葛氏自閉癥量表

1、葛氏自閉癥量表受評(píng)者姓名 性別出生日期 年齡學(xué)校/機(jī)構(gòu) 評(píng)量日期 評(píng)量者姓名評(píng)量者職稱分里表i自我刺激行為原始 分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)等級(jí)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)誤差1n語百困擾1出社交困擾1iv發(fā)展困擾1標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)合計(jì)自閉癥商數(shù)3標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)自閉癥商數(shù)輕重 程度自閉癥 可能性1719131 +重很高1516125120k高1314111120中上81290110中等6780-89中下4570-791r低1-369低很低葛氏自閉癥量表其他測(cè)驗(yàn)結(jié)果1234i 自 我n m語社日 父發(fā)展標(biāo)刺困反困準(zhǔn)激擾應(yīng)擾分行商數(shù)為數(shù)160.155.20.150.19.145.18.140.17.135.16.130.15.125.14.120

2、.13.115.12.110.11.105.10.100.9.95.8.90.7.85.6.80.5.75.4.70.3.65.2.60.1.55.學(xué)生姓名出生日期先前診斷結(jié)果年齡評(píng)量日期 性別學(xué)校診斷者專業(yè)職稱學(xué)生族別 評(píng)量者姓名 評(píng)量者地址大陸各省閩南客家 臺(tái)灣原住民其他與學(xué)生關(guān)系電 話評(píng)量方法：請(qǐng)根據(jù)行為發(fā)生的次數(shù)，評(píng)量每一項(xiàng)目，以下為計(jì)分方法：。從未觀察到：你從來沒有觀察到該兒童表現(xiàn)這種行為1很少觀察到：在六小時(shí)內(nèi)，該兒童表現(xiàn)這種行為一至二次2有時(shí)觀察到：在六小時(shí)內(nèi)，該兒童表現(xiàn)這種行為三至四次3經(jīng)常觀察到：在六小時(shí)內(nèi)，該兒童表現(xiàn)這種行為至少五次至六次請(qǐng)圈先最符合您所觀察該兒童在平常狀況

3、下的典型行為，所謂平常狀況”是指在大多數(shù) 場(chǎng)合，與熟人相外，從事一般日?；顒?dòng)而言，請(qǐng)圈先每項(xiàng)目.如果你對(duì)某一項(xiàng)目不甚確定, 請(qǐng)至少觀察兒童六個(gè)小時(shí)后，再行圈先答案.圈選項(xiàng)目i自我刺激障礙（本領(lǐng)域積分）從未 很少 有時(shí) 經(jīng)常1 . 避免視線接觸（即當(dāng)有視線接觸時(shí)，會(huì)移開視線）2 .凝視手、物作，或是周邊環(huán)境內(nèi)其他物品至少五秒鐘3 .在眼前快速地彈弄手或是手指至少五秒鐘4 .只吃物定的食物，拒絕吃大多數(shù)年常吃的食物5 .舔不能吃的物品，如別人的手，玩具，書本等6 .聞嗅物品，如玩具、別人的手，頭發(fā)等7 .旋轉(zhuǎn)身體8 .旋轉(zhuǎn)不應(yīng)該旋轉(zhuǎn)的東西，如碟子、杯子、眼鏡等9 .坐或站時(shí)，總是來回?fù)u晃身體10

4、移動(dòng)位置時(shí)，有衡刺，飛躍起的動(dòng)作11 .移動(dòng)或站立時(shí)，會(huì)墊起腳尖12 .在面前或是身體兩側(cè)不停地甩動(dòng)手或是手指13 .發(fā)出尖聲，或是其他聲音自我刺激14 .捆、打、咬，或是以其他方式企圖傷害自己01230123012301230123012301230123012301230123012301230123n .語言障礙（本領(lǐng)域積分）該兒童如何與人溝通？說話-手勢(shì)-不說話也不作手勢(shì)如果該兒童不說話，不作手勢(shì)，也不用其他方式與人溝通，不必圈先本領(lǐng)域項(xiàng)目15 .藉口語或是手勢(shì)反復(fù)仿說16 .沒有關(guān)聯(lián)，重復(fù)仿說早在一分鐘前聽到的話0123012317.不停地得復(fù)字詞或語句012318.說話沒有抑揚(yáng)頓挫

5、，缺乏感情表達(dá)012319.無法適當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)簡(jiǎn)單的指令，如坐下，站起等012320.被叫到名字時(shí)，會(huì)移開視線，避免注視叫他的人012321.避免張口要求自己想要的東西012322.無法與同伴或是成人主動(dòng)交談012323.不正確地使用是/不是，要/不要，好/不好，譬如被問到要不要一個(gè)不喜歡的刺激時(shí)，會(huì)回答“要”；而被問到要不要一個(gè)喜歡的玩具或是零食時(shí)，卻回答“不要”。012324.不會(huì)正確地使用名詞，如稱呼自己為“你”或是“他”012325.不會(huì)正確地使用“我”一詞，不會(huì)用“我”來稱呼自己012326.一再得復(fù)一些沒有意義的語音012327.不藉說話或的手勢(shì)，而是藉某種姿勢(shì)來獲取物品012328.

6、 不恰當(dāng)?shù)鼗卮鹨欢螖⑹龌蚴且粍t故事出.社會(huì)關(guān)系障礙（本領(lǐng)域積分）012329.避免視線接通觸；當(dāng)有人注視他時(shí)，會(huì)移開視線012330.被人稱贊，幽默，或討好時(shí)，并不顯得快樂或是興奮012331.抗拒與人身體接觸；不喜歡被人擁抱，輕拍，或是其分親熱舉 動(dòng)012332.游戲時(shí)，沒有模仿其他玩伴的行為012333.在團(tuán)體中，顯得退縮，冷漠，不愿參與012334.表現(xiàn)出不可理喻的害怕，驚嚇等態(tài)度012335.冷淡，沒有親熱的回應(yīng)。012336.視而不見似乎不覺得有人在他的面前012337.沒有理由地大笑、傻笑，或哭泣012338.不正確地使用玩具或物品，如旋轉(zhuǎn)玩具車，拆卸玩具等012339.儀式化的反

7、復(fù)做某些事情012340.若是日常行事有所變動(dòng)，就會(huì)煩燥不安012341.對(duì)于命令，要求，或指示等，表示反應(yīng)，甚至大以脾氣012342. 精確整齊地排列物品，稍有變動(dòng)，就不高興iv.發(fā)展性障礙（本領(lǐng)域積分）此一領(lǐng)域應(yīng)由家長或是其他在該兒童出生三十個(gè)月內(nèi)便一直照顧他的人士真寫也可以采用面談的方式真寫,請(qǐng)?jiān)诿恳粋€(gè)項(xiàng)目之后圈選“是”或“否” 。43. 他是否他照先會(huì)坐，再會(huì)站，然后會(huì)走的順序發(fā)展？44. 他是滯在出生后十五個(gè)月內(nèi)開始會(huì)走路？012是003否1145.他是否有某項(xiàng)能力（如行走）在發(fā)展之后又退化了？（如停止行走而退化為爬行）0146.當(dāng)他醒著的時(shí)候，是否有很多時(shí)間在搖晃身體？（如每次至少

8、五分鐘，而一天有好01幾次）47 .在他出生后的三十個(gè)月內(nèi)，是否出現(xiàn)或是被診斷有發(fā)展遲緩的現(xiàn)象0148 .當(dāng)你企圖抱他時(shí)，他時(shí)否會(huì)伸出手臂，準(zhǔn)備被抱？0149 .和家人玩耍時(shí)，他是否會(huì)對(duì)家人笑？0150 .在一歲期間，當(dāng)有陌生人接受時(shí)，他時(shí)否會(huì)哭？0151 .在三歲以前，他時(shí)否有模仿的行為？(如拍拍手，躲貓貓，學(xué)狗叫等)0152 .在出生后到三十個(gè)月期間，當(dāng)他被擁抱或是撫摸時(shí)，是否有愉快的表情？0153 .他是否在出生后三十個(gè)月內(nèi)開始說話，與人溝通？0154 .他是否對(duì)某些聲音好像完全聽不見，卻又聽得見其他的聲音？0155 .他是否能遵從一些簡(jiǎn)單的指令，如站起，坐下，來這里等？0156 .他是

9、否能記得住事情？如喜愛的玩具或物品放置的地方？或是在某些場(chǎng)所發(fā)生過01的事情，如看醫(yī)生等？v .重要問題1 .在他幾歲的時(shí)候開始出現(xiàn)上類行為？2 .上類行為是否發(fā)生于任何場(chǎng)合?.3 .上類行為是否由其他殘障狀況所導(dǎo)致？如果是的話，是那一種或那幾種殘障狀況 ？是否會(huì)做過評(píng)量，以排除其他的殘障狀況？那種評(píng)量？4 .由誰負(fù)責(zé)給予評(píng)量？而結(jié)果如何 ？5 .針對(duì)上類行為，曾經(jīng)做過那些評(píng)量？6 .障礙行為是否見諸自閉癥定義下的四個(gè)領(lǐng)域？.7 .那一個(gè)領(lǐng)域最受影響？ 明顯的癥狀為何？ ) ( ! ( ( ni8 .這些癥狀的嚴(yán)重性如何？這些癥狀對(duì)于正常功能的干擾如何？9 .還需要更及那些資訊？誰能夠提供這些

10、資訊？10 .有那些資源可以作為進(jìn)一步的評(píng)量之用？其他建議：葛氏自閉癥量表（標(biāo)誰分?jǐn)?shù)表）table astandard scores and percentiles for all ages and sexes標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)subtests百分?jǐn)?shù)等級(jí)% ile自我刺激行為語百困擾社交反應(yīng)發(fā)展困擾111 1222399194142421399201499目閉癥商數(shù)表table bconverting sums of standard scores togars quotient標(biāo)準(zhǔn)得分總數(shù)轉(zhuǎn)換為自閉癥商數(shù)自閉癥商數(shù)gars quotient4刻度的總數(shù)sum of 4 scales3刻度的總數(shù)sum

11、of 3 scales2刻度的總數(shù)sum of 2 scales等級(jí)percentile rank16599164609916341991625999161991607658409915999158755799157743999156569915573991545538991537299152719915154379915070991495399148693699147685299146991456751359914499143665099自閉癥商數(shù)gars quotient4刻度的總數(shù)sum of 4 scales3刻度的總數(shù)sum of 3 scales2刻度的總數(shù)sum of 2 sca

12、les等級(jí)percentile rank14265349914149991406499139483399138639913762991364732991356199134469913360319913259459913199130584430981299712857439712756299712642961255595124412895123549412253931214027921205291119399011851268911750388711686自閉癥商數(shù)gars quotient4刻度的總數(shù)sum of 4 scales3刻度的總數(shù)sum of 3 scales2刻度的總數(shù)sum o

13、f 2 scales等級(jí)percentile rank11549372584114821134836811124724791113577110467510934237310845701074468106332265105436310432611034221581024131551015310040302050994798392945973819429628399537379427183593363292353091261727903425892523自閉癥商數(shù)gars quotient4刻度的總數(shù)sum of 4 scales3刻度的總數(shù)sum of 3 scales2刻度的總數(shù)sum of 2 scales等級(jí)percentile rank88331621873224198618853123151684148330221382291412812110802897920138782777726676191257525574184732411372231737137022161026926821151672091661416519164138v 16318v 16217v 1自閉癥商數(shù)gars quotient4刻度的總數(shù)sum of 4 scales3刻度的總數(shù)sum of 3