股骨粗隆骨折

1、股骨粗隆間骨折 縣人民醫(yī)院 概述概述 股骨粗隆間骨折也叫轉(zhuǎn)子間骨折，是指發(fā)股骨粗隆間骨折也叫轉(zhuǎn)子間骨折，是指發(fā) 生在大小粗隆之間部位的骨折。生在大小粗隆之間部位的骨折。 多發(fā)于老年人，約占全身骨折的多發(fā)于老年人，約占全身骨折的3-4 %，約，約 占髖部骨折的占髖部骨折的50，其中不穩(wěn)定型粗隆間，其中不穩(wěn)定型粗隆間 骨折占骨折占50-60。 由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合， 但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長(zhǎng)期臥床引但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長(zhǎng)期臥床引 起并發(fā)癥較多，病死率為起并發(fā)癥較多，病死率為15%20%。 分類 北京軍區(qū)總醫(yī)院將粗隆間骨折先分為順粗北京

2、軍區(qū)總醫(yī)院將粗隆間骨折先分為順粗 隆間骨折與逆粗隆間骨折兩大類。隆間骨折與逆粗隆間骨折兩大類。 一類一類 為順粗隆間骨折可分為為順粗隆間骨折可分為4型型 二類二類 骨折線與粗隆間線方向相反骨折線與粗隆間線方向相反 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 患者多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立患者多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立 或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，可達(dá)或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，可達(dá) 90。無(wú)移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定。無(wú)移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定 骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時(shí)可見(jiàn)患側(cè)骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時(shí)可見(jiàn)患側(cè) 粗隆升高，局部可見(jiàn)腫脹及瘀斑，有些可沿粗隆升高，局部可見(jiàn)腫脹及瘀

3、斑，有些可沿 內(nèi)收大肌、闊筋膜張肌向下、后出現(xiàn)大片瘀內(nèi)收大肌、闊筋膜張肌向下、后出現(xiàn)大片瘀 血斑，局部壓痛明顯。扣擊足跟部常引起患血斑，局部壓痛明顯?？蹞糇愀砍Ｒ鸹?處劇烈疼痛。處劇烈疼痛。 線片可確定骨折部位及移位情況。線片可確定骨折部位及移位情況。 鑒別診斷 股骨粗隆間骨折的癥狀與股骨頸骨折相似，但股骨粗隆間骨折的癥狀與股骨頸骨折相似，但 后者局部疼痛、腫脹、功能喪失、患肢縮短等后者局部疼痛、腫脹、功能喪失、患肢縮短等 較前者輕，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，較前者輕，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形， 一般在一般在45-60之間。之間。 治療治療 骨折治療目的是防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，具

4、骨折治療目的是防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，具 體治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況、體治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況、 患者年齡和全身情況，分別采取不同方法?；颊吣挲g和全身情況，分別采取不同方法。 一、牽引療法適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其一、牽引療法適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其 對(duì)無(wú)移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合對(duì)無(wú)移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合 手術(shù)者。牽引的優(yōu)點(diǎn)是可控制患肢外旋，對(duì)手術(shù)者。牽引的優(yōu)點(diǎn)是可控制患肢外旋，對(duì)I、II 型穩(wěn)定性骨折，牽引型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動(dòng)關(guān)節(jié)，用拐周，然后活動(dòng)關(guān)節(jié)，用拐 下地，但患肢負(fù)重須待下地，但患肢負(fù)重須待12周骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才周骨

5、折愈合堅(jiān)實(shí)之后才 可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生?？?，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。 對(duì)不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是：對(duì)不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是： 1、牽引重量，約占體重、牽引重量，約占體重1/7； 2、一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，需保持占體重、一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，需保持占體重 1/71/10的牽引重量，以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā)；的牽引重量，以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā)； 3、牽引應(yīng)維持足夠時(shí)間，一般均應(yīng)超過(guò)、牽引應(yīng)維持足夠時(shí)間，一般均應(yīng)超過(guò)812 周，骨折愈合初步堅(jiān)實(shí)后去牽引。周，骨折愈合初步堅(jiān)實(shí)后去牽引。 二外固定支架二外固定支架 適用于具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的粗隆間及粗隆下適用于具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的粗隆間及粗隆下 骨折，如合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、嚴(yán)重

6、骨質(zhì)疏骨折，如合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏 松等，但是外固定支架體積大攜帶不便、松等，但是外固定支架體積大攜帶不便、 鋼針外露影響穿衣、針道護(hù)理不便易感染、鋼針外露影響穿衣、針道護(hù)理不便易感染、 不適宜早期下床活動(dòng)鍛煉是其缺點(diǎn)，因此不適宜早期下床活動(dòng)鍛煉是其缺點(diǎn)，因此 臨床應(yīng)用并不廣泛。臨床應(yīng)用并不廣泛。 三手術(shù)治療三手術(shù)治療 包括外固定支架固定、復(fù)位內(nèi)固定和髖關(guān)包括外固定支架固定、復(fù)位內(nèi)固定和髖關(guān) 節(jié)人工假體置換。節(jié)人工假體置換。 內(nèi)固定器材包括髓外釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)釘系內(nèi)固定器材包括髓外釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)釘系 統(tǒng)。我們常用的髓外釘板系統(tǒng)有動(dòng)力髖螺統(tǒng)。我們常用的髓外釘板系統(tǒng)有動(dòng)力髖螺 釘（釘（DHS

7、），髓內(nèi)固定系統(tǒng)常用的是交鎖），髓內(nèi)固定系統(tǒng)常用的是交鎖 髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘 髖關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)置換 高齡粗隆間骨折，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；高齡粗隆間骨折，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者； 傷前生活自理，獨(dú)立行走或可持拐行走；傷前生活自理，獨(dú)立行走或可持拐行走； 內(nèi)科疾患可調(diào)整至接近正常水平；內(nèi)科疾患可調(diào)整至接近正常水平； 非穩(wěn)定型骨折，小粗隆游離內(nèi)側(cè)不穩(wěn)或非穩(wěn)定型骨折，小粗隆游離內(nèi)側(cè)不穩(wěn)或 伴有矢狀位骨折者。伴有矢狀位骨折者。 牽引護(hù)理牽引護(hù)理 定時(shí)翻身、拍背定時(shí)翻身、拍背 行骨牽引的病人應(yīng)定時(shí)放行骨牽引的病人應(yīng)定時(shí)放 松牽引，保護(hù)患肢皮膚。防止患肢內(nèi)旋、松牽引，保護(hù)患肢皮膚。防止患肢內(nèi)旋、 外旋、內(nèi)收和外展動(dòng)作

8、，避免盤(pán)腿動(dòng)作。外旋、內(nèi)收和外展動(dòng)作，避免盤(pán)腿動(dòng)作。 保持床面整潔干燥，病人每保持床面整潔干燥，病人每23小時(shí)翻身一小時(shí)翻身一 次，預(yù)防褥瘡發(fā)生，翻身時(shí)避免過(guò)多活動(dòng)次，預(yù)防褥瘡發(fā)生，翻身時(shí)避免過(guò)多活動(dòng) 患肢。大小便后要及時(shí)清潔，防止尿路感患肢。大小便后要及時(shí)清潔，防止尿路感 染。為病人更衣、洗浴時(shí)應(yīng)防止著涼，對(duì)染。為病人更衣、洗浴時(shí)應(yīng)防止著涼，對(duì) 長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)定時(shí)拍背，鼓勵(lì)其咳嗽、長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)定時(shí)拍背，鼓勵(lì)其咳嗽、 咯痰，以預(yù)防肺部感染。每日按摩雙上肢咯痰，以預(yù)防肺部感染。每日按摩雙上肢 和健側(cè)下肢，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。和健側(cè)下肢，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 .心理護(hù)理

9、心理護(hù)理 病人因病程較長(zhǎng)，患者常有不同程度的恐懼和焦病人因病程較長(zhǎng)，患者常有不同程度的恐懼和焦 慮心理，應(yīng)耐心與患者及家屬交談，解除其焦慮，慮心理，應(yīng)耐心與患者及家屬交談，解除其焦慮， 樹(shù)立信心，調(diào)整病人心態(tài)的最佳狀態(tài)，配合護(hù)理。樹(shù)立信心，調(diào)整病人心態(tài)的最佳狀態(tài)，配合護(hù)理。 .保持引流管通暢保持引流管通暢 檢查引流管有無(wú)受壓或扭曲，管腔內(nèi)有無(wú)血塊堵檢查引流管有無(wú)受壓或扭曲，管腔內(nèi)有無(wú)血塊堵 塞。注意觀察引流液的顏色和量并記錄。在進(jìn)行塞。注意觀察引流液的顏色和量并記錄。在進(jìn)行 護(hù)理工作及使用便器時(shí)防止引流管被牽拉脫出。護(hù)理工作及使用便器時(shí)防止引流管被牽拉脫出。 3.注意保持患肢正確的功能位置，使

10、患肢外展、注意保持患肢正確的功能位置，使患肢外展、 屈髖屈髖3040，為防止髖內(nèi)翻，讓病人患肢穿，為防止髖內(nèi)翻，讓病人患肢穿 丁字鞋。丁字鞋。 4.疼痛的護(hù)理疼痛的護(hù)理 注意觀察患肢皮膚顏色、溫度，注意觀察患肢皮膚顏色、溫度， 腫脹情況及有無(wú)異常感覺(jué)，如疼痛劇烈，難以腫脹情況及有無(wú)異常感覺(jué)，如疼痛劇烈，難以 忍耐者予藥物止痛忍耐者予藥物止痛;患肢遠(yuǎn)端腫脹嚴(yán)重、皮膚發(fā)患肢遠(yuǎn)端腫脹嚴(yán)重、皮膚發(fā) 紺、感覺(jué)遲鈍、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，我紺、感覺(jué)遲鈍、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，我 們應(yīng)立即抬高患肢，調(diào)整局部切口敷料松緊度，們應(yīng)立即抬高患肢，調(diào)整局部切口敷料松緊度， 調(diào)整體位，促進(jìn)血液回流并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)

11、整體位，促進(jìn)血液回流并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生. 5. 觀察體溫、脈搏、瞳孔、神志、等生命體征觀察體溫、脈搏、瞳孔、神志、等生命體征 的變化的變化 常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 觀察術(shù)后切口敷料滲血滲液情況，如有膿性滲出或有觀察術(shù)后切口敷料滲血滲液情況，如有膿性滲出或有 異味異味 預(yù)防褥瘡預(yù)防褥瘡 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染囑患者多飲水，多吃新鮮蔬菜預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染囑患者多飲水，多吃新鮮蔬菜 預(yù)防肺部感染囑患者主動(dòng)進(jìn)行深呼吸、咳痰，預(yù)防肺部感染囑患者主動(dòng)進(jìn)行深呼吸、咳痰， 協(xié)協(xié) 助翻身拍背助翻身拍背 預(yù)防血栓形成預(yù)防血栓形成60歲以上的老年人血栓形成的患病率歲以上的老年人血栓形成的患病率 最高，尤其是牽引臥床時(shí)間長(zhǎng)

12、的病人，因此適當(dāng)應(yīng)用抑最高，尤其是牽引臥床時(shí)間長(zhǎng)的病人，因此適當(dāng)應(yīng)用抑 制血小板凝集藥物腸溶阿司匹林制血小板凝集藥物腸溶阿司匹林50mg口服，術(shù)后應(yīng)用口服，術(shù)后應(yīng)用 速碧琳臍周皮下注射同時(shí)借助骨科床的拉手鼓勵(lì)病人速碧琳臍周皮下注射同時(shí)借助骨科床的拉手鼓勵(lì)病人 練習(xí)床上坐起、翻身，促進(jìn)全身血液循環(huán)，預(yù)防血栓形練習(xí)床上坐起、翻身，促進(jìn)全身血液循環(huán)，預(yù)防血栓形 成。成。 飲食飲食 補(bǔ)充鋅、鐵、錳等微量元素。早期適當(dāng)補(bǔ)補(bǔ)充鋅、鐵、錳等微量元素。早期適當(dāng)補(bǔ) 充這類元素，有利于愈合。動(dòng)物肝臟、海充這類元素，有利于愈合。動(dòng)物肝臟、海 產(chǎn)品、黃豆、葵花子、蘑菇中含鋅較多產(chǎn)品、黃豆、葵花子、蘑菇中含鋅較多;動(dòng)動(dòng)

13、 物肝臟、雞蛋、豆類、綠葉蔬菜、小麥、物肝臟、雞蛋、豆類、綠葉蔬菜、小麥、 面包中含鐵較多面包中含鐵較多;麥片、芥菜、蛋黃、乳酪麥片、芥菜、蛋黃、乳酪 中含錳較多。中含錳較多。 患者常有大便秘結(jié)的癥狀，臥床病人更多患者常有大便秘結(jié)的癥狀，臥床病人更多 見(jiàn)，宜多食含纖維多的蔬菜，吃些香蕉、見(jiàn)，宜多食含纖維多的蔬菜，吃些香蕉、 蜂蜜等促進(jìn)排便的食物。蜂蜜等促進(jìn)排便的食物。 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后早期術(shù)后早期(術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后當(dāng)日至5日內(nèi)日內(nèi)) 術(shù)后在無(wú)痛前提下應(yīng)開(kāi)始早期功能鍛煉，術(shù)后當(dāng)日術(shù)后在無(wú)痛前提下應(yīng)開(kāi)始早期功能鍛煉，術(shù)后當(dāng)日 即可進(jìn)行患肢自足背開(kāi)始的向心性按摩，足趾、足踝關(guān)即可進(jìn)行患肢自足背開(kāi)始的向心

14、性按摩，足趾、足踝關(guān) 節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)伸屈練習(xí)。節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)伸屈練習(xí)。 術(shù)后中期術(shù)后中期(術(shù)后術(shù)后5日至日至2周周) 術(shù)后術(shù)后5日左右，可逐步開(kāi)始由臥到坐、由坐到站、日左右，可逐步開(kāi)始由臥到坐、由坐到站、 由站到行走的訓(xùn)練，訓(xùn)練的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，由站到行走的訓(xùn)練，訓(xùn)練的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 進(jìn)一步提高肌力，練習(xí)獨(dú)立坐起和扶拐行走。進(jìn)一步提高肌力，練習(xí)獨(dú)立坐起和扶拐行走。 術(shù)后晚期術(shù)后晚期(術(shù)后術(shù)后2周周) 應(yīng)注意加強(qiáng)患髖外展、外旋和內(nèi)收功能鍛煉。方法應(yīng)注意加強(qiáng)患髖外展、外旋和內(nèi)收功能鍛煉。方法 是讓患者坐在椅子上，伸直健側(cè)下肢，在雙上肢的幫助是讓患者坐在椅子上，伸直健側(cè)下肢，在雙上

15、肢的幫助 下，屈膝、屈髖，將患肢小腿置于健側(cè)肢體膝前，一手下，屈膝、屈髖，將患肢小腿置于健側(cè)肢體膝前，一手 握住患肢足底，一手放于患膝內(nèi)側(cè)輕輕向下按壓，并逐握住患肢足底，一手放于患膝內(nèi)側(cè)輕輕向下按壓，并逐 漸屈曲健側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)，這個(gè)動(dòng)作同時(shí)包含了髖關(guān)節(jié)屈漸屈曲健側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)，這個(gè)動(dòng)作同時(shí)包含了髖關(guān)節(jié)屈 曲、內(nèi)收和外旋。此外，還要訓(xùn)練走斜坡、上下樓梯等，曲、內(nèi)收和外旋。此外，還要訓(xùn)練走斜坡、上下樓梯等， 加強(qiáng)平衡力和協(xié)調(diào)力。加強(qiáng)平衡力和協(xié)調(diào)力。 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 股骨粗隆骨折愈合時(shí)間一般是股骨粗隆骨折愈合時(shí)間一般是46個(gè)月，為個(gè)月，為 預(yù)防骨不連和股骨頭缺血壞死，囑咐病人不預(yù)防骨不連和股骨頭缺血壞死，囑咐病人不 能讓患肢過(guò)早負(fù)重。傷后能讓患肢過(guò)早負(fù)重。傷后4個(gè)月經(jīng)個(gè)月經(jīng)X光線復(fù)查光線復(fù)查 確定骨折愈合后，才能開(kāi)始逐步負(fù)重。并囑確定骨折愈合后，才能開(kāi)始逐步負(fù)重。并囑