化療所致血小板減少癥的診療（完整版）

1、化療所致血小板減少癥的診療概述化療所致血小板減少癥(chemotherapy-induced thrombocytopenia, CIT)是指化療藥物對 骨髓，尤其是骨髓中的巨核細胞產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致外周血血小板減少的一種常見并發(fā)癥, 是臨床常見的化療藥物劑量限制性不良反應(yīng)性CIT的發(fā)生增加了患者的出血風(fēng)險，同時可 能降低化療藥物劑量或延遲化療時間，甚至終止化療，使化療無法足量、足療程地按計劃 進行，從而影響臨床療效和患者生存，增加醫(yī)療費用。*中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會腫瘤化療所致血小板減少癥診療中國專家共識(2014版).中華腫瘤雜志,2014, 36(1 1): 876-879.

2、 DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2014.11.016. Chinese Society of Clinical Oncology. Expert consensus on diagnosis and treatment of chemotherapy- induced thromboc ytopciiia in cancer paticnts(2014 Vcrsion)J. Chin J Oncol, 2014, 36(11): 876-879. PO1: 10.376()/cma.j.issn.0253-3766.201 4.11.016.分級根據(jù)美國

3、國立癌癥研究院通用毒性標(biāo)準(CTCAE)5.()*,按血小板減少程度對CIT的嚴重 程度進行評估和分級，1級：血小板計數(shù)(Pit) 75X109/L且V100X109/L;2級:Plt50X109/L且V75X109/L;3級:Plt25X109/L且V50X109/L;4級:Plt25X109/L;5級：死亡。* Common Terminology- Criteria for Adverse Evcnts(CTCAE) V5.0PB/()L. Bethesda: National Cancur Zastitutc of USA. 2 ()18. /f

4、tpl/CTCAE/CTCAE_5.0/CTCAE_v5.(L2017.11-27.xls.血小板特點血小板的正常壽命為8l（）d。腫瘤化療后，血小板數(shù)一般在化療后第5天開始下降，在 第14天達到最低值，在第28天到第35天逐步恢復(fù)到基礎(chǔ)值*。CIT與初始周期化療劑量及多周期化療的累加效應(yīng)相關(guān)，通常在治療后第6天至第14天 出現(xiàn)*。 Kutcr DJ. Mimaging thrombocyt(屮unin associated with concur chemotherapy|. ()nc()log VCrillist()n Park), 2015, 29 (4): 282-294* Vadhi

5、in-Raj S. Management of chemotherapy-induced thrombocytopenia: current status of thrombopoictic agents). Semin Hcmatol, 2009, 46(1 Suppl 2): S26-32. POl： 10.1053/j.scminhcmatol.20082()07.CIT出血風(fēng)險有以下特征的CIT患者更容易發(fā)生出血：既往有出血史；(2)化療前 Plt75X109/L;接受含鉗類、吉西他濱、阿糖胞昔、蔥環(huán)類等藥物化療；腫瘤細胞骨髓浸潤；體能評分差(2分)；(6)既往接受過或正在接受放療，尤

6、其是長骨、扁骨(骨盆、胸骨等)接受放療*。*Elting LS, Rubenstein EB, Martin CG, ct al. Incidence, cost, and outcomes of bleeding ；uid chemotherapy dose modifi cation among solid tumor patients with chemotherapy-induced thrombocytt)penia|. J Clin Oncol, 2001,19(4): 1137-114CIT干預(yù)措施一般干預(yù)措施包括：針對血小板減少癥的原因進行治療，如停用引起血小板減少的化療藥物或

7、放療；治療 凝血功能障礙；提升血小板數(shù)；推遲下一周期化療，減少化療周期數(shù)，降低化療劑量，或 者改變化療方案。白血病的治療策略強調(diào)足量、足療程的聯(lián)合化療方案，使腫瘤在短期內(nèi) 得到緩解，化療劑量不足或延遲會影響治療效果和患者生存。5 Eiling LS、Rubenstein EB、Martin CG, ct al. Incidence, cost, and outcomes of bleeding and chemotherapy dose modifi cation among solid tumor patients with chemotherapy-induced thrombocytt)

8、penia|. J Clin Oncol, 2001,19(4): 1137-114CIT的治療IllL小板輸注血小板輸注是針對血小板減少癥患者最快速和有效的治療方法之一，能夠在短期內(nèi)提 升外周血血小板水平，預(yù)防或治療出血。但血小板輸注也伴隨著一定的風(fēng)險，如增加獲得 性免疫缺陷綜合征、丙型肝炎等血源性感染風(fēng)險，發(fā)生輸注后免疫反應(yīng)，且反復(fù)輸注也易 致無效輸注。對于預(yù)防性血小板輸注的時機，Slichfer#*提出，當(dāng)患者存在明顯的出血傾向，或P11V 10X109/L,亦或Plt20X109/L且伴有發(fā)熱時,需要進行預(yù)防性血小板輸注。促血小板生成藥物促血小板生成藥物主要包括：重組人白細胞介素11

9、(rhIL-11)、重組人血小板生成素(rhTPO)及血小板生成素(TPO)受 體激動劑艾曲泊帕(eltrombopag)羅米司亭(romiplostim)o目前只有rhTPO和rhlL-11被中國食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準用于治療腫瘤CITrhTPOTP()是調(diào)節(jié)巨核細胞增殖成熟和血小板生成的內(nèi)源性細胞閔子，其通過與造血干細胞 、巨核系祖細胞表面的特異性受體c-mpl結(jié)合而發(fā)揮生物學(xué)作用*。rhTPO用藥方法：白血病化療時，預(yù)計可能引起血小板減少及誘發(fā)出血需要提升血小 板水平時，應(yīng)在Plt100X109/L或較用藥前升高50X109/L 時，應(yīng)及時停藥。對于上一個化療周期發(fā)生過3或

10、4級CIT的患者，或出血風(fēng)險較大的患者, 建議給予rhTPO預(yù)防治療*。*夏震,陳瑜，柱欣，等重組人血小板生成素治療急性白血病化療后血小板減少)中華血液學(xué)雜志,2010,31(3)： 190-191. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2010.03.014.rhTPOrhTPO在用藥前、用藥中及用藥后的隨訪中，應(yīng)定期監(jiān)測血小板水平和血常規(guī)14-15o 使用過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)，一般2次/周，特殊患者可根據(jù)情況隔日1次，密切注意外 周血血小板變化，當(dāng)Plt100X109/L或較用藥前升高50X109/L時，應(yīng)及時停藥。14 趙永強，姜杰玲,焦力,等.重組人血

11、小板生成素臨床耐受性試驗中華醫(yī)學(xué)雜志,2001, 81(24)： 1508-1511. DOI: 10.3760/ j.issn.0376- 2491.2001.24.012. Zhao YQ, Jiang J L, Jiao L, ct al. Clinical tolerance test of recombinant human thrombopoictinQ. Nat Med J China, 2001, 8 1(24): 1508-1511. DOI: 10.3760/j.issn.0376-2491.2(X)1.24.012.15 華寶來，趙永強，朱鐵楠，等血小板減少患者皮下注射重

12、組人血小板生成素后抗體生成的動態(tài)監(jiān)測Q血栓與止血學(xué),2005,11 (2): 59-61. D()I: 10.3969/j.issn. 1 (X)9-6213.2005.02.(X)4. Hua BL, Zhao YQ, Zhu TN, ct al. Development of rccombiiuint human thrombopoiclin antibodies仏1 lowing multi dosing, subcutaneously medication in thrombocyte funic patients J. Chinese Journal of Thrombosis an

13、d Hemostasis, 2005, 11(2): 59-61. DOI: 10.3969/j.issn. 1 (X)9-6213.2005.02.(X)4.rhIL-11rhIL-ll可以直接刺激造血干/祖細胞和巨核系祖細胞的增殖，誘導(dǎo)巨核細胞分化成熟， 從而提升血小板水平，具有促進造血、抗炎、抑制自身免疫以及保護黏膜上皮等作用。國 內(nèi)外多項研究均已證實rhIL-11可以降低化療所致血小板減少癥的嚴重程度，加快血小板的 恢復(fù)，縮短血小板減少癥的持續(xù)時間，減少血小板的輸注目前推薦rhIL-11的用藥方法 :2550pig/kg, 1次/d,化療后2448h皮下注射，連用714d,至Plt10

14、()X 109/L時,或 至Pit絕對值較基線升高50X109/L時停藥。在下一個周期化療開始前2d和化療中不得應(yīng)用 rhIL-ll20o rhIL-11的不良反應(yīng)包括呼吸困難、房性心律失常、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、水鈉潴留 、發(fā)熱、暈厥和乏力。對于老年患者要慎重使用，嚴格按說明書執(zhí)行?？Х人崞Х人崞闹饕煞譃榭Х人??？Х人嵊置?-(3,4-二輕苯基)-2-丙烯酸，屬于酚酸類化 合物，廣泛存在于植物中，是天然、安全的自由基淬滅劑?？Х人崞赏ㄟ^刺激巨核細 胞成熟，增加巨核細胞數(shù)，可有效預(yù)防和治療藥物引起的血小板減少，具有抗氧化和抗細 胞凋亡的作用，從而提升血小板水平性咖啡酸片可有效預(yù)防并減輕化療過程

15、中的骨髓抑 制，有利于白細胞數(shù)和血小板數(shù)恢復(fù)正常?？Х人崞膽?yīng)用方法：3片/次，3次/d, 口服。咖啡酸片咖啡酸片的主要成分為咖啡酸。咖啡酸又名3-(3,4-二輕苯基)-2-丙烯酸，屬于酚酸類化 合物，廣泛存在于植物中，是天然、安全的自由基淬滅劑?？Х人崞赏ㄟ^刺激巨核細 胞成熟，增加巨核細胞數(shù)，可有效預(yù)防和治療藥物引起的血小板減少，具有抗氧化和抗細 胞凋亡的作用，從而提升血小板水平性咖啡酸片可有效預(yù)防并減輕化療過程中的骨髓抑 制，有利于白細胞數(shù)和血小板數(shù)恢復(fù)正常?？Х人崞膽?yīng)用方法：3片/次，3次/d, 口服。*木合拜爾阿布都爾，劉鴻重組人血小板生成素治疔急性白血病化療后血小板減少癥的臨床觀

16、察Q 血栓與止血學(xué),2017, 23(4): 66617,620. DOI: 10.3969/j.issn. 1 (X)9-6213.2017.04.023.CIT的治療一般推薦Pli100X109/L,或Pit 絕對值較基線升高50X109/L時，即應(yīng)停用。當(dāng)化療中伴發(fā)白細胞嚴重減少或出現(xiàn)貧血時 ,rhT PO可分別與重組人粒細胞集落刺激因子(rhG-CS巧或重組人紅細胞生成素(rhEPO)合 并使用。rhIL-11可于化療后2448h開始應(yīng)用，推薦劑量為2550yg/kg,皮下注射，1次/d ,連用714d,直至Plt100X109/L,或Pit絕對值較基線升高50X109/L時停藥。在下

17、一 個周期化療開始前2d和化療中不得應(yīng)用rhIL-lloCIT的預(yù)防對于接受高出血風(fēng)險化療方案的腫瘤患者，如果在既往化療后發(fā)生過3或4級CIT,本 周期化療結(jié)束后血小板下降，只要Pit低于正常值，不論Pit的高低，推薦于化療后24h內(nèi)開 始使用rhTPO或rhlLJl。藥物推薦劑量和使用方法：rhTPO每天300U/kg,皮下注射，1次 /d,連續(xù)應(yīng)用14d; rhIL-11 255()yg/kg,皮下注射，1次/d;但是在下一個周期化療前2d 和化療中不得應(yīng)用rhIL-11;用藥過程中待Plf100X109/L,或Pit絕對值較基線升高 50X109/L時，即應(yīng)停用。CIT治療和預(yù)防的注意事項在兩類（TPO和IL-11）升血小板藥物的選擇方面，應(yīng)從安全性角度出發(fā)，對于既往有體 液潴留、充血性心力衰竭、房性心律不齊病史的患者，尤