視網(wǎng)膜神經(jīng)母細(xì)胞瘤教學(xué)

1、1、是兒童最常見的眼內(nèi)腫瘤，起源于胚胎性神經(jīng)視 網(wǎng)膜的先天性惡性腫瘤，好發(fā)于3歲以下兒童。 2、屬常染色體顯性遺傳，約40%以遺傳方式發(fā)病。 3、主要造成兒童視力喪失，在晚期病變常導(dǎo)致死亡。 4、主要治療手段是手術(shù)和放療，現(xiàn)代綜合治療水平 可使90%的患者長(zhǎng)期生存。 5、早期治療目的是保護(hù)視力，晚期主要治療目的為 提高生存。 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤： 1、好發(fā)于3歲以下兒童，成人發(fā)病罕見。 2、占15歲以下兒童腫瘤3%，95%病例發(fā)生在5歲以 前。其中2/3發(fā)生在2歲以前。 3、75%是單側(cè)，25%是雙側(cè)。 4、發(fā)病方式有兩種 遺傳性： 30%40%患者以遺傳方式發(fā)病，視網(wǎng)膜

2、母細(xì) 胞瘤(RB) 基因是一對(duì)位于13號(hào)染色體長(zhǎng)臂上（13q14 ） 的具有抑制RB發(fā)生的隱性基因。其中一個(gè)等位基因的 突變尚不足以發(fā)生腫瘤，需兩個(gè)等位基因都突變后才 能發(fā)生腫瘤。突變的染色體存在于所有體細(xì)胞和生殖 細(xì)胞中。由于RB基因第2次突變概率非常高，可以達(dá) 到90%,所以遺傳方式表現(xiàn)為顯性遺傳。其中1/3的患 者有家族史，其余的患者是生殖細(xì)胞首次突變，腫瘤 多侵犯雙眼而且可以是多灶性，其兄弟姐妹視網(wǎng)膜母 細(xì)胞瘤的發(fā)生率高于普通人群，而后代視網(wǎng)膜母細(xì) 胞瘤的發(fā)生率幾乎高達(dá)50%。 散發(fā)性： 散發(fā)患者的染色體突變僅限于網(wǎng)膜細(xì)胞，通常無(wú) 家族史，也不遺傳給后代，腫瘤的侵犯多為單眼單灶 性。R

3、B生存者一生中發(fā)生第二腫瘤的危險(xiǎn)性是很高的， 較易見到的有軟組織肉瘤，骨腫瘤，尤其是成骨肉瘤， 其他還可見到乳腺癌和肺小細(xì)胞等。此外，大約5%的 兒童伴有13號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失綜合征，表現(xiàn)為：小頭， 前鼻骨增寬，眼距增寬，智力發(fā)育遲緩，內(nèi)眥贅皮， 上瞼下垂，下頜過(guò)小，少見的異常有智力發(fā)育遲緩， 發(fā)育停滯等。 1、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤起源于胚胎性神經(jīng)視網(wǎng)膜可以 發(fā)生于視網(wǎng)膜核粒層的任何部位，以后半部分多見。 腫瘤多為單灶性，也可以多灶性。可向玻璃體內(nèi)生長(zhǎng) （內(nèi)生性），也可向視網(wǎng)膜下生長(zhǎng)（外生性）。 2、組織學(xué)與神經(jīng)母細(xì)胞瘤和髓母細(xì)胞瘤相似。 3、肉眼觀腫瘤為灰白色或黃色的結(jié)節(jié)狀腫物，切面 有明顯的出血及

4、壞死，并可見鈣化點(diǎn)。 3、腫瘤細(xì)胞可分兩類，一種是未分化型，細(xì)胞小， 胞質(zhì)少，類似淋巴細(xì)胞。另一種是分化型，是較為成 熟的細(xì)胞，類似胚胎視網(wǎng)膜細(xì)胞。 分化型 少數(shù)，惡性程度較低，主要由方形或低 柱狀細(xì)胞構(gòu)成 未分化型 絕大多數(shù)，惡性程度高，主要由小圓 神經(jīng)母細(xì)胞瘤構(gòu)成 腫瘤生長(zhǎng)迅速。瘤體內(nèi)雖血管豐富，仍不能 滿足腫瘤生長(zhǎng)需要，因而常出現(xiàn)大片壞死 瘤體內(nèi)有大小不等、有形態(tài)不規(guī)則鈣質(zhì)沉著 4、鏡下特點(diǎn)：見腫瘤由小圓形細(xì)胞構(gòu)成，常只見核 而胞漿不明顯。核圓形、深染、核分裂像多見。常常 可見血供不足所致腫瘤缺血壞死。在密集的腫瘤細(xì)胞 中，這些腫瘤細(xì)胞可圍繞小血管形成假菊花團(tuán)，而由 一些較為成熟的細(xì)胞（

5、通常1520個(gè)細(xì)胞），輻射狀 排列形成典型的菊花團(tuán)，類似視網(wǎng)膜雛形，見于70% 的患者，具有診斷意義。 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的大小、 部位以及有無(wú)球外侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。發(fā)達(dá)國(guó)家患者通 常就診較早，腫瘤多局限在眼球內(nèi)，因而具有極高的 治愈率，保存視力的機(jī)會(huì)也較多。而發(fā)展中國(guó)家的患 者常到較晚階段才獲診斷，治療效果也較差。 眼內(nèi)生長(zhǎng)期： 1、 最常見的表現(xiàn)是白瞳癥（貓眼反射），它是腫瘤 侵犯玻璃體后，通過(guò)瞳孔所見到的黃白色腫瘤。 2、斜視是另一常見臨床表現(xiàn)，與眼肌受累或腫瘤侵 犯黃斑區(qū)視力受損有關(guān)，可以內(nèi)斜，也可以外斜。視 力減退主要見于腫瘤侵犯視網(wǎng)膜，特別是后半部分視 網(wǎng)膜侵犯。 3

6、、當(dāng)腫瘤增大造成前房角阻塞時(shí)可導(dǎo)致青光眼，出 現(xiàn)眼痛和頭痛。腫瘤侵犯超出眼球到達(dá)眼眶時(shí)視力幾 乎完全喪失，眼球紅腫固定，耳前和頸部的淋巴結(jié)可 以腫大。晚期階段患者還可顱內(nèi)及全身轉(zhuǎn)移。早期患 者由于腫瘤較小，常在擴(kuò)瞳后仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)，表 現(xiàn)為視網(wǎng)膜上單個(gè)或多個(gè)黃白色或灰白色的腫瘤結(jié)節(jié)。 患兒年齡小、黑蒙性貓 眼、白瞳癥、斜視 開始在眼內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)外 眼正常，因患兒年齡小， 不能自述有無(wú)視力障礙， 因此本病早期一般不易 被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤增 殖突入到玻璃體或接近 晶體時(shí)，瞳孔區(qū)將出現(xiàn) 黃光反射，故稱黑蒙性 貓眼，此時(shí)常因視力障 礙而瞳孔散大，白瞳癥 或斜視而家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。 其早期癥狀和體征是視力障礙和眼

7、底改變。 若腫瘤小，位于眼底周邊，常不影響中心視力; 若腫瘤位于后極部，體積雖小，仍可較早的引起視 力減退，并可產(chǎn)生斜視或眼球震顫;若腫瘤充滿眼內(nèi) 或視網(wǎng)膜廣泛脫離，則視力喪失。 青光眼期：腫瘤長(zhǎng)大充滿玻璃體腔，晶狀體和虹膜受 壓前移，使房角變窄或關(guān)閉，眼壓升高，或因腫瘤細(xì) 胞阻塞或直接侵犯房角引起頭痛、眼痛、結(jié)膜充血等 繼發(fā)性青光眼癥狀。 全身轉(zhuǎn)移期： 4、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤早期主要在球內(nèi)擴(kuò)散，以后才侵 犯眼球周圍組織。眼球內(nèi)沒(méi)有淋巴組織，只有腫瘤侵 犯眼眶后，才發(fā)生耳前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血道轉(zhuǎn)移主 要通過(guò)脈絡(luò)膜進(jìn)入血循環(huán)而到骨骼，肝臟，肺和腎臟 等部位（預(yù)后一般不好，多發(fā)病后一年半左右死亡） 腫

8、瘤的球內(nèi)擴(kuò)散可由于腫瘤長(zhǎng)入玻璃體，或瘤體表面 的組織碎片脫落，隨房水流動(dòng)而發(fā)生視網(wǎng)膜、虹膜睫 狀體和角膜種植。 5、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤另一個(gè)特殊而重要的擴(kuò)展途徑是 沿視神經(jīng)鞘向球后和顱內(nèi)蔓延，轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 眼外擴(kuò)展期：最常見經(jīng)視神經(jīng)蔓延至眶內(nèi)和顱內(nèi)， 也可穿破角膜、鞏膜形成突出眼球外腫塊 6、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤另一個(gè)特殊而重要的擴(kuò)展途徑是 沿視神經(jīng)鞘向球后和顱內(nèi)蔓延，轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 臨床有一類特殊的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，患兒常以遺傳 方式發(fā)病，伴有顱內(nèi)松果體瘤及鞍上或鞍旁視神經(jīng)母 細(xì)胞瘤，單側(cè)患者可稱之為“異位視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤”； 在雙眼腫瘤診斷數(shù)年后發(fā)生顱內(nèi)的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 （通常位于垂體），

9、又稱三側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 ( trilateralRB)，大都伴有脊髓侵犯，并且在診斷后不 久死亡。 極少數(shù)“三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤”是由于視網(wǎng)膜光 感受器細(xì)胞與松果體有種系和個(gè)體發(fā)生的關(guān)系，是視 網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因異常表達(dá)的另一種形式，并非腫瘤 的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 7、還有一種視網(wǎng)膜瘤( retinocytoma，retinoma)，是 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的良性變異，由高度分化的良性感光 細(xì)胞組成。眼底鏡所見與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤相同，放射 治療可消退腫瘤。 X線平片： 眶內(nèi)顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、斑片狀鈣化 腫瘤沿視神經(jīng)向外或顱內(nèi)蔓延時(shí)，可造成視神 經(jīng)孔或眶上裂擴(kuò)大，眶壁骨質(zhì)受壓變薄 晚期可造成眶腔擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞 CT表

10、現(xiàn)：(RB首選CT檢查） 眼球玻璃體內(nèi)后部腫塊樣高密度影 瘤內(nèi)可見斑點(diǎn)、斑片或者團(tuán)塊狀鈣化，文獻(xiàn)報(bào) 道鈣化發(fā)生率90以上 CT值通常大于100Hu以上，增強(qiáng)可見未鈣化瘤 體不同程度強(qiáng)化 腫瘤生長(zhǎng)可充滿整個(gè)眼球，形態(tài)隨腫瘤大小為 局限結(jié)節(jié)形、新月形至充滿整個(gè)眼球，晚期可蔓 延至顱內(nèi) 腫瘤侵及視神經(jīng)時(shí),視神經(jīng)增粗；腫塊較大時(shí)向 前侵犯,晶狀體破壞、消失,并侵犯前房；顱內(nèi)侵犯 主要表現(xiàn)為腦室、腦池等處腫塊 病例一 1Y CT表現(xiàn)：眼球玻璃體前部腫塊樣高密度影，瘤內(nèi)可 見斑點(diǎn)、斑片或者團(tuán)塊狀鈣化。 病例一 CT表現(xiàn)：眼球玻璃體內(nèi)后部腫塊樣高密度影，瘤內(nèi) 可見斑點(diǎn)、斑片或者團(tuán)塊狀鈣化。 病例一病理結(jié)果：

11、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，視神經(jīng)斷端未 見腫瘤細(xì)胞。 病例二 2Y CT表現(xiàn)：眼球玻璃體后部腫塊樣高密度影，瘤內(nèi)可 見斑點(diǎn)、斑片或者團(tuán)塊狀鈣化。 病例二 CT表現(xiàn)：眼球玻璃體后部腫塊樣高密度影，瘤內(nèi)可 見斑點(diǎn)、斑片或者團(tuán)塊狀鈣化。 病例二病理結(jié)果：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，視神經(jīng)斷端未 見腫瘤細(xì)胞。 MRI表現(xiàn)： 較正常眼外肌表現(xiàn)，T1WI呈低或中等信號(hào)， T2WI呈中等或高信號(hào)，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化 鈣化較多時(shí)，病灶內(nèi)可見長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)；并 可早期顯示視神經(jīng)浸潤(rùn)，表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗，增 強(qiáng)顯示明顯強(qiáng)化 顱內(nèi)蔓延時(shí)，伴鞍區(qū)或松果體區(qū)軟組織腫塊， 信號(hào)均勻，強(qiáng)化明顯 1、治療前應(yīng)仔細(xì)檢查患者，以確定眼球內(nèi)病變范圍、 侵

12、犯部位以及是否有眶周侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（中樞神經(jīng) 系統(tǒng)和血道轉(zhuǎn)移）。 2、眼底鏡是最重要的檢查方法，應(yīng)該在散瞳后仔細(xì) 地檢查，以確定球內(nèi)腫瘤診斷和分期。同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確標(biāo) 明視網(wǎng)膜上所有病變的位置和大小，以便實(shí)施有效的 治療。幼兒需在鎮(zhèn)靜或全麻下進(jìn)行以保證結(jié)果可靠。 裂隙燈可發(fā)現(xiàn)前房和玻璃體的病變，也有一定價(jià)值。 3、現(xiàn)代常用的CT、超聲波和磁共振(MRI)是評(píng)價(jià)球內(nèi) 病變的有效方法，特別是發(fā)生視網(wǎng)膜剝離，玻璃體出 血或前房渾濁，眼底鏡無(wú)法看清眼內(nèi)情況的時(shí)候，這 些方法有助于確定腫瘤的大小、位置及發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病 變。 5、對(duì)腫瘤可能侵犯的部位如骨髓、骨骼和中樞神經(jīng) 系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行檢查，以確定有無(wú)眼眶侵

13、犯和或 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。X線和CT可發(fā)現(xiàn)眼眶侵犯，中樞神經(jīng)系統(tǒng) 侵犯可通過(guò)腦CT和腦脊液檢查得到證實(shí)，其他如骨骼、 骨髓、肝臟、肺、腎的病變根據(jù)需要可做CT、ECT和 骨髓細(xì)胞學(xué)的檢查。 6、染色體分析可從遺傳學(xué)角度提供一些信息，應(yīng)該 注意以遺傳方式發(fā)病的患者家庭成員，對(duì)危險(xiǎn)性高的 成員要做眼底檢查。 7、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤診斷過(guò)程中，應(yīng)注意與一些非腫 瘤性眼球疾病相鑒別，如青光眼、眼內(nèi)寄生蟲病、視 網(wǎng)膜發(fā)育異常和先天性白內(nèi)障等。 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的鑒別要點(diǎn) 眶內(nèi)球外腫瘤：腦膜瘤、血管瘤等 眼球腫瘤 脈絡(luò)膜黑色素瘤 脈絡(luò)膜血管瘤 脈絡(luò)膜骨瘤 眶內(nèi)腦膜瘤 源于視神經(jīng)鞘膜的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞或眶內(nèi)異位的蛛 網(wǎng)膜良性腫

14、瘤。占眶內(nèi)原發(fā)腫瘤的3-7；占所有 腦膜瘤的1左右。 文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病年齡為3-76歲，發(fā)病高峰年齡30- -40歲，女性多于男性 早期多只有視力減退、視野改變等。CT示視神 經(jīng)彌漫性管型增粗，邊界清楚，有線狀、斑片狀 鈣化，增強(qiáng)典型表現(xiàn)“雙軌征” 病例一 ，58Y 軸位顯示右側(cè)眼眶內(nèi)腫塊，邊界清晰，右眼球受壓 向外突出 眶周骨質(zhì)未見明確破壞，病理：眶內(nèi)腦膜瘤 病例二 ,38Y 癥狀：左眼無(wú)痛性前突6年，查體眶下可觸及一腫 物 病例二 ,38Y 癥狀：左眼無(wú)痛性前突6年，查體眶下可觸及一腫 物 病理結(jié)果： 左眶）神經(jīng)鞘瘤伴囊性變 病例三 ,46Y 癥狀：自訴左眼酸脹，查體眼球前突 圓形、類圓形腫塊

15、，邊清，質(zhì)均。增強(qiáng)中度或高度強(qiáng)化。一般有“眶尖空虛癥” 病理結(jié)果：（左眶）海綿狀血管瘤 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的鑒別要點(diǎn) 眶內(nèi)球外腫瘤：腦膜瘤等 眼球腫瘤 脈絡(luò)膜黑色素瘤 脈絡(luò)膜血管瘤 脈絡(luò)膜骨瘤 脈絡(luò)膜黑色素瘤 多單側(cè)、雙側(cè)罕見，眼底檢查視網(wǎng)膜呈棕黑色 表現(xiàn) 中年多見，男多于女 眼球內(nèi)球形、半球形腫塊 眼環(huán)后部局限性扁平梭行增厚 后期視網(wǎng)膜脫離、眶骨破壞等征象 病例一 ，31Y 癥狀：發(fā)現(xiàn)視物模糊數(shù)天 病理：脈絡(luò)膜黑色素瘤 病例二，60Y， 癥狀：視力下降2年，無(wú)其他腫瘤病史 病理結(jié)果：脈絡(luò)膜黑色素瘤 病例三，37Y 右眼視力下降一年，B超示眼球后極部強(qiáng)回聲光團(tuán) 病理結(jié)果：脈絡(luò)膜黑色素瘤 視網(wǎng)膜母細(xì)

16、胞瘤的鑒別要點(diǎn) 眶內(nèi)球外腫瘤：腦膜瘤等 眼球腫瘤 脈絡(luò)膜黑色素瘤 脈絡(luò)膜血管瘤 脈絡(luò)膜骨瘤 脈絡(luò)膜血管瘤 良性血管性病變，多位于眼球赤道后部 后極部及視乳頭附近局限或盤狀隆起，凸向玻 璃體腔 增強(qiáng)明顯強(qiáng)化 CT能顯示病變，MRI能清楚準(zhǔn)確定位級(jí)顯示病變 范圍 病理結(jié)果： 脈絡(luò)膜血管瘤 病理結(jié)果：脈絡(luò)膜血管瘤 病例三（誤診）,42Y 偶然發(fā)現(xiàn)視力障礙一周，無(wú)其他癥狀 病理：脈絡(luò)膜黑色素瘤 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的鑒別要點(diǎn) 眶內(nèi)球外腫瘤：腦膜瘤等 眼球腫瘤 脈絡(luò)膜黑色素瘤 脈絡(luò)膜血管瘤 脈絡(luò)膜骨瘤 脈絡(luò)膜骨瘤 眼球后極部卵圓形、弧形或半圓形致密影 凸向玻璃體腔，接近鄰近眶壁骨質(zhì) CT對(duì)診斷有特異性，一般發(fā)

17、現(xiàn)后部眼環(huán)鈣化斑 即可診斷 MRI不宜于本病診斷 病例，15Y 癥狀：右眼球縮小8年，臨床提示右眼病變，除外 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 病例，15Y 癥狀：右眼球縮小8年，臨床提示右眼病變，除外 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 病理結(jié)果：局灶性鈣化 CT掃描速度快，時(shí)間短，對(duì)鈣化敏感，為RB首選檢 查 對(duì)于眼球葡萄膜的其他腫瘤或非腫瘤病變，結(jié)合 MRI能更好的做出鑒別 增強(qiáng)檢查意義 小結(jié) 1眼內(nèi)生長(zhǎng)期 腫瘤局限在眼內(nèi)，視網(wǎng)膜或擴(kuò)散至眼球。但不能 超出眼外擴(kuò)散至眼的周圍組織或身體的其他部分。早 期眼底可見灰白色、白色，單個(gè)或多個(gè)隆起結(jié)節(jié)，可 發(fā)生于眼底任何部位，患兒多因瞳孔區(qū)發(fā)白或發(fā)黃即 “黑蒙性貓眼”就診，腫瘤生長(zhǎng)方式

18、有三種 內(nèi)生型 來(lái)自視網(wǎng)膜內(nèi)核層，向玻璃體腔內(nèi)生長(zhǎng)， 腫瘤呈灰白色不透明腫塊，表面可見新生血管和 出血 外生型 來(lái)自視網(wǎng)膜外核層，向視網(wǎng)膜深層生長(zhǎng)， 繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離 彌漫型 極少見，腫瘤沿眼球壁在視網(wǎng)膜下生長(zhǎng) 2眼外擴(kuò)展期 腫瘤擴(kuò)散至眼周圍組織，或擴(kuò)散進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 或身體其他部位，如肺、骨和骨髓。 最常見為經(jīng)視神經(jīng)蔓延至眶內(nèi)和顱內(nèi)，也可穿破角 膜、鞏膜形成突出眼球外腫塊。 青光眼期 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤臨床上可分哪幾期？ 1）眼內(nèi)生長(zhǎng)期、 2）青光眼期、 3）眼外擴(kuò)展期、 4）全身轉(zhuǎn)移期。 3眼內(nèi)腫瘤分期（Reese-Ellsworth分期） 1) Group I預(yù)后很好（很好維持視力）（D單

19、個(gè)腫瘤， 4DD*，位于赤道或赤道后的視網(wǎng)膜；多個(gè)腫瘤， 都IODD，位于赤道后。 4) Group預(yù)后不好（不能維持視力）多個(gè)腫瘤， 有些IODD;任何位于鋸齒緣前方的腫瘤。 5) GroupV預(yù)后很差（不能維持視力）巨大腫瘤 侵犯視網(wǎng)膜超過(guò)一半；玻璃體種植。 *DD=disc diamiters,即視神經(jīng)乳頭直徑(視盤直徑)。 治療目標(biāo) RB視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療目標(biāo)是根治疾 病挽救生命，盡可能保存視力，降低治 療所致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，特別是第二腫瘤。 治療原則 1、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，綜合情況制定 個(gè)體化的治療方案。 2、盡量避免眼球摘除術(shù)，保存視力 治療需要根據(jù)腫瘤的侵犯范圍和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

20、移來(lái)確 定，治療方法包括：眼球摘除；放射治療（外照射和 內(nèi)照射）；局部治療（冷凍療法，激光療法）；全身 化療；結(jié)膜下化療；眼動(dòng)脈介入化療等。 現(xiàn)代治療方法使90%的眼內(nèi)期患者獲得長(zhǎng)期生存， 使保存眼球和視力成為對(duì)醫(yī)生的挑戰(zhàn)。 1眼內(nèi)單側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤眼內(nèi)單側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 1)眼球摘除 適用于大腫瘤或視力無(wú)法保存的患者。 特別是有明顯眼外部表現(xiàn)：白瞳癥、斜視和紅眼等表 現(xiàn)的患者常常需要眼球摘除。而無(wú)明顯眼外部表現(xiàn)患 者?？杀苊庋矍蛘?。手術(shù)后應(yīng)該安裝假眼，以維持 患者外貌正常和眶骨的發(fā)育。 2)誘導(dǎo)化療聯(lián)合局部治療眼內(nèi)腫瘤較小具有潛在保 存視力可能性的患者，應(yīng)該考慮誘導(dǎo)化療、放療或冷 凍或光凝

21、或熱療或內(nèi)照射等方法，避免眼球摘除。誘 導(dǎo)化療聯(lián)合局部冷凍或光凝治療對(duì)球內(nèi)IIII期患者療 效好，而V期患者局部復(fù)發(fā)率仍然很高，常常需 要進(jìn)一步的外照射或手術(shù)摘除眼球。 化療化療 RB初始治療的重要手段 卡鉑、依托泊苷和長(zhǎng)春新堿，治療可使腫瘤體積明顯縮小。 常用的誘導(dǎo)化療方案為CEV方案，化療藥物包括卡 鉑( carboplatin)，足葉乙苷（VP-16）和長(zhǎng)春新堿(VCR)。 具體用法：carboplatin 500mg/m2，第1天，VP-16 lOOmg/m2，第13天，VCR l.5mg/m2，第1天，每 34周重復(fù)。年齡小于1歲嬰兒，劑量減半。 玻璃體內(nèi)腫瘤負(fù)荷較大，可采用結(jié)膜下化

22、療聯(lián)合全 身化療和局部治療。眼動(dòng)脈介入化療對(duì)初治球內(nèi)晚期 患者眼球挽救率達(dá)70%以上。 局部化療介入技術(shù)局部化療介入技術(shù) 2006年始，美國(guó)同行開始探索能否直接將微導(dǎo)管插入 眼動(dòng)脈進(jìn)行局部灌注化療，這樣可以使腫瘤局部達(dá)到 極高的化療藥量，而全身所接受的化療藥則極少。 經(jīng)導(dǎo)管眼動(dòng)脈灌注化療術(shù)(TOAC) 一旦腫瘤在化學(xué)治療后開 始縮小，及時(shí)聯(lián)合局部治 療極為重要，可顯著降低 復(fù)發(fā)率 3)輔助化療具有高危復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的患者需要行術(shù)后 輔助化療，如前房種植、脈絡(luò)膜侵犯、篩板外侵犯、 鞏膜內(nèi)外擴(kuò)散等。輔助化療方案包括CAV (CTX，VCR， ADR)和CEV方案。 4)密切隨訪 部分單側(cè)RB患者疾病會(huì)擴(kuò)

23、展到對(duì)側(cè)眼， 需要密切觀察隨訪。 2眼內(nèi)雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 根據(jù)每只眼腫瘤侵犯程度決定治療策略。如果腫 瘤較大不可能保存視力，則手術(shù)摘除眼球。如果雙眼 均有可能保存視力，則應(yīng)采用誘導(dǎo)化療聯(lián)合局部治療 （放療或冷凍或光凝或熱療或內(nèi)照射等）或眼動(dòng)脈介 入化療等。 3眼外視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 腫瘤已侵犯眼眶，甚至侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。眼外視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可以局限在眼周軟組 織或視神經(jīng)切緣外，然而，進(jìn)一步擴(kuò)散則進(jìn)入腦、腦 脊液和腦膜種植，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺，骨和骨髓。 1)眼眶局部視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤占眼外期60%70%， 是腫瘤經(jīng)過(guò)導(dǎo)水管和鞏膜進(jìn)展的結(jié)果，經(jīng)鞏膜的疾病 應(yīng)定為眼外期。 治療包括全身化療和放療

24、，60%80%患者可治 愈。由于大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，推薦 應(yīng)用可進(jìn)入中樞的藥物。CTX+VCR+ADR和DDP+VP- 16方案證明有效。 肉眼可見的眼眶病變，建議化療46個(gè)療程后 行眼球摘除術(shù)，術(shù)后需行眼眶放療4045Gy。視 神經(jīng)切緣侵犯的患者術(shù)后需要行全身化療和眼眶 放療( 36Gy)，視交叉加IOGy（總46Gy）。 中樞侵犯患者預(yù)后差，可采用鉑類藥物為基礎(chǔ) 的全身化療聯(lián)合全中樞放療。造血干細(xì)胞支持下 超大劑量化療的作用仍未有結(jié)論。 2)三側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤常伴隨松果體或蝶鞍上病灶。 預(yù)后非常差。大部分患者在9個(gè)月內(nèi)死于腦脊髓擴(kuò)散。 治療可采用造血干細(xì)胞支持下的強(qiáng)烈化療。 3)

25、顱外轉(zhuǎn)移性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 腫瘤轉(zhuǎn)移到骨、 骨髓和肝臟，傳統(tǒng)化療加上局部放療或手術(shù)治療生存 率低。增加劑量強(qiáng)度化療有可能改善生存率，常用化 療方案CAV (VCR+ADR+CTX)和 VIC （VP- 16+IF0+carboplatin)等，造血干細(xì)飽支持下超大劑量化 療有助于改善生存。 采用現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的生存率己獲 得明顯改善。眼內(nèi)I期的治愈率95%，l l期的治愈率 87%，III-IV期的生存率是75%。而眼眶侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移患者的生存率則較低，需要探索新的治療。 1、細(xì)胞瘤好發(fā)于 歲以下兒童？ 2、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是兒童最常見的（什么部位 ） 高度惡性惡性腫瘤？ 3、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤首選什么影像學(xué)檢查？ 4、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤臨床上可分哪幾期？ 5、治療原則？ 7、還有一種視網(wǎng)膜瘤( retinocytoma，r