血液凈化在ICU中應(yīng)用2009

1、血液凈化血液凈化 腹膜透析腹膜透析：PD 血液透析血液透析：HD 連續(xù)腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療：CRRT 血漿置換血漿置換：TPE 血液灌流血液灌流：HP 血漿濾過吸附血漿濾過吸附：CPFA 免疫吸附免疫吸附：Immuno- adsorption 腎臟支持的理論發(fā)展史腎臟支持的理論發(fā)展史 n19601960年年,Scribner,Scribner等人提出血液透析等人提出血液透析 n19771977年年,Kramer,Kramer等人將等人將CAVHCAVH應(yīng)用于臨床應(yīng)用于臨床 n19831983年年,Lauer,Lauer等人描述等人描述CRRTCRRT理論理論 n1984年年, 召開國際

2、召開國際CRRT學(xué)術(shù)會議學(xué)術(shù)會議 n1995年，第一屆國際性年，第一屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議學(xué)術(shù)會議 n2000年，年，renal support （CBP） n2003年，年，MOST CRRT 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療 CBP 連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療 MOST 多器官功能支持治療（腎臟支持）多器官功能支持治療（腎臟支持） CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過 發(fā)生在發(fā)生在ICUICU的的ARFARF 八十年代中期八十年代中期 n間斷血透是治療任 何類型的ARF的主 要方式 nCRRT開始發(fā)展 n腹透仍占一定比例 發(fā)生在發(fā)生在ICUICU的的ARF

3、ARF 九十年代末期九十年代末期 nCRRT 西歐 40% 北美 15% 亞洲 10% n腹透在這個(gè)領(lǐng)域內(nèi) 幾乎消失了. CRRT 27 第三階段第三階段 nCRRTCRRT將成為治療伴將成為治療伴 有有ARFARF的危重患者的危重患者 的主要療法的主要療法 nIHDIHD僅主要用于治僅主要用于治 療單純療單純 ARF.ARF. 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用CBP的基本理念的基本理念 通過體外循環(huán)干預(yù)的方法，清除循環(huán)中通過體外循環(huán)干預(yù)的方法，清除循環(huán)中 存在的一些致病性介質(zhì)，解除對生命的威脅，存在的一些致病性介質(zhì)，解除對生命的威脅， 有效的維護(hù)有效的維護(hù)“內(nèi)環(huán)境平衡內(nèi)環(huán)境平衡”，包括血流動力，包括血流動力

4、 學(xué)、酸堿、水電解質(zhì)、代謝平衡、免疫功能學(xué)、酸堿、水電解質(zhì)、代謝平衡、免疫功能 平衡等，為后續(xù)病因治療創(chuàng)造條件，爭取時(shí)平衡等，為后續(xù)病因治療創(chuàng)造條件，爭取時(shí) 間。間。 對對CBP治療作用的重新認(rèn)識治療作用的重新認(rèn)識 強(qiáng)大的凈化作用強(qiáng)大的凈化作用 （傳統(tǒng)）（傳統(tǒng)） Blood Purification 調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡 （現(xiàn)代）（現(xiàn)代） Regulate Homeostasis 組織間隙置換作用組織間隙置換作用 （最新）（最新） Intercellular replacement CBP CBP治療治療 清除致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定清除致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 Purificatio

5、n and Modulation 改善免疫動力學(xué)異常，改善免疫動力學(xué)異常， 重建內(nèi)穩(wěn)平衡重建內(nèi)穩(wěn)平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis 保護(hù)重要臟器功能，防止功能衰竭保護(hù)重要臟器功能，防止功能衰竭 Multi-organ support therapy CBP技術(shù)的優(yōu)勢技術(shù)的優(yōu)勢 穩(wěn)定的血流動力學(xué)穩(wěn)定的血流動力學(xué) 持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 不斷清除循環(huán)毒素和中、小分子物質(zhì)不斷清除循環(huán)毒素和中、小分子物質(zhì) 提供營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療提供營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療 CBP由治療腎衰由治療腎衰 救治救治MO

6、DS 近年國際上重點(diǎn)探索近年國際上重點(diǎn)探索CBP技術(shù)在技術(shù)在 救治膿毒癥，救治膿毒癥，SIRS及及MODS癥候的機(jī)理癥候的機(jī)理 及療效。及療效。 清除機(jī)制，內(nèi)穩(wěn)機(jī)制清除機(jī)制，內(nèi)穩(wěn)機(jī)制 調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用 已知的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用已知的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用 n調(diào)節(jié)容量平衡調(diào)節(jié)容量平衡 n調(diào)節(jié)離子平衡調(diào)節(jié)離子平衡 n調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡 n調(diào)節(jié)溫度平衡調(diào)節(jié)溫度平衡 n調(diào)節(jié)循環(huán)功能調(diào)節(jié)循環(huán)功能 調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用 正在研究證實(shí)的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用正在研究證實(shí)的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用 n調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能 n調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能 n調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞功

7、能調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞功能 連續(xù)性腎臟替代療法連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT) 又稱連續(xù)性血液凈化（又稱連續(xù)性血液凈化（CBP）是緩）是緩 慢，連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療慢，連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療 方式。特點(diǎn)是治療時(shí)間比間斷血液凈化方式。特點(diǎn)是治療時(shí)間比間斷血液凈化 時(shí)間長，可達(dá)時(shí)間長，可達(dá)12-48小時(shí)甚至更長時(shí)間。小時(shí)甚至更長時(shí)間。 目前目前CRRT常用的治療模式常用的治療模式 SCUF-緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofiltr

8、ation CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration 血液入口血液入口 血液出口血液出口 透析 液入 口 透析液 和濾出 液出口 橫截面橫截面 空心纖維膜空心纖維膜 腎小球囊 腎小管 腎小球 溶質(zhì)移動溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散或或 移動到較低濃度區(qū)域移動到較低濃度區(qū)域（濃度梯度差）（濃度梯度差） 擴(kuò)散擴(kuò)散/彌散作用彌散作用 溶溶質(zhì)質(zhì)隨水流移隨水流移動動,

9、“溶溶劑劑拖移拖移”（壓力梯度差（壓力梯度差 ） 對流作用清除溶質(zhì)對流作用清除溶質(zhì) 低通量低通量/ /高通量膜高通量膜 白蛋白白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potas

10、sium (35) 100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 0 份子量份子量 molecular weight, daltons 道爾敦道爾敦 “小份子小份子” “中份子中份子” “大份子大份子” 份子量份子量 Molecular Weight CBP臨床應(yīng)用的指征（一）臨床應(yīng)用的指征（一） n急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 復(fù)雜、嚴(yán)重的復(fù)雜、嚴(yán)重的ARS 伴伴MODS的的ARS n擠壓傷綜合癥擠壓傷綜合癥 n溶血性尿毒癥綜合征溶血性尿毒癥綜合征 n腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng)腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng) CBP臨床應(yīng)用的指征（二）臨床應(yīng)用的指征（二） n

11、腎病綜合癥無法控制的水腫腎病綜合癥無法控制的水腫 n充血性心衰伴嚴(yán)重水腫充血性心衰伴嚴(yán)重水腫 n肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫 n急性肺水腫急性肺水腫 nARDS n心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷 CBP臨床應(yīng)用的指征（三）臨床應(yīng)用的指征（三） n中毒、毒蛇咬傷中毒、毒蛇咬傷 n急性溶血急性溶血 n羊水栓塞羊水栓塞 n嚴(yán)重乳酸中毒嚴(yán)重乳酸中毒 n各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 CBP臨床應(yīng)用的指征（四）臨床應(yīng)用的指征（四） nSIRS、膿毒癥、膿毒性休克、膿毒癥、膿毒性休克 n重癥胰腺炎重癥胰腺炎 n嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷 n重癥病毒感染早期

12、（毒血癥時(shí)期）重癥病毒感染早期（毒血癥時(shí)期） CMV、冠狀病毒、冠狀病毒、EB病毒、病毒、SARS nMODS/MOF MSIRSSIRS在膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)在膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展中發(fā) 揮重要作用揮重要作用 MCVVHCVVH通過吸附和對流清除重癥感染和感染性休通過吸附和對流清除重癥感染和感染性休 克部分炎癥介質(zhì)，清除程度隨流量的增加而增強(qiáng)克部分炎癥介質(zhì)，清除程度隨流量的增加而增強(qiáng) M大多數(shù)動物和臨床實(shí)驗(yàn)表明，低流量大多數(shù)動物和臨床實(shí)驗(yàn)表明，低流量CVVHCVVH不能不能 顯著改善重癥感染患者血流動力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后顯著改善重癥感染患者血流動力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后 MHVHFHV

13、HF有利于改善重癥感染患者的血流動力學(xué)，有利于改善重癥感染患者的血流動力學(xué)， 但對患者預(yù)后的影響尚需大規(guī)模的前瞻對比研究但對患者預(yù)后的影響尚需大規(guī)模的前瞻對比研究 進(jìn)一步明確進(jìn)一步明確 急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)(ARDS) ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引 起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性 減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急 性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。 為臨床上較常見的病死率極高的危重病。為臨床上較常見的病死率極高的危重病。 清除炎性介質(zhì)和

14、超濾可以改善清除炎性介質(zhì)和超濾可以改善ARDS的預(yù)后。的預(yù)后。 CBP on ARDS 改善氧合降改善氧合降 低低ADOADO2 2 增加通氣增加通氣 改善順應(yīng)改善順應(yīng) 性性 減少分流減少分流 和死腔通和死腔通 氣氣 降低通氣條件降低通氣條件 (PEEP/FiO2) 改善氧代謝改善氧代謝 減慢減慢RR 減輕肺水腫減輕肺水腫 降低氣道壓降低氣道壓 Effects of CBP on ARDS 降低肺動脈降低肺動脈 壓壓 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 治療目標(biāo)：治療目標(biāo)： 1 1、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定；、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定； 2 2、徹底糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；、徹底

15、糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平衡； 3 3、清除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)；、清除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)； 4 4、清除機(jī)體代謝廢物。、清除機(jī)體代謝廢物。 不再限于清除不再限于清除APAP代謝毒素，還清除炎癥介質(zhì)，阻斷代謝毒素，還清除炎癥介質(zhì)，阻斷 病理生理過程，促進(jìn)康復(fù)和減少并發(fā)癥病理生理過程，促進(jìn)康復(fù)和減少并發(fā)癥 穩(wěn)定的血流動力學(xué)，保證穩(wěn)定的血流動力學(xué)，保證APAP營養(yǎng)支持和藥物應(yīng)用，營養(yǎng)支持和藥物應(yīng)用， 為危重病人的救治創(chuàng)造條件為危重病人的救治創(chuàng)造條件 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間 不限于不限于APAP合并合并ARFARF的腎臟替代治

16、療，還對的腎臟替代治療，還對APAP本身及并本身及并 發(fā)發(fā)ARDSARDS、胃腸肝功能損害的治療中發(fā)揮重要作用、胃腸肝功能損害的治療中發(fā)揮重要作用 HVHF對胰腺炎動物存活率的影響對胰腺炎動物存活率的影響 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 ControlControlLVHFLVHFHVHFHVHF MODSMODS的治療的治療 及早治療能維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有及早治療能維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有 利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度。利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度。 1.1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)：清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)： MODSMODS發(fā)生時(shí)通

17、常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的發(fā)生時(shí)通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的 釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。 2.2.間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常：間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常： 清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì) 平衡紊亂。平衡紊亂。 多方位的治療多方位的治療:血流動力學(xué)血流動力學(xué) 免疫動力學(xué)免疫動力學(xué)(I) 免疫調(diào)節(jié)與高容量血液濾過免疫調(diào)節(jié)與高容量血液濾過 HVHF的多方位治療的多方位治療 早期免疫調(diào)節(jié)早期免疫調(diào)節(jié)早期清除血早期清除血 管活性物質(zhì)管活性物質(zhì) 早期調(diào)節(jié)凝血因子早期調(diào)節(jié)凝血因子晚期免疫調(diào)節(jié)晚

18、期免疫調(diào)節(jié) 大量炎癥介質(zhì)大量炎癥介質(zhì) 的交互作用的交互作用 休克休克休克休克DICCARS-免疫麻痹免疫麻痹凋亡凋亡 血流動力學(xué)血流動力學(xué)MODS 免疫動力學(xué)免疫動力學(xué) Honore PM et al. Care of Critically Ill 2003;19:69-76 ASP與CBP CRRT CRRT SIRS TIME SIRS/CARS CARS TIME IL-1,TNFPAF IL-10 Pro-inflammatory Mediators Anti-inflammatory Mediators Immunohomeostasis Pro/Antiinflammatory M

19、ediatorsImmunohomeostasis SIRSCARS Pro-inflammatoryAnti-inflammatory TNF , IL-1 , IFN , LT IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB4, GM-CSF, Chemokines,MIF IL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF ,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF, antioxidants,IFN / 59歲，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后，腹歲，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后，腹 痛、發(fā)熱，氣急伴低氧血癥。痛、發(fā)熱，氣急伴低氧血癥。 實(shí)施實(shí)施CRRT時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)

20、? 的確存在太過遲才開始治療而影響最后療效的確存在太過遲才開始治療而影響最后療效。 一般的指標(biāo)一般的指標(biāo): BUN: BUN、CrCr濃度升高濃度升高, , 高鉀高鉀, , 酸中酸中 毒毒, , 液體過載液體過載。 目前目前對何時(shí)才進(jìn)行對何時(shí)才進(jìn)行CRRTCRRT并未有達(dá)成一致的指標(biāo)并未有達(dá)成一致的指標(biāo), , 但普遍認(rèn)為不應(yīng)等到腎衰才開始治療但普遍認(rèn)為不應(yīng)等到腎衰才開始治療, , 提早開提早開 始始CRRTCRRT治療可能成為預(yù)防器官衰竭出現(xiàn)的手段治療可能成為預(yù)防器官衰竭出現(xiàn)的手段, , 可能對整體病人的存活率有提高作用可能對整體病人的存活率有提高作用。 臨床對臨床對CRRT認(rèn)識上的誤區(qū)認(rèn)識上

21、的誤區(qū) nCRRTCRRT不是腎臟病治療專用的技術(shù)，適用于多種不是腎臟病治療專用的技術(shù)，適用于多種 危重病例。危重病例。 名詞上的誤導(dǎo)名詞上的誤導(dǎo)CRRT-CBP nCRRTCRRT的治療機(jī)制是多方面的，不是單純替代腎的治療機(jī)制是多方面的，不是單純替代腎 臟，也不是單純的從循環(huán)中清除有害物質(zhì)。臟，也不是單純的從循環(huán)中清除有害物質(zhì)。 （清除、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，置換組織間隙液）（清除、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，置換組織間隙液） nCRRTCRRT是一組綜合性措施，不同病情有不同的組是一組綜合性措施，不同病情有不同的組 合，但合，但“連續(xù)性連續(xù)性”是十分重要的。是十分重要的。 連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn)連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn)

22、血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高 可加快急性腎衰的恢復(fù)可加快急性腎衰的恢復(fù) 有較好的生物相容性有較好的生物相容性 可清除炎性介質(zhì)可清除炎性介質(zhì) 改善組織氧的代謝改善組織氧的代謝 可提供充分的營養(yǎng)支持可提供充分的營養(yǎng)支持 利于保持水電解質(zhì)平衡利于保持水電解質(zhì)平衡 CBP作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性 進(jìn)展，是近進(jìn)展，是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一。年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一。 其應(yīng)用范圍以從腎臟疾病擴(kuò)展到其應(yīng)用范圍以從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS、ARDS、 MODS、重癥胰腺炎、充血性心力衰竭、擠壓、重癥胰腺炎、充血性心力衰竭、擠壓

23、 綜合癥等。綜合癥等。 CRRT應(yīng)用前景應(yīng)用前景 CRRT CRRT技術(shù)進(jìn)展技術(shù)進(jìn)展 /連續(xù)性高流量透析連續(xù)性高流量透析 (Continuous High Flux Dialysis, CHFD) /高容量血液濾過高容量血液濾過 (High Volume Hemofiltration, HVHF) /連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附 (Continuous Plasmafiltration Adsorption, CPFA) CRRTCRRT抗凝技術(shù)抗凝技術(shù) 1 1、抗凝目標(biāo)、抗凝目標(biāo) /減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)激活作減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)激活作 用，長時(shí)間維持濾器和血路的有效性；用

24、，長時(shí)間維持濾器和血路的有效性； /減少全身出血發(fā)生率，抗凝作用局限減少全身出血發(fā)生率，抗凝作用局限 在體外循環(huán)的血濾器和血路內(nèi)。在體外循環(huán)的血濾器和血路內(nèi)。 2 2、抗凝方法、抗凝方法 （1 1）全身肝素抗凝法：）全身肝素抗凝法： /首次劑量首次劑量151530u30u/kg/kg /維持劑量維持劑量5 515u/kg.h15u/kg.h /過量以魚精蛋白中和過量以魚精蛋白中和 （2 2）局部肝素化法）局部肝素化法 /動脈端肝素動脈端肝素600600800u/h800u/h /靜脈端魚精蛋白靜脈端魚精蛋白5 58mg/h8mg/h （每（每100u100u肝素肝素 0.60.62mg2mg魚

25、精蛋白）魚精蛋白） /濾器部分血濾器部分血APTTAPTT維持維持130s130s (3)(3)低分子肝素低分子肝素 /法安明首劑量法安明首劑量151520u/kg20u/kg /維持劑量維持劑量7.57.510u/kg.h10u/kg.h /抗血栓作用強(qiáng)，抗凝作用弱抗血栓作用強(qiáng)，抗凝作用弱 /需監(jiān)測抗需監(jiān)測抗XaXa因子活性，方法復(fù)雜因子活性，方法復(fù)雜 /魚精蛋白不能完全中和魚精蛋白不能完全中和 （4 4）無肝素抗凝法）無肝素抗凝法 /針對高危患者及凝血機(jī)制障礙者針對高?；颊呒澳獧C(jī)制障礙者 （5 5）局部枸櫞酸鹽抗凝法）局部枸櫞酸鹽抗凝法 /靜脈端以氯化鈣中和靜脈端以氯化鈣中和 /易發(fā)生堿

26、中毒易發(fā)生堿中毒 /僅適用于僅適用于CAVHDCAVHD、CVVHDCVVHD、CAVHDFCAVHDF、CVVHDFCVVHDF 置換液置換液 /置換液電解質(zhì)接近人體細(xì)胞外液成分，堿置換液電解質(zhì)接近人體細(xì)胞外液成分，堿 基常用乳酸鹽和醋酸鹽?；Ｓ萌樗猁}和醋酸鹽。 /MODSMODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能 障礙者，不宜用乳酸鹽，大量輸人醋酸鹽障礙者，不宜用乳酸鹽，大量輸人醋酸鹽 可引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定。近年來多使用可引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定。近年來多使用 碳酸氫鹽作緩沖劑。碳酸氫鹽作緩沖劑。 /根據(jù)病情需要補(bǔ)充營養(yǎng)，可輸入氨基酸、根據(jù)病情需要補(bǔ)充營養(yǎng)，可

27、輸入氨基酸、 脂肪乳劑以及血漿或白蛋白。脂肪乳劑以及血漿或白蛋白。 （1 1）常用置換液配方）常用置換液配方 /Na+ 135mEq/L Cl- 108.5mEq/LNa+ 135mEq/L Cl- 108.5mEq/L K+ 2.0mEq/L Ca+ 3.75mEq/L K+ 2.0mEq/L Ca+ 3.75mEq/L Mg+ 1.5mEq/L Mg+ 1.5mEq/L Glucose 1.5g/L Lactate 33.75mEq/L Glucose 1.5g/L Lactate 33.75mEq/L /Ringers 3000ml 5%G.S 1000mlRingers 3000ml

28、5%G.S 1000ml Na+ 130mEq/L Cl- 109mEq/L Na+ 130mEq/L Cl- 109mEq/L K+ 4.0mEq/L Ca+ 3.0mEq/L K+ 4.0mEq/L Ca+ 3.0mEq/L 5%NaHCO 5%NaHCO3 3 200ml 200ml 或或 11.2%Lactate 100ml11.2%Lactate 100ml /0.9%NaCl 3000ml 5%G.S 1000ml0.9%NaCl 3000ml 5%G.S 1000ml 10%KCl 1.5ml 10%CaCl 10%KCl 1.5ml 10%CaCl2 2 10ml 10ml 5

29、0%MgSO 50%MgSO4 4 1.6ml 5%NaHCO 1.6ml 5%NaHCO3 3 250ml 250ml （2 2）置換液輸入方法）置換液輸入方法 /后稀釋法后稀釋法：置換液用量少、血液與濾過：置換液用量少、血液與濾過 液溶質(zhì)的濃度基本相同等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)細(xì)胞壓液溶質(zhì)的濃度基本相同等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)細(xì)胞壓 積大于積大于4545時(shí)不能采用，易發(fā)生凝血。時(shí)不能采用，易發(fā)生凝血。 /前稀釋法前稀釋法：濾過液中溶質(zhì)濃度低于血漿，：濾過液中溶質(zhì)濃度低于血漿， 但加大超濾量可彌補(bǔ)。若每日超濾量大于但加大超濾量可彌補(bǔ)。若每日超濾量大于 12L12L，血尿素氮與肌酐將逐步降低。前稀釋，血尿素氮與肌酐將逐步降

30、低。前稀釋 法肝素用量小，出血發(fā)生率低，濾器使用法肝素用量小，出血發(fā)生率低，濾器使用 時(shí)間顯著延長。時(shí)間顯著延長。 CRRT CRRT中的超濾量中的超濾量 超濾量的確定超濾量的確定 /無高分解代謝為無高分解代謝為5070L/dL/d /有高分解代謝為有高分解代謝為7090L/dL/d /前稀釋法超濾量增加前稀釋法超濾量增加10%10%20%20% CRRTCRRT并發(fā)癥并發(fā)癥 （一）技術(shù)性并發(fā)癥（一）技術(shù)性并發(fā)癥 /血管通路不暢血管通路不暢 /血流下降和體外循環(huán)凝血血流下降和體外循環(huán)凝血 /管道連接不良管道連接不良 /氣栓氣栓 /液體和電解質(zhì)平衡紊亂液體和電解質(zhì)平衡紊亂 /濾器或血透器功能喪失

31、濾器或血透器功能喪失 （二）臨床并發(fā)癥（二）臨床并發(fā)癥 /出血出血 /血栓血栓 /感染和敗血癥感染和敗血癥 /低溫低溫 /營養(yǎng)丟失營養(yǎng)丟失 出血出血/ /血腫：避免誤穿動脈、壓迫止血血腫：避免誤穿動脈、壓迫止血 氣胸氣胸/ /血胸：操作規(guī)范，有血、氣胸形成根據(jù)血胸：操作規(guī)范，有血、氣胸形成根據(jù) 病情穿刺抽吸或閉式引流處理病情穿刺抽吸或閉式引流處理 一過性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯：避免導(dǎo)絲或一過性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯：避免導(dǎo)絲或 導(dǎo)管插入過深，如發(fā)生應(yīng)立即將其退出心臟導(dǎo)管插入過深，如發(fā)生應(yīng)立即將其退出心臟 神經(jīng)淋巴管損傷：臂叢、膈神經(jīng)、胸導(dǎo)管等神經(jīng)淋巴管損傷：臂叢、膈神經(jīng)、胸導(dǎo)管等 其它：氣栓、

32、肺動脈破裂、導(dǎo)管打結(jié)、瓣膜損其它：氣栓、肺動脈破裂、導(dǎo)管打結(jié)、瓣膜損 傷、心臟穿孔、填塞等傷、心臟穿孔、填塞等 導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染 短期無隧道經(jīng)皮導(dǎo)管菌血癥發(fā)生率短期無隧道經(jīng)皮導(dǎo)管菌血癥發(fā)生率3-10%3-10% 導(dǎo)管相關(guān)感染隨時(shí)間延長而增加，導(dǎo)管相關(guān)感染隨時(shí)間延長而增加，4d4d明顯增加明顯增加 股靜脈股靜脈1W1W10%10% 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈3W3W8%(8%(頸內(nèi)與鎖骨下相似頸內(nèi)與鎖骨下相似) ) 治療中的典型壓力 動脈壓動脈壓Access PressureAccess Pressure -測量當(dāng)血液離開病人血液通路時(shí)的壓力測量當(dāng)血液離開病人血液通路時(shí)的壓力 -動脈壓的測量時(shí)

33、為了防止血液泵過度用動脈壓的測量時(shí)為了防止血液泵過度用 力抽吸力抽吸 -動脈壓力測量位置是在血泵之前動脈壓力測量位置是在血泵之前,典型典型 壓力是壓力是-50-150mmHg 治療中的典型壓力 濾器壓濾器壓Filter PressureFilter Pressure -測量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力測量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力 -壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前 -因?yàn)樵跒V器前測量因?yàn)樵跒V器前測量,故它的數(shù)值是正壓力故它的數(shù)值是正壓力 -典型壓力是典型壓力是+ 100+250mmHg 治療中的典型壓力 靜脈壓靜脈壓Return PressureReturn

34、 Pressure -測量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí)測量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí) 的壓力的壓力 -靜脈壓的測量是為了防止血液回輸時(shí)遇靜脈壓的測量是為了防止血液回輸時(shí)遇 到過度的阻力到過度的阻力 -因?yàn)殪o脈壓測量位置是在血泵之后，故因?yàn)殪o脈壓測量位置是在血泵之后，故 典型壓力是正壓力典型壓力是正壓力+50+150mmHg 治療中的典型壓力 廢液壓廢液壓Effluent PressureEffluent Pressure -測量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器是的測量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器是的 壓力壓力 -根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液 壓力可以是正壓

35、或負(fù)壓，典型壓力是壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是 mmHg 治療中的典型壓力 跨膜壓跨膜壓()(濾器壓濾器壓+靜脈靜脈 壓壓)/-廢液壓廢液壓 機(jī)器自動記錄治療剛開始時(shí)的初始值，機(jī)器自動記錄治療剛開始時(shí)的初始值， 并對比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測濾并對比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測濾 膜的阻塞情況膜的阻塞情況 治療中的典型壓力 濾器下降壓濾器下降壓=濾器壓濾器壓-靜脈壓靜脈壓 機(jī)器自動記錄治療剛開始時(shí)的初始值，機(jī)器自動記錄治療剛開始時(shí)的初始值， 并對比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測空并對比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測空 心纖維的阻塞情況心纖維的阻塞情況 CBP技術(shù)的優(yōu)勢技術(shù)的優(yōu)勢 穩(wěn)定的血流動力學(xué)穩(wěn)定的血流

36、動力學(xué) 持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 不斷清除循環(huán)毒素和中、小分子物質(zhì)不斷清除循環(huán)毒素和中、小分子物質(zhì) 提供營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療提供營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療 CBP由治療腎衰由治療腎衰 救治救治MODS 目前目前CRRT常用的治療模式常用的治療模式 SCUF-緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration 溶溶質(zhì)質(zhì)隨水流移隨水流移動動, “溶溶劑劑拖移拖移”（壓力梯度差（壓力梯度差 ） 對流作用清除溶質(zhì)對流作用清除溶質(zhì) MSIRSSIRS在膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)在膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展中發(fā) 揮重要作用揮重要作用 MCVVHCVVH通過吸附和對流清除重癥感染和感染性休通過吸附和對流清除重癥感染和