作增加的百分比 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點22 臨床醫(yī)生在應(yīng)用指南時特別注意臨床醫(yī)生在應(yīng)用指南時特別注意 治療要個體化治療要個體化,要特別

17、關(guān)注特殊人群要特別關(guān)注特殊人群:兒童、兒童、 婦女、老人婦女、老人 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點23 臨床醫(yī)生在應(yīng)用指南時特別注意臨床醫(yī)生在應(yīng)用指南時特別注意 認識的更新認識的更新 SANAD試驗發(fā)現(xiàn)丙戊酸和其它新抗癲癇藥在發(fā)現(xiàn)丙戊酸和其它新抗癲癇藥在 癲癇治療的綜合作用中明顯優(yōu)于其它藥物癲癇治療的綜合作用中明顯優(yōu)于其它藥物 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點24 CBZ (n=378) GBP (n=377) LTG (n=378) OXC (n=210) TPM (n=378) Total (n=1721) 性別性別, n (%) 男男 女女 208 (55) 170 (45) 207 (55)

18、 170 (45) 208 (55) 170 (45) 111 (53) 99 (47) 208 (55) 170 (45) 942 (55) 779 (45) 治療史治療史, n (%) 未治療未治療 單藥治療單藥治療 (效果差效果差) 發(fā)作較少后最近發(fā)作發(fā)作較少后最近發(fā)作 309 (81.8) 60 (15.9) 9 (2.4) 306 (81.2) 60 (15.9) 11 (2.9) 308 (81.5) 61 (16.1) 9 (2.4) 181 (86.2) 25 (11.9) 4 (1.9) 308 (81.5) 60 (15.9) 10 (2.7) 1412 (82.1) 26

19、6 (15.5) 43 (2.5) 病史病史, n (%) 高熱驚厥高熱驚厥 其他急性癥狀性發(fā)作其他急性癥狀性發(fā)作 1o 級親屬患癲癇級親屬患癲癇 27 (7.1) 6 (1.6) 39 (10.3) 16 (4.2) 15 (4.0) 44 (11.7) 25 (6.6) 18 (4.8) 38 (10.1) 7 (3.3) 8 (3.8) 24 (11.4) 17 (4.5) 13 (3.4) 34 (9.0) 92 (5.4) 60 (3.5) 179 (10.0) 癲癇綜合征癲癇綜合征, n (%) 特發(fā)性部分性特發(fā)性部分性 癥狀性或隱源性癥狀性或隱源性 部分性部分性 特發(fā)性全面性特發(fā)

20、性全面性 其他綜合征其他綜合征 未分類未分類 4 (1.1) 338 (89.4) 3 (0.8) 2 (0.5) 31 (8.2) 5 (1.3) 333 (88.6) 3 (0.8) 0 (0) 35 (9.3) 6 (1.6) 330 (88.0) 4 (1.1) 0 (0) 35 (9.3) 3 (1.4) 180 (85.7) 5 (2.4) 1 (0.5) 21 (10.0) 6 (1.6) 322 (85.4) 7 (1.9) 1 (0.3) 41 (10.9) 24 (1.4) 1503 (87.6) 22 (1.3) 4 (0.2) 163 (9.5) 平均年齡平均年齡 標準

21、差標準差, 歲歲 39.2 18.337.8 17.936.8 18.340.1 18.038.4 18.6 38.3 18.3 Ref: SANAD研究結(jié)果研究結(jié)果 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點25 Log-Rank Chi-square=22.150, df= 3, p0.0001 -O-LTG -O-CBZ -O-TPM -O-GBP 時間時間(天天) Ref: SANAD研究結(jié)果研究結(jié)果 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點26 結(jié)論 研究 A 拉莫三嗪治療無效的比例顯著低于卡馬西拉莫三嗪治療無效的比例顯著低于卡馬西 平平, 加巴噴丁加巴噴丁, 托吡酯托吡酯 拉莫三嗪的療效與卡馬西平相似且并不

22、低拉莫三嗪的療效與卡馬西平相似且并不低 于卡馬西平于卡馬西平 拉莫三嗪對于部分性發(fā)作的患者可考慮為拉莫三嗪對于部分性發(fā)作的患者可考慮為 第一線藥物第一線藥物 Ref: SANAD研究結(jié)果研究結(jié)果 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點27 LTG (n=239) TPM (n=239) VPS (n=238) Total (n=716) 性別性別, n (%) 男男 女女 142 (59) 97 (41) 142 (59) 97 (41) 143 (60) 95 (40) 427 (60) 289 (40) 治療史治療史, n (%) 未治療未治療 單藥治療單藥治療 (效果差效果差) 發(fā)作較少后最近發(fā)作

23、發(fā)作較少后最近發(fā)作 210 (87.9) 19 (8.0) 10 (4.2) 209 (87.5) 20 (8.4) 10 (4.2) 209 (87.8) 21 (8.8) 8 (3.4) 628 (87.7) 60 (8.4) 28 (3.9) 病史病史, n (%) 高熱驚厥高熱驚厥 其他急性癥狀性發(fā)作其他急性癥狀性發(fā)作 1o 級親屬患癲癇級親屬患癲癇 16 (6.7) 9 (3.8) 53 (22.2) 22 (9.2) 6 (2.5) 38 (15.9) 21 (8.8) 6 (2.5) 38 (16.0) 59 (8.2) 21 (2.9) 129 (18.0) 癲癇綜合征癲癇綜合

24、征, n (%) 特發(fā)性部分性特發(fā)性部分性 癥狀性或隱源性癥狀性或隱源性 部分性部分性 特發(fā)性全面性特發(fā)性全面性 其他綜合征其他綜合征 未分類未分類 1 (0.4) 18 (7.5) 145 (60.7) 9 (3.8) 66 (27.6) 2 (0.8) 11 (4.6) 147 (61.8) 12 (5.0) 66 (27.7) 0 (0) 20 (8.4) 150 (63.0) 9 (3.8) 59 (24.8) 3 (0.4) 49 (6.9) 442 (61.8) 30 (4.2) 191 (26.7) 平均年齡平均年齡 標準差標準差, 歲歲22.8 14.322.3 13.322.

25、5 14.522.5 14.0 Ref: SANAD研究結(jié)果研究結(jié)果 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點28 Log-Rank Chi-square=10.117, df= 2, p=0.006 -O-VPS -O-LTG -O-TPM 時間時間(天天) Ref: SANAD研究結(jié)果研究結(jié)果 抗癲癇藥物臨床治療指南新看點29 結(jié)論 研究 B 丙戊酸的療效顯著高于拉莫三嗪和托吡酯丙戊酸的療效顯著高于拉莫三嗪和托吡酯 丙戊酸和拉莫三嗪的耐受性高于托吡酯丙戊酸和拉莫三嗪的耐受性高于托吡酯 丙戊酸對于全身發(fā)作或未分類的發(fā)作的患者丙戊酸對于全身發(fā)作或未分類的發(fā)作的患者 可考慮為第一線藥物可考慮為第一線藥物 抗癲癇藥物臨床治療指