患者整體護理計劃單

1、患者整體護理計劃單 （樣版） 科別：普外科床號：7b01姓名：李某一性別：男病歷號：3000*診斷：膽囊結(jié)石半膽囊炎日期護理診斷存在問題護理目標(biāo)、措施評價護理部整改意見及持續(xù)改進簽名2012.10.28不舒適：疼痛：與膽囊結(jié)石有關(guān)護理目標(biāo)：患者在住院期間疼痛減輕。護理措施：遵醫(yī)囑予患者解痙、鎮(zhèn)靜和止痛等對癥治療。予患者進行心理疏導(dǎo)，囑其保持放松。幫助患者取舒適體位。定時觀察患者疼痛的情況，予患者做疼痛評分，及時匯報醫(yī)生?；颊咛弁礈p輕2012.10.28體溫過高：與膽道感染有關(guān)護理目標(biāo)：患者在住院期間體溫維持正常。護理措施：首先予患者冰袋物理降溫，告知患者可將冰袋放置腋下或足底，囑患者多飲溫水，

2、告訴家屬可用溫水幫患者擦身，促進患者舒適。半小時后復(fù)測體溫。必要時遵醫(yī)囑予患者行藥物降溫。囑患者穿寬松棉質(zhì)衣服，促進舒適。保持病房內(nèi)環(huán)境干凈整潔，定時開窗通風(fēng)，每天整理患者床單元。定時予患者測量體溫，如體溫過高及時匯報醫(yī)生并做出相應(yīng)的處理。患者12:20 t:37.812:50 t:37.313:20t:36.614:00t:36.618:00t:36.52012.11.2307：00t:36.6012012.2.29焦慮：與病情的反復(fù)及加重，擔(dān)憂手術(shù)的效果有關(guān)護理目標(biāo)：是患者在住院期間保持心情放松，積極配合治療。護理措施：認真傾聽患者的主訴，安慰病人，適當(dāng)解釋病情，降低患者的壓力及焦慮，并囑

3、患者家屬多于患者溝通，使其放松。發(fā)放與疾病有關(guān)的健康教育宣傳單.患者焦慮緩解并積極配合治療2012.10.30有t管引流異常的危險：與患者術(shù)后床上活動可能導(dǎo)致t管扭曲，脫出及阻塞等因素有關(guān)護理目標(biāo)：患者在傷口引流期間保持引流管通暢，傷口敷料干潔。護理措施：告訴患者術(shù)后床上活動時勿壓住引流管，不拉扯引流管，保持傷口敷料外觀干潔。定時擠壓引流管，保持引流通暢，同時觀察引流液的顏色，性狀以及引流量，定時更換引流袋（一般七天更換一次），如有異常立即匯報醫(yī)生做出相應(yīng)的處理。注意觀察患者傷口的敷料，如果滲出液過多要及時匯報醫(yī)生讓醫(yī)生更換敷料。患者傷口敷料外觀干潔，引流通暢2012.10.31營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與食欲減退，術(shù)后禁食有關(guān)護理目標(biāo)：患者在一周內(nèi)營養(yǎng)狀況得到改善。護理措施：患者在術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑行抗炎、止血、護胃及補液等對癥治療。囑患者術(shù)后6小時可適量下床活動，以促進胃腸功能恢復(fù)。患者通氣后及時匯報醫(yī)生，醫(yī)生更改患者飲食后予以進食。患者營養(yǎng)狀況改善11患者整體護理計劃單 科別：床號：姓名：性別：病歷號：診斷：日期護理診斷存在問題護理