褥瘡的預(yù)防和護(hù)理

1、教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo) 運(yùn)用：運(yùn)用： 1、能根據(jù)褥瘡的臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確判斷褥瘡、能根據(jù)褥瘡的臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確判斷褥瘡 的病理分期，并提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施的病理分期，并提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施 2、學(xué)會(huì)皮膚按摩操作，做到手法正確，、學(xué)會(huì)皮膚按摩操作，做到手法正確， 施力均勻適當(dāng)，病人感覺舒適施力均勻適當(dāng)，病人感覺舒適 識(shí)記：識(shí)記： 1、準(zhǔn)確復(fù)述褥瘡的定義、準(zhǔn)確復(fù)述褥瘡的定義 2、正確陳述褥瘡發(fā)生的原因、正確陳述褥瘡發(fā)生的原因 理解：理解： 1、舉例說明預(yù)防褥瘡的主要護(hù)理措施、舉例說明預(yù)防褥瘡的主要護(hù)理措施 2、列舉褥瘡的易發(fā)人群、列舉褥瘡的易發(fā)人群 褥瘡褥瘡: bedsore pressure sore pre

2、ssure ulcer decubitus decubital ulcer 壓瘡壓瘡 壓力性潰瘍壓力性潰瘍 褥瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)褥瘡不是一種疾病，而是繼發(fā) 于某些疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。于某些疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。 褥瘡的定義：褥瘡的定義：身體局部組織長身體局部組織長 期受壓，血液循環(huán)受到障礙，皮膚期受壓，血液循環(huán)受到障礙，皮膚 及皮下組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)及皮下組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng) 不良，以致局部組織失去正常機(jī)能不良，以致局部組織失去正常機(jī)能 而發(fā)生的組織潰爛和壞死。而發(fā)生的組織潰爛和壞死。 褥瘡發(fā)生的原因和機(jī)理褥瘡發(fā)生的原因和機(jī)理 （一）力學(xué)原因（一）力學(xué)原因 1、壓力（、壓力（

3、pressure） 2、摩擦力（、摩擦力（friction） 3、剪切力（、剪切力（shearing force） （二）潮濕（二）潮濕 （三）全身營養(yǎng)不良（三）全身營養(yǎng)不良 kPa mmHg 小動(dòng)脈端平均壓力小動(dòng)脈端平均壓力 4.3 32 中間毛細(xì)血管床平均壓力中間毛細(xì)血管床平均壓力 2.7 20 靜脈側(cè)平均壓力靜脈側(cè)平均壓力 1.6 12 Landis 測量到身體各部位所承受的壓力為： 壓力：壓力：是指垂直作用于物體表面的力是指垂直作用于物體表面的力 臥位臥位 承重部位承重部位 kPa mmHg 仰臥位仰臥位 骶骶.臀臀.足跟足跟.枕枕 5.38.0 4060 俯臥位俯臥位 膝膝.胸胸 6

4、.7 50 坐位坐位 坐骨結(jié)節(jié)坐骨結(jié)節(jié) 10 75 Lindan等報(bào)告：等報(bào)告： 壓力壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 組織損傷組織損傷 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷不可逆損傷 32/240 間歇性緩解間歇性緩解 輕微變化輕微變化 壓力極大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐漸減低壓力極大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐漸減低 昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 局部組織受壓過久局部組織受壓過久 感覺障礙感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙 癱瘓、年老、體弱癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制牽引、病情限制 使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊

5、不適使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適 摩擦力：摩擦力：是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā) 生的阻礙相對(duì)運(yùn)動(dòng)的力。生的阻礙相對(duì)運(yùn)動(dòng)的力。 剪切力：剪切力：由于兩層物質(zhì)相鄰表面間的滑行，產(chǎn)由于兩層物質(zhì)相鄰表面間的滑行，產(chǎn) 生進(jìn)行性的相對(duì)移位時(shí)所產(chǎn)生的力。生進(jìn)行性的相對(duì)移位時(shí)所產(chǎn)生的力。 潮濕潮濕 （汗、大小便等）（汗、大小便等） 皮膚浸漬、松軟皮膚浸漬、松軟 皮膚抵抗力下降皮膚抵抗力下降 易感性增強(qiáng)易感性增強(qiáng) 褥瘡褥瘡 刺激皮膚刺激皮膚 延緩傷口的愈合延緩傷口的愈合 年老體弱年老體弱 長期消耗性疾病長期消耗性疾病 惡病質(zhì)病人惡病質(zhì)病人 消化吸收障礙者消化吸收障

6、礙者 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 機(jī)體免疫力下降機(jī)體免疫力下降低蛋白血癥低蛋白血癥 大量消耗承受大量消耗承受 壓力的脂肪墊壓力的脂肪墊 褥瘡易發(fā)褥瘡易發(fā) 老年人老年人 身體瘦弱者身體瘦弱者 肥胖者肥胖者 癱瘓者癱瘓者 意識(shí)不清者意識(shí)不清者 服用鎮(zhèn)靜劑者服用鎮(zhèn)靜劑者 水腫病人水腫病人 發(fā)熱病人發(fā)熱病人 大小便失禁病人大小便失禁病人 疼痛病人疼痛病人 煩躁不安被約束病人煩躁不安被約束病人 營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血病人營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血病人 使用牽引、石膏、繃帶者使用牽引、石膏、繃帶者 褥瘡的易發(fā)人群褥瘡的易發(fā)人群 褥瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、褥瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、 無肌肉包裹或肌層較薄的

7、骨骼隆突處，以及無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處，以及 皮膚皺褶處，以尾骶部最多見，其次是踝、皮膚皺褶處，以尾骶部最多見，其次是踝、 足跟等。足跟等。 褥瘡的護(hù)理診斷褥瘡的護(hù)理診斷 皮膚完整性受損（皮膚完整性受損（impaired skin integrity） 指個(gè)體的表皮和真皮組織已有損害。指個(gè)體的表皮和真皮組織已有損害。 潛在的皮膚完整性受損（潛在的皮膚完整性受損（impaired skin integrity） 指個(gè)體的皮膚處于受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)，但尚未引起指個(gè)體的皮膚處于受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)，但尚未引起 損害。損害。 3、正確使用夾板、石膏、牽引，襯墊應(yīng)、正確使用夾板、石膏、牽引，襯墊應(yīng)

8、平整、松軟適度，并仔細(xì)觀察皮膚情況平整、松軟適度，并仔細(xì)觀察皮膚情況 褥瘡的預(yù)防褥瘡的預(yù)防 “七勤七勤”： 勤觀察勤觀察 勤翻身勤翻身 勤擦洗勤擦洗 勤按摩勤按摩 勤更換勤更換 勤整理勤整理 勤交班勤交班 （一）避免局部長期受壓：解除壓迫（一）避免局部長期受壓：解除壓迫 1、定期變換臥位、定期變換臥位 2、保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處、保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處 （特殊床墊）（特殊床墊） 姓名 床號(hào) 日 期 時(shí) 間 臥 位皮膚情況及備注執(zhí)行者 床頭翻身卡床頭翻身卡 （二）保護(hù)皮膚，避免局部刺激（二）保護(hù)皮膚，避免局部刺激 1、維持皮膚衛(wèi)生、維持皮膚衛(wèi)生 2、翻身時(shí)禁止拖、拉、推以免擦破、翻身

9、時(shí)禁止拖、拉、推以免擦破 3、正確使用便盆、正確使用便盆 褥瘡的預(yù)防褥瘡的預(yù)防 褥瘡的預(yù)防褥瘡的預(yù)防 （三）促進(jìn)局部血液循環(huán)（三）促進(jìn)局部血液循環(huán) 1、經(jīng)常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處、經(jīng)常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處 2、按摩、按摩 褥瘡的預(yù)防褥瘡的預(yù)防 （四）全身支持（四）全身支持 1、加強(qiáng)營養(yǎng)、加強(qiáng)營養(yǎng) 2、糾正貧血和低蛋白血癥、糾正貧血和低蛋白血癥 3、控制糖尿病等褥瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素、控制糖尿病等褥瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素 褥瘡的預(yù)防褥瘡的預(yù)防 （五）加強(qiáng)床旁交班（五）加強(qiáng)床旁交班 （六）加強(qiáng)健康教育（六）加強(qiáng)健康教育 褥瘡的預(yù)防褥瘡的預(yù)防 褥瘡的分期和臨床表現(xiàn)褥瘡的分期和臨床表現(xiàn) （一）瘀血

10、紅潤期（一）瘀血紅潤期（度褥瘡）度褥瘡） 受壓皮膚呈暗紅色，組織呈輕度硬受壓皮膚呈暗紅色，組織呈輕度硬 結(jié)，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、麻木或觸結(jié)，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、麻木或觸 痛痛 損傷限于表皮損傷限于表皮 褥瘡的分期和臨床表現(xiàn)褥瘡的分期和臨床表現(xiàn) （二）炎性浸潤期（二）炎性浸潤期（度褥瘡）度褥瘡） 局部皮膚表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬局部皮膚表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬 結(jié)，皮膚水腫而變薄，表面可出現(xiàn)水皰結(jié)，皮膚水腫而變薄，表面可出現(xiàn)水皰 ，擦破即可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。，擦破即可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。 損傷延伸到皮下脂損傷延伸到皮下脂 肪層肪層 褥瘡的分期和臨床表現(xiàn)褥瘡的分期和臨床表現(xiàn) （三）潰瘍期

11、（三）潰瘍期（度褥瘡）度褥瘡） 組織壞死，形成潰瘍；一旦潰瘍組織壞死，形成潰瘍；一旦潰瘍 感染，可向周圍及縱深發(fā)展；嚴(yán)重時(shí)還感染，可向周圍及縱深發(fā)展；嚴(yán)重時(shí)還 會(huì)導(dǎo)致全身感染，引起敗血癥、膿毒敗會(huì)導(dǎo)致全身感染，引起敗血癥、膿毒敗 血癥。血癥。 損傷侵至肌層損傷侵至肌層 2.5%碘酒涂硬結(jié)處，碘酒涂硬結(jié)處，2次次/日日 紅外線燈照射紅外線燈照射 褥瘡的治療和護(hù)理褥瘡的治療和護(hù)理 瘀血紅潤期：瘀血紅潤期：去除危險(xiǎn)因素，避免褥瘡進(jìn)展去除危險(xiǎn)因素，避免褥瘡進(jìn)展 綜合運(yùn)用預(yù)防措施綜合運(yùn)用預(yù)防措施 大水泡：大水泡：消毒皮膚消毒皮膚抽水泡內(nèi)滲液抽水泡內(nèi)滲液 涂涂0.1%洗必泰或洗必泰或0.02%呋喃西林溶液

12、呋喃西林溶液 無菌紗布覆蓋無菌紗布覆蓋 褥瘡的治療和護(hù)理褥瘡的治療和護(hù)理 小水泡：小水泡：用厚滑石粉包扎減少摩擦，讓其自用厚滑石粉包扎減少摩擦，讓其自 行吸收行吸收 炎性浸潤期炎性浸潤期保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染 褥瘡的治療和護(hù)理褥瘡的治療和護(hù)理 潰瘍期潰瘍期控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長 (1)清除壞死組織清除壞死組織清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù) （2）治療感染：清創(chuàng)、引流、換藥、抗生素）治療感染：清創(chuàng)、引流、換藥、抗生素 （3）防止創(chuàng)面污染：貼膜、敷料）防止創(chuàng)面污染：貼膜、敷料 （4）促進(jìn)褥瘡愈合）促進(jìn)褥瘡愈合 （5）皮瓣移植）皮瓣移植 藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 物理治療物理治療

13、藥物名稱藥物名稱使用方法使用方法作作 用用 多抗甲素液多抗甲素液清創(chuàng)后使用，清創(chuàng)后使用， 加燈烤，濕敷加燈烤，濕敷 免疫增強(qiáng)劑，刺激增強(qiáng)免疫免疫增強(qiáng)劑，刺激增強(qiáng)免疫 功能，促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)功能，促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù) 磺胺嘧啶銀磺胺嘧啶銀 霜霜 清創(chuàng)，清創(chuàng)，H2O2沖沖 洗后涂藥洗后涂藥 清創(chuàng)后消毒劑，降低創(chuàng)面細(xì)清創(chuàng)后消毒劑，降低創(chuàng)面細(xì) 菌數(shù)，促進(jìn)新鮮肉芽生長菌數(shù)，促進(jìn)新鮮肉芽生長 DuoDerm( 多美膚）水多美膚）水 解膠敷料解膠敷料 清潔傷口后涂清潔傷口后涂 抹患處抹患處 使傷口保持濕潤，促進(jìn)壞死使傷口保持濕潤，促進(jìn)壞死 組織自溶，加速傷口愈合組織自溶，加速傷口愈合 貝復(fù)劑貝復(fù)劑 清創(chuàng)后噴于患

14、清創(chuàng)后噴于患 處，或噴濕紗處，或噴濕紗 布后敷患處布后敷患處 細(xì)胞生長因子，促進(jìn)毛細(xì)血細(xì)胞生長因子，促進(jìn)毛細(xì)血 管再生，改善局部血循，加管再生，改善局部血循，加 速創(chuàng)面愈合速創(chuàng)面愈合 中藥中藥（生肌散（生肌散 、 甲黃膜等）甲黃膜等） 濕敷或涂或噴濕敷或涂或噴 于患處于患處 清熱解毒，活血化淤，祛腐清熱解毒，活血化淤，祛腐 生肌收斂生肌收斂 利福平膠利福平膠 囊粉囊粉 清潔創(chuàng)面后外清潔創(chuàng)面后外 敷患處敷患處 抗生素局部用藥，防止創(chuàng)面抗生素局部用藥，防止創(chuàng)面 感染感染 中藥中藥(生肌散生肌散 .甲黃膜等甲黃膜等) 雞蛋內(nèi)膜覆蓋雞蛋內(nèi)膜覆蓋 白糖包扎封閉粘貼白糖包扎封閉粘貼 氧療氧療 高頻電療和直

15、流電藥物離子導(dǎo)入高頻電療和直流電藥物離子導(dǎo)入 氦氦-氖激光照射氖激光照射 紅外線照射紅外線照射 冷光紫外線照射冷光紫外線照射 促進(jìn)褥瘡愈合的物理療法促進(jìn)褥瘡愈合的物理療法 純氧治療的作用：純氧治療的作用： 1、抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長：、抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長： 2、提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局、提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局 部組織有氧代謝；部組織有氧代謝； 3、利用氧氣流將創(chuàng)面吹干，形成薄痂，、利用氧氣流將創(chuàng)面吹干，形成薄痂， 有利于愈合有利于愈合 褥瘡的治療和護(hù)理褥瘡的治療和護(hù)理 痊愈痊愈 褥瘡褥瘡 蛋白質(zhì)丟失蛋白質(zhì)丟失 低蛋白血癥低蛋白血癥 蛋白質(zhì)消耗蛋白質(zhì)消耗 感染感染 侵入血循侵入

16、血循 侵入骨、關(guān)節(jié)侵入骨、關(guān)節(jié) 敗血癥、膿毒敗血癥敗血癥、膿毒敗血癥 骨髓炎、關(guān)節(jié)積膿骨髓炎、關(guān)節(jié)積膿 外科手術(shù)外科手術(shù) 死亡死亡 疤痕愈合疤痕愈合 褥瘡的結(jié)局及合并癥褥瘡的結(jié)局及合并癥 褥瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)褥瘡不是一種疾病，而是繼發(fā) 于某些疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。于某些疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。 褥瘡的定義：褥瘡的定義：身體局部組織長身體局部組織長 期受壓，血液循環(huán)受到障礙，皮膚期受壓，血液循環(huán)受到障礙，皮膚 及皮下組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)及皮下組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng) 不良，以致局部組織失去正常機(jī)能不良，以致局部組織失去正常機(jī)能 而發(fā)生的組織潰爛和壞死。而發(fā)生的組織潰爛和壞死。 摩擦力：摩

17、擦力：是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā) 生的阻礙相對(duì)運(yùn)動(dòng)的力。生的阻礙相對(duì)運(yùn)動(dòng)的力。 剪切力：剪切力：由于兩層物質(zhì)相鄰表面間的滑行，產(chǎn)由于兩層物質(zhì)相鄰表面間的滑行，產(chǎn) 生進(jìn)行性的相對(duì)移位時(shí)所產(chǎn)生的力。生進(jìn)行性的相對(duì)移位時(shí)所產(chǎn)生的力。 老年人老年人 身體瘦弱者身體瘦弱者 肥胖者肥胖者 癱瘓者癱瘓者 意識(shí)不清者意識(shí)不清者 服用鎮(zhèn)靜劑者服用鎮(zhèn)靜劑者 水腫病人水腫病人 發(fā)熱病人發(fā)熱病人 大小便失禁病人大小便失禁病人 疼痛病人疼痛病人 煩躁不安被約束病人煩躁不安被約束病人 營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血病人營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血病人 使用牽引、石膏、繃帶者使用牽引、石膏、繃帶者

18、褥瘡的易發(fā)人群褥瘡的易發(fā)人群 （二）保護(hù)皮膚，避免局部刺激（二）保護(hù)皮膚，避免局部刺激 1、維持皮膚衛(wèi)生、維持皮膚衛(wèi)生 2、翻身時(shí)禁止拖、拉、推以免擦破、翻身時(shí)禁止拖、拉、推以免擦破 3、正確使用便盆、正確使用便盆 褥瘡的預(yù)防褥瘡的預(yù)防 大水泡：大水泡：消毒皮膚消毒皮膚抽水泡內(nèi)滲液抽水泡內(nèi)滲液 涂涂0.1%洗必泰或洗必泰或0.02%呋喃西林溶液呋喃西林溶液 無菌紗布覆蓋無菌紗布覆蓋 褥瘡的治療和護(hù)理褥瘡的治療和護(hù)理 小水泡：小水泡：用厚滑石粉包扎減少摩擦，讓其自用厚滑石粉包扎減少摩擦，讓其自 行吸收行吸收 炎性浸潤期炎性浸潤期保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染 藥物名稱藥物名稱使用方法使用方法作作 用用 多抗甲素液多抗甲素液清創(chuàng)后使用，清創(chuàng)后使用， 加燈烤，濕敷加燈烤，濕敷 免疫增強(qiáng)劑，刺激增強(qiáng)免疫免疫增強(qiáng)劑，刺激增強(qiáng)免疫 功能，促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)功能，促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù) 磺胺嘧啶銀磺胺嘧啶銀 霜霜 清創(chuàng)，清創(chuàng)，H2O2沖沖 洗后涂藥洗后涂藥 清創(chuàng)后消毒劑，降低創(chuàng)面細(xì)清創(chuàng)后消毒劑，降低創(chuàng)面細(xì) 菌數(shù)，促進(jìn)新鮮肉芽生長菌數(shù)，促進(jìn)新鮮肉芽生長 DuoDerm( 多美膚）水多美膚）水 解膠敷料解膠敷料 清潔傷口后涂清潔傷口后涂 抹患處抹患處 使傷口保持濕潤，促進(jìn)壞死使傷口保持濕潤，促進(jìn)壞