血管外肺水的監(jiān)測

1、1 v血管外肺水（血管外肺水（Extravascular lung water）指分布于肺）指分布于肺 血管外的液體，包括細(xì)胞內(nèi)水和細(xì)胞外水，該液體主要血管外的液體，包括細(xì)胞內(nèi)水和細(xì)胞外水，該液體主要 產(chǎn)生于呼吸性細(xì)支氣管、肺泡上皮及相連的肺泡，由肺產(chǎn)生于呼吸性細(xì)支氣管、肺泡上皮及相連的肺泡，由肺 毛細(xì)血管濾出，然后進入淋巴系統(tǒng)，或由肺血管重吸收，毛細(xì)血管濾出，然后進入淋巴系統(tǒng)，或由肺血管重吸收， 或由胸膜滲出，或通過氣道分泌排出?；蛴尚啬B出，或通過氣道分泌排出。 vEVLW=K（肺毛細(xì)血管靜水壓（肺毛細(xì)血管靜水壓肺間質(zhì)靜水壓）肺間質(zhì)靜水壓）（肺（肺 毛細(xì)血管膠體滲透壓毛細(xì)血管膠體滲透壓肺間

2、質(zhì)膠體滲透壓），式中肺間質(zhì)膠體滲透壓），式中K是毛是毛 細(xì)血管濾過系數(shù)細(xì)血管濾過系數(shù)ml/(min.mmhg.100g)。 v正常值約為正常值約為4克克/克肺干組織?？朔胃山M織。 2 v關(guān)于血管外肺水的測量方法很多，包括有創(chuàng)關(guān)于血管外肺水的測量方法很多，包括有創(chuàng) 和無創(chuàng)兩方面。其中常用的有溫度染料雙指和無創(chuàng)兩方面。其中常用的有溫度染料雙指 示劑法、生物電阻抗法、稱重法、正電子斷示劑法、生物電阻抗法、稱重法、正電子斷 層掃描、層掃描、CT等。等。 v單溫度稀釋法是國外近年來興起的一種新技單溫度稀釋法是國外近年來興起的一種新技 術(shù)術(shù) 。PiCCO 3 技術(shù)原理技術(shù)原理 v單溫度稀釋法是利用溫度指示

3、劑注射單溫度稀釋法是利用溫度指示劑注射 入中心靜脈后，分布于胸腔內(nèi)各個腔入中心靜脈后，分布于胸腔內(nèi)各個腔 室，根據(jù)動脈測得的溫度指數(shù)衰減曲室，根據(jù)動脈測得的溫度指數(shù)衰減曲 線，即可得出各個腔室容量的分布情線，即可得出各個腔室容量的分布情 況。況。 4 頸內(nèi)靜脈路徑（中路）頸內(nèi)靜脈路徑（中路）穿刺點穿刺點 5 6 7 8 9 10 血管外肺水監(jiān)測血管外肺水監(jiān)測 11 PiCCO plus 的連接的連接 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 注射水溫度測量管注射水溫度測量管 PV4046 動脈熱稀釋導(dǎo)管（動脈熱稀釋導(dǎo)管（PiCCO導(dǎo)管）導(dǎo)管） 注射水溫度測量電纜注射水溫度測量電纜 PC80109 PULSIO

4、N 動脈壓力傳感器動脈壓力傳感器 PV8115 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 DPT Monitor cable PMK-206 Interface cable PC80150 連接床旁監(jiān)護儀連接床旁監(jiān)護儀 PMK - XXX AUX adapter cable PC81200 12 RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV EVLW RAEDV-右房舒張末容積右房舒張末容積 RVEDV-右

5、室舒張末容積右室舒張末容積 LVEDV-左室舒張末容積左室舒張末容積 LAEDV-左房舒張末容積左房舒張末容積 EVLW血管外肺水血管外肺水 PBV肺血容量肺血容量 ITBV=GEDV+PBV ITTV=ITBV+EVLW 13 容量測量的原理容量測量的原理 (I) ln c (I) 注射注射 At 再循環(huán)偽像再循環(huán)偽像 MTt t e-1 DSt c (I) MTt: 平均傳輸時間（平均傳輸時間（Mean transit time） 一半指示劑通過測量點的時間一半指示劑通過測量點的時間 DSt: 下降時間（下降時間（Downslope time） 熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間熱稀釋曲線的指數(shù)下降

6、時間 14 容量測量的原理容量測量的原理 (II) Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x 流量流量 Meier et al. J Appl Physiol. 1954 V3 = 最大容積最大容積 = DSt x 流量流量 Newman et al. Circulation. 1951 MTt 與從注射點到測量點的總?cè)莘e有關(guān)與從注射點到測量點的總?cè)莘e有關(guān) DSt 與其中容積最大的獨立與其中容積最大的獨立混合混合腔腔 有關(guān)有關(guān) (至少大于其它腔總和的至少大于其它腔總和的 20% !) flow V3V4V2V1 注射點注射點 測量點測量點 15 容量測量的原理容量測量的

7、原理 (III) RAEDVLAEDVLVEDVRVEDV PTV ITTV PTV = 肺內(nèi)熱容積肺內(nèi)熱容積 largest thermal volume in the series of mixing chambers (DSt Volume) ITTV = 胸腔內(nèi)總熱容積胸腔內(nèi)總熱容積 volume from the point of injection to the point of detection (MTt Volume) 16 GEDV= 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 End-diastolic volume of the 4 heart chambers PTVRAEDV

8、LAEDV LVEDVRVEDV GEDV GEDV = ITTV - PTV Methodology of volumetric monitoring (IV) 17 ITTV = CO * MTtTDa PTV = CO * DStTDa ITBV = 1.25 * GEDV EVLW = ITTV - ITBV GEDV = ITTV - PTV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTV PTV EVLW EVLW 容量的計算容量的計算 18 Volume Drugs 19 v病人體重冷鹽水的

9、注射劑量 10kg 2ml 25kg 3ml 50kg 5ml =100kg 15ml 20 適應(yīng)癥 v 凡是需要監(jiān)測心血管功能及循環(huán)容量凡是需要監(jiān)測心血管功能及循環(huán)容量 的病人，如外科手術(shù)患者、創(chuàng)傷病人、的病人，如外科手術(shù)患者、創(chuàng)傷病人、ICU 病員等。病員等。 v 在無感染征象時，導(dǎo)管可在體內(nèi)放置在無感染征象時，導(dǎo)管可在體內(nèi)放置10 天，內(nèi)部注射感應(yīng)器應(yīng)天，內(nèi)部注射感應(yīng)器應(yīng)35天更換一次。天更換一次。 21 禁忌癥 v 穿刺部位有感染穿刺部位有感染 v創(chuàng)傷不能正常置管者創(chuàng)傷不能正常置管者 v有出血趨向的患者有出血趨向的患者 22 正常值范圍正常值范圍 ParameterRangeUnit

10、CI3.0 5.0l/min/m2 SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800dyn*s*cm-5*m MAP70 90mmHg GEF25 35% CFI4.5 6.51/min HR60 901/min GEDVI680 800ml/m2 ITBVI850 1000ml/m2 SVV 10% EVLWI 3.0 7.0ml/kg PVPI1.0 3.0 23 注意事項 v單溫度稀釋法用于以下情況時，測量數(shù)據(jù)有誤差：單溫度稀釋法用于以下情況時，測量數(shù)據(jù)有誤差： 心內(nèi)分流、主動脈瘤、主動脈狹窄、肺葉切除術(shù)、肺心內(nèi)分流、主動脈瘤、主動脈狹窄、肺葉切除術(shù)、肺 栓塞以及體外循環(huán)階段。栓塞

11、以及體外循環(huán)階段。 v當(dāng)出現(xiàn)下述狀況會影響測量結(jié)果：當(dāng)出現(xiàn)下述狀況會影響測量結(jié)果： （1）、在動脈壓監(jiān)測過程中出現(xiàn)氣泡，由于其會改變壓力）、在動脈壓監(jiān)測過程中出現(xiàn)氣泡，由于其會改變壓力 曲線波形，則相應(yīng)影響心輸出量。曲線波形，則相應(yīng)影響心輸出量。 （2）、溫度指示劑的溫度過高或劑量過少，會影響容量的）、溫度指示劑的溫度過高或劑量過少，會影響容量的 計算。計算。 （3）、臨床上出現(xiàn)心律失常、大量血管外肺水、體溫迅速）、臨床上出現(xiàn)心律失常、大量血管外肺水、體溫迅速 改變（惡性高熱或體外循環(huán)階段）時，測量結(jié)果由于基線改變（惡性高熱或體外循環(huán)階段）時，測量結(jié)果由于基線 不穩(wěn)而改變。不穩(wěn)而改變。 24

12、25 血管外肺水監(jiān)測血管外肺水監(jiān)測 26 PiCCO plus 的連接的連接 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 注射水溫度測量管注射水溫度測量管 PV4046 動脈熱稀釋導(dǎo)管（動脈熱稀釋導(dǎo)管（PiCCO導(dǎo)管）導(dǎo)管） 注射水溫度測量電纜注射水溫度測量電纜 PC80109 PULSION 動脈壓力傳感器動脈壓力傳感器 PV8115 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 DPT Monitor cable PMK-206 In

13、terface cable PC80150 連接床旁監(jiān)護儀連接床旁監(jiān)護儀 PMK - XXX AUX adapter cable PC81200 27 ITTV = CO * MTtTDa PTV = CO * DStTDa ITBV = 1.25 * GEDV EVLW = ITTV - ITBV GEDV = ITTV - PTV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTV PTV EVLW EVLW 容量的計算容量的計算 28 禁忌癥 v 穿刺部位有感染穿刺部位有感染 v創(chuàng)傷不能正常置管者創(chuàng)傷不能正常置管者 v有出血趨向的患者有出血趨向的患者 29 正常值范圍正常值范