AECOPD治療策略

1、AECOPD治療策略 COPD 定義 COPD 一種具有氣流受限特征 的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受 限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與 肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害 顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) 慢性支氣管炎 肺氣腫 哮 喘 特征：氣流受限不完全可逆 慢性支氣管炎：慢性咳嗽咳痰， 每年持續(xù)個(gè)月、連續(xù)年， 并除外引起慢性咳嗽咳痰的其 他原因. 肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的 氣腔永久性擴(kuò)張，伴有肺泡壁 破壞而沒(méi)有明顯纖維化. 哮喘：哮喘的發(fā)病機(jī)制和治療 反應(yīng)與COPD不同，因此被認(rèn)為 是不同的臨床疾病。然而部分 哮喘患者的氣流受限也可逐漸 發(fā)展為部分可逆，這些患者和 COPD很難鑒別，但應(yīng)按照哮喘 治療.

2、 COPD 診斷 具有以下特點(diǎn)的患者應(yīng)該考慮COPD診 斷：咳嗽、咯痰、呼吸困難以及有COPD危 險(xiǎn)因素的病史。確診需要肺功能檢查，使 用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.7可以確認(rèn)存 在不可逆的氣流受限。根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的 百分比進(jìn)行功能分級(jí)。 FEV1: 1秒呼氣容積 FVC：用力肺活量 一些已知病因或具有特征病 理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣 管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、 肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣 管炎等，均不屬于COPD AECOPD 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseas

3、e AECOPD) COPD患者 的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線(xiàn)水平 上有急性加重，需要調(diào)整治療方案。 （ATSERS position paper. Eur Resir J.2004,23:932） AECOPD 診斷 1.病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功 能，動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)進(jìn)行比較。這些指標(biāo)的急性改 變較其絕對(duì)值更重要。 當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降，發(fā)熱和（或）胸部影 像異常時(shí)可能是加重的征兆。 痰量增加即出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。 神志變化, 輔助呼吸參與呼吸運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、外周 水腫、血壓不穩(wěn)定是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。 AECOPD 診斷 .肺功能測(cè)定： PEF100L/分或FEV11

4、.0L 提示嚴(yán) 重加重。 .動(dòng)脈血?dú)夥治觯篈ECOPD患者在海平面呼吸空 氣條件下，PaO260mmHg,和/或SaO290%,呼吸 衰竭診斷可確立 PaO270mmHG,pH7.30,提示致命 發(fā)作，需密切監(jiān)護(hù)和緊急處理。 .X線(xiàn)有助于加重與其它具有相同癥狀的疾病鑒 別；心電圖對(duì)右心室肥大，心律失常及心肌缺血 診斷有幫助。螺旋CT掃描和血管造影是診斷和并 肺栓塞的主要手段；低血壓和或高流量吸氧后 PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。 COPD急性加重的原因 1.氣管-支氣管感染，占80%-85%。主要 是病毒、細(xì)菌感染。 2.自發(fā)性氣胸 3.鎮(zhèn)靜劑 4.利尿劑 5.不合理氧療

5、6.水電解質(zhì)失衡 7.部分病例加重的原因尚難以確定。 肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律 失常等可以引起與COPD加重類(lèi)似癥狀，需加以鑒別。 AECOPD收入ICU的指征 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初期治療反應(yīng)不佳 精神紊亂，嗜睡，昏迷 經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣, 低氧血癥 （PaO270mmHg） 嚴(yán)重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒 （pH7.30）嚴(yán)重或惡化 AECOPD處理原則(1) (1) 保持呼吸道通暢 (2) 根據(jù)癥狀、血?dú)狻⑿仄仍u(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程 度 (3) 控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血?dú)?(4) 應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量或頻度、聯(lián)合 應(yīng)用受體興奮劑和抗膽堿能藥物、使用

6、霧化 劑、靜脈加用茶堿類(lèi)藥物 (5) 糖皮質(zhì)激素 表面激素 普米克 FEV150%預(yù)計(jì)值者除使用支氣管擴(kuò)張劑外，應(yīng)考 慮應(yīng)用皮質(zhì)激素，推薦使用強(qiáng)的松龍每日40mg，使 用10天。 AECOPD處理原則(2) (6) 細(xì)菌感染是AECOPD的重要原因，應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察 病程、發(fā)熱、咳嗽、痰量、顏色、血象、胸片 等感染跡象積極合理使用抗生素 (7) 積極實(shí)施無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣 (8)認(rèn)真識(shí)別可能發(fā)生的合并癥如：心力衰竭、心 律失常、自發(fā)性氣胸，休克，上消化道出血 (9)積極糾正水電解質(zhì)失衡 (10) 抗凝治療 AECOPD治療方法 （1）控制性氧療 目的維持PaO28kPa(60mmHg)或SaO2 90%

7、以避免組織缺氧 方式可鼻導(dǎo)管給氧，或Venturi面罩吸氧。 Venturi面罩更能精確調(diào)節(jié)吸入氧濃度。吸入 氧濃度28-30%,氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?已確認(rèn)氧療效果，避免吸入氧濃度過(guò)高引起 二氧化碳潴留。 氧療是氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)治療 （2）保持氣道通暢 體位引流 患者排痰功能健全時(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰， 注意氣道的濕化和痰液的稀釋。 排痰功能障礙或喪失時(shí)應(yīng)用人工吸引的方法 來(lái)排痰。 對(duì)于大量分泌物積聚不易排除者，可考慮通 過(guò)纖支鏡吸引。 AECOPD治療方法 （3）支氣管舒張劑治療 AECOPD時(shí)應(yīng)用短效受體激動(dòng)劑并可加用抗膽 堿能藥物通過(guò)霧化劑霧化吸入 喘息嚴(yán)重時(shí)

8、可加大劑量，如沙丁胺醇1000ug 加異丙托溴胺250-500ug吸入 （或可必特氣霧 劑1mg/2ml bid）以緩解癥狀。 嚴(yán)重的AECOPD者靜脈滴注小劑量茶堿類(lèi)藥 物。 AECOPD治療方法 AECOPD抗感染治療 大多數(shù)AECOPD有細(xì)菌感染而誘發(fā)，抗感染在治 療AECOPD患者至關(guān)重要。應(yīng)結(jié)合患者以往病原 菌或所在地常見(jiàn)病原菌類(lèi)型及藥物敏感情況選 用抗生素 AECOPD 經(jīng)驗(yàn)用藥：新喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)加B 內(nèi)酰胺類(lèi) 注意濃度依耐和時(shí)間依耐型抗生素用藥規(guī)則 感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)盡快給予有效的，足 量，廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)治療如碳青霉烯類(lèi)、四代 頭孢等，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予目的性治療，

9、以減輕病死率及降低耐藥性(降階梯治療) 銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素 糖皮質(zhì)激素治療(潑尼松每天10mg 近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、近1個(gè)月廣 譜抗生素治療7天 以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史 營(yíng)養(yǎng)不良。 結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張) 對(duì)銅綠假單孢菌有效的抗生素對(duì)銅綠假單孢菌有效的抗生素 提高急性肺血栓栓塞的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷 患者出現(xiàn)低血壓和高流量吸氧后PaO2不能升 至60mmHg以上提示肺栓塞可能，可進(jìn)一步確診， 一經(jīng)確診應(yīng)進(jìn)行溶栓或抗凝治療。 COPD合并血栓栓塞，必要時(shí)給予皮下注射 肝素進(jìn)行預(yù)防。 對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水者無(wú)論是否有 血栓栓塞性疾病史均需考慮

10、應(yīng)用肝素或低分子 肝素。 抗抗 凝凝 治治 療療 AECOPD 之機(jī)械通氣篇 無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣 NIPPV 急性加重患者在經(jīng)過(guò)最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸 性酸中毒pH7.36和（或）嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)存在，應(yīng)使用 NIPPV (Noninvasive positive-pressure ventilation) NIPPV適應(yīng)證 中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸 中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaO2 45- 60mmHg） 呼吸頻率25次/min NIPPV禁忌證（有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證） 呼吸抑制或停止； 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）

11、； 嗜睡神志不清及不合格者； 易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；） 痰液黏稠或有大量氣道分泌物； 近期曾行面部或食道手術(shù)； 頭面部外傷，固有鼻咽部異常； 極度肥胖； 嚴(yán)重的胃腸道脹氣； NIPPV參數(shù)設(shè)置 雙水平正壓通氣（BIPAP）一般采取適 應(yīng)性調(diào)節(jié)方式: 呼氣相壓力(EPAP) 從24 cmH2O 開(kāi)始, 逐漸上調(diào)壓力水平, 以盡量 保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī) 送氣; 吸氣相壓力( IPAP) 從48 cmH2O 開(kāi) 始, 待患者耐受后再逐漸上調(diào), 直至達(dá)到 滿(mǎn)意的通氣水平, 或患者可能耐受的最高 通氣支持水平。 NIPPV并發(fā)癥及對(duì)策 嚴(yán)重胃腸脹氣控制吸氣壓在25cm

12、H2O以?xún)?nèi) 誤吸半坐臥位，避免胃腸脹氣 口鼻干燥間歇喝水，加溫濕化 面罩壓迫鼻面部皮膚損傷選擇適合患者臉型的 面罩，調(diào)節(jié)固定帶張力，間歇松開(kāi)面罩或更換使用 不同的面罩 排痰障礙補(bǔ)液，喝水，濕化，間歇鼓勵(lì)患者主 動(dòng)咳嗽排痰，體位引流，胸部物理治療 恐懼（幽閉綜合征）解釋 氣壓傷有肺大皰的患者慎重，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)膲毫?有創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣 IPPV 適應(yīng)證 嚴(yán)重呼吸窘迫，矛盾呼吸，呼吸抑制；呼吸頻率40 次/min，或8次/min 危及生命的低氧血癥PaO250mmHg或PaO2 /FiO2200mmHg 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH 250 , PEEP 7.35 , PaCO2 達(dá)緩解 期水平; 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定: 無(wú)活動(dòng)性心肌缺血, 未 使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小 自主呼吸實(shí)驗(yàn)自主呼吸實(shí)驗(yàn)-OK脫機(jī)脫機(jī) 定義對(duì)于COPD慢性呼衰急性加重時(shí)接受有 創(chuàng)通氣的患者，當(dāng)呼吸衰歇得到一定程度的緩解，但 尚未達(dá)到傳統(tǒng)的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，代以NIPPV，稱(chēng)為有創(chuàng) 無(wú)創(chuàng)序貫治療 有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫治療可減少有創(chuàng)通氣時(shí)間，早期 脫機(jī)，減少患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。 以感染控制窗的出現(xiàn)為切換點(diǎn)，去掉氣管內(nèi)導(dǎo)管， 改有創(chuàng)通氣為無(wú)創(chuàng)通氣。 有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣 感染控制窗感染控制窗：