《課件化膿性腦膜炎》

1、1 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 （Purulent Meningitis) 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的感染性 疾 病 。 簡 稱疾 病 。 簡 稱 “ 化 腦化 腦 ”( P u r u l e n t ( P u r u l e n t Meningitis)Meningitis) 屬內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病屬內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病 定位：定位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以腦膜為主。中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以腦膜為主。 定性：定性：細(xì)菌性、感染性疾病。細(xì)菌性、感染性疾病。 概述概述 * 3 發(fā)生率發(fā)生率：嬰幼兒居多：嬰幼兒居多 歲內(nèi)占?xì)q內(nèi)占90%90%以上以上 預(yù)預(yù) 后后：死亡率高死亡率高( (5

2、 51515%)%) 后遺癥多后遺癥多( (幸存者幸存者1/31/3) ) 概述概述 尤1歲左右 50%95% 4 病因病機(jī)病因病機(jī) 病理改變病理改變 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 診斷診斷 治療治療 5 病因、病機(jī)病因、病機(jī) 客觀條件客觀條件 基本病因基本病因 致病菌致病菌 入侵途徑入侵途徑化腦 6 一、基本病因：致病菌一、基本病因：致病菌 腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌 * * 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 ( (* *屬流腦屬流腦) ) 其它：其它： 腸道腸道GG桿菌桿菌( (大腸桿菌大腸桿菌) 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 B B組組溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 病因病基病因

3、病基 占化腦占化腦2/32/3 7 社會(huì)菌群、人群免疫狀態(tài)、檢驗(yàn)社會(huì)菌群、人群免疫狀態(tài)、檢驗(yàn) 方法方法差異所致差異所致 8 * *年齡特點(diǎn)年齡特點(diǎn) GG桿菌桿菌，金葡菌，金葡菌，溶血性鏈球菌多見溶血性鏈球菌多見. . 新生兒期新生兒期尤其以尤其以大腸桿菌大腸桿菌第一位第一位。 流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌為主流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌為主，3 3歲后金歲后金 葡菌有增多葡菌有增多 腦膜炎雙球菌，肺炎鏈球菌為主腦膜炎雙球菌，肺炎鏈球菌為主 2月月 2月兒童期月兒童期 12歲歲 病因病基病因病基 9 * *季節(jié)因素季節(jié)因素： 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 冬春為多冬春為多 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 腦膜炎雙球菌

4、腦膜炎雙球菌 病因病基病因病基 一年四季均有一年四季均有 春秋多見春秋多見 10 皮膚竇道皮膚竇道 腦脊膜膨出腦脊膜膨出 二、客觀條件：二、客觀條件： 病因病基病因病基 機(jī)體防御能機(jī)體防御能 力低下力低下 年齡越小年齡越小,抵抗力越低下抵抗力越低下. 1:未建立免疫記憶反應(yīng)未建立免疫記憶反應(yīng). 2:免疫器官免疫器官 3:免疫細(xì)胞免疫細(xì)胞 4:免疫分子免疫分子 完善程度完善程度 11 皮 膚 解 剖 異 常 12 三：三：CNSCNS感染途感染途 血行感染血行感染 鄰近病灶直接感染鄰近病灶直接感染 通過外傷致血通過外傷致血- -腦脊液屏障腦脊液屏障 損傷部位侵入損傷部位侵入 醫(yī)源性醫(yī)源性 經(jīng)先天

5、畸形部位直接感染腦膜經(jīng)先天畸形部位直接感染腦膜 顱內(nèi)感染灶破裂或蔓延顱內(nèi)感染灶破裂或蔓延 主要主要 中耳炎中耳炎.乳竇炎等擴(kuò)撒波及乳竇炎等擴(kuò)撒波及 與顱腦與顱腦 有直接有直接 通道通道 腦膿腫等腦膿腫等 病因病基病因病基 13 體內(nèi)體內(nèi) 感染灶感染灶 入侵門戶：多數(shù)呼吸道入侵門戶：多數(shù)呼吸道 新生兒皮膚粘膜、胃腸道粘膜新生兒皮膚粘膜、胃腸道粘膜 血液血液 菌血癥菌血癥 腦膜室脈叢腦膜室脈叢 腦膜腦膜 腦脊液腦脊液 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 血血 腦腦 屏屏 障障 血行感染血行感染 三：三：CNSCNS感染途感染途 14 腦屏障 控制進(jìn)入神經(jīng)組織的物質(zhì)控制進(jìn)入神經(jīng)組織的物質(zhì),保證中樞神經(jīng)內(nèi)保證中樞神

6、經(jīng)內(nèi) 環(huán)境穩(wěn)定環(huán)境穩(wěn)定,是一個(gè)調(diào)節(jié)平面是一個(gè)調(diào)節(jié)平面. 血血-腦屏障腦屏障 血血-腦脊液屏障腦脊液屏障 腦腦-腦脊液屏障腦脊液屏障 15 病因病機(jī)病因病機(jī) 病理改變病理改變 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 診斷診斷 治療治療 16 病理變化病理變化 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 腦組織表面為主，不同程度炎癥反應(yīng) 腦膜：軟腦膜、蛛網(wǎng)膜腦膜：軟腦膜、蛛網(wǎng)膜 腦脊液腦脊液: 表層腦組織表層腦組織 多種炎癥相關(guān)多種炎癥相關(guān) 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素 17 1 1、普遍的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、及表層腦組織為主：、普遍的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、及表層腦組織為主： （1 1）大量中性粒細(xì)粒浸潤。）大量中性粒細(xì)粒浸潤。 （2

7、 2）腦膜血管廣泛充血）腦膜血管廣泛充血 血管炎血管炎 血栓形成血栓形成 血管壁壞死，破裂出血。血管壁壞死，破裂出血。 （3 3）纖維蛋白滲出。）纖維蛋白滲出。 （4 4）彌浸牲血管源性、細(xì)胞毒性腦水腫。）彌浸牲血管源性、細(xì)胞毒性腦水腫。 2 2、腦脊液：炎性，混濁、甚至膿塊、腦脊液：炎性，混濁、甚至膿塊 * *充滿于蛛網(wǎng)膜下腔，腦橋前面、第四腦室底、充滿于蛛網(wǎng)膜下腔，腦橋前面、第四腦室底、 橋腦與小腦間尤甚。橋腦與小腦間尤甚。 病理變化病理變化 18 早期：大腦頂部早期：大腦頂部 病理變化病理變化 腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 位置 頂、枕葉、頂、枕葉

8、、 小腦小腦 局限于大腦表面，局限于大腦表面， 尤其是額葉尤其是額葉 性質(zhì)性質(zhì)纖維蛋白高、稠厚纖維蛋白高、稠厚 纖維蛋白纖維蛋白 低、稀薄低、稀薄 逐漸蔓延至基底部逐漸蔓延至基底部 及脊髓表面及脊髓表面 19 20 21 22 硬腦膜下積液硬腦膜下積液 腦室膜炎腦室膜炎 腦積水腦積水 腦性低鈉血癥腦性低鈉血癥 在基本病理變化基礎(chǔ)上較常見到在基本病理變化基礎(chǔ)上較常見到 除上述外，還可見到；除上述外，還可見到； 中毒性腦病中毒性腦病 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓 中毒性腦病中毒性腦病 腦膜腦炎腦膜腦炎 各種神經(jīng)功能障礙各種神經(jīng)功能障礙 * 病理變化病理變化 23 病因病機(jī)病因病機(jī) 病理改變病理改變 臨床表現(xiàn)臨

9、床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 診斷診斷 治療治療 24 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 基本臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn) 不同年齡特點(diǎn)不同年齡特點(diǎn) 不同菌種特點(diǎn)不同菌種特點(diǎn) 基本表現(xiàn)基本表現(xiàn),確診意義重大確診意義重大 對(duì)化腦的評(píng)估對(duì)化腦的評(píng)估, 診斷的完善診斷的完善, 治療的指導(dǎo)治療的指導(dǎo) 特征性特征性 25 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)表現(xiàn) 基本臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn) 不同年齡特點(diǎn)不同年齡特點(diǎn) 不同菌種特點(diǎn)不同菌種特點(diǎn) 26 基本臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn) 一、感染表現(xiàn)一、感染表現(xiàn)二：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)二：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 感染中毒、急性腦功能障礙感染中毒、急性腦功能障礙 (二二)、急

10、性腦功能障礙、急性腦功能障礙 (非特異性癥狀非特異性癥狀) (一一)、感染中毒、感染中毒 細(xì)菌感染：前驅(qū)期細(xì)菌感染：前驅(qū)期(上呼吸道感染上呼吸道感染)、菌血癥、敗血癥、菌血癥、敗血癥、 感染性體克、感染性體克、DIC。 多呈：亞急性起病多呈：亞急性起病 部份：可驟發(fā)起病部份：可驟發(fā)起病(流腦，前驅(qū)期未進(jìn)行流腦，前驅(qū)期未進(jìn)行 抗炎治療的化腦抗炎治療的化腦) 意識(shí)水平的改變；煩躁不安、進(jìn)行性加重意識(shí)水平的改變；煩躁不安、進(jìn)行性加重 的意識(shí)障礙的意識(shí)障礙 驚厥發(fā)作驚厥發(fā)作，2030%發(fā)生發(fā)生 27 頸強(qiáng)直，頸強(qiáng)直，Kerning征征Brudzinski征。征。 頸強(qiáng)直：陽性率高。頸強(qiáng)直：陽性率高。

11、嬰幼兒胎內(nèi)屈肌占優(yōu)勢(shì)、頭幾個(gè)月嬰幼兒胎內(nèi)屈肌占優(yōu)勢(shì)、頭幾個(gè)月 克氏征克氏征 假陽性。假陽性。 基本臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 腦膜刺激癥腦膜刺激癥 一、感染表現(xiàn)一、感染表現(xiàn)二：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)二：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 28 三大特征：三大特征： 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫 嬰幼兒：嬰幼兒：缺乏主訴、骨縫、囟門等因缺乏主訴、骨縫、囟門等因 素使臨床表現(xiàn)出現(xiàn)差異。素使臨床表現(xiàn)出現(xiàn)差異。 基本臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 顱內(nèi)壓高顱內(nèi)壓高 29 虞佩蘭標(biāo)準(zhǔn)虞佩蘭標(biāo)準(zhǔn) 主要指標(biāo)主要指標(biāo)： 1 1、呼吸不規(guī)則、呼吸不規(guī)則 2 2、瞳孔不等大、瞳孔不等大 3

12、 3、視乳頭水腫、視乳頭水腫 4 4、前囟隆起、緊張、前囟隆起、緊張 5 5、無其它原因高血壓、無其它原因高血壓 次要指標(biāo)次要指標(biāo) ： 1 1、昏睡、昏迷、昏睡、昏迷 2 2、驚厥或、驚厥或/ /和四肢肌張力明和四肢肌張力明 顯增高顯增高 3 3、嘔吐、嘔吐 4 4、頭痛、頭痛 5 5、靜脈給甘露醇（、靜脈給甘露醇（1g/kg1g/kg） 四小時(shí)后血壓明顯下降，四小時(shí)后血壓明顯下降， 癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)。癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)。 一主項(xiàng)加兩次項(xiàng)確診一主項(xiàng)加兩次項(xiàng)確診 30 一一: :硬膜下積液硬膜下積液 80%80%的發(fā)病率，的發(fā)病率，303060%60%有癥狀。有癥狀。 化腦的任何階段均可發(fā)生，

13、多見于起病化腦的任何階段均可發(fā)生，多見于起病 后后 7 7 1010天。天。 小于小于1 1歲多見，超過歲多見，超過1818個(gè)月少見。個(gè)月少見。 前囟未閉，在該壓力緩沖處多見。前囟未閉，在該壓力緩沖處多見。 以肺炎鏈球菌、流感桿菌性化腦多見。以肺炎鏈球菌、流感桿菌性化腦多見。 基本臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn) 不同年齡特點(diǎn)不同年齡特點(diǎn) 不同菌種特點(diǎn)不同菌種特點(diǎn) 31 腦血管壁通透性腦血管壁通透性 橋靜脈等橋靜脈等炎性栓塞炎性栓塞 硬膜下腔硬膜下腔 滲入潛在的滲入潛在的 積液積液 積膿積膿 嬰幼兒多見嬰幼兒多見, ,于于壓力緩沖處壓力緩沖處, ,前囟門附近前囟門附近 炎癥反應(yīng)炎癥反

14、應(yīng) 硬腦膜下積液硬腦膜下積液 局部感染 血漿成分血漿成分 周圍水分周圍水分 是腦是腦(膜膜)表層小靜脈表層小靜脈, 尤其是穿過硬腦膜下腔的橋靜脈尤其是穿過硬腦膜下腔的橋靜脈 32 臨床；臨床；化腦病人化腦病人：1 1、有效抗生素、有效抗生素2323天，體溫不退，天，體溫不退， 出現(xiàn)嘔吐驚厥。出現(xiàn)嘔吐驚厥。 2 2、進(jìn)行性前囟飽滿，頭圍增大。、進(jìn)行性前囟飽滿，頭圍增大。 3 3、治療、治療7 7一一8 8天臨床和天臨床和CSFCSF好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn), ,體溫退而復(fù)升，體溫退而復(fù)升， 臨床反復(fù)臨床反復(fù) 4 4、有局灶性定位體征、有局灶性定位體征 硬膜下穿刺放出液：硬膜下穿刺放出液：量：量：2ml2ml 蛋

15、白：蛋白：0.4g/l0.4g/l 硬腦膜下積液硬腦膜下積液 懷疑懷疑 應(yīng)進(jìn)行：顱骨透光檢應(yīng)進(jìn)行：顱骨透光檢 查查 CT CT或或B B超超 確診確診 33 透照透照 硬膜下積硬膜下積 液透照液透照 34 二、腦室管膜炎二、腦室管膜炎 * *GG桿菌多見。桿菌多見。 * *年齡越小，誤診時(shí)間越長，治療年齡越小，誤診時(shí)間越長，治療 不當(dāng)，發(fā)生率越高。不當(dāng)，發(fā)生率越高。 * *多見于治療延誤的小嬰兒多見于治療延誤的小嬰兒。 基本臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn) 不同年齡特點(diǎn)不同年齡特點(diǎn) 不同菌種特點(diǎn)不同菌種特點(diǎn) 細(xì)菌細(xì)菌 血行播散；血行播散； 脈絡(luò)膜裂隙脈絡(luò)膜裂隙直接漫延；直接漫延； 腦

16、脊液腦脊液逆行擴(kuò)散；逆行擴(kuò)散； 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 腦室膜腦室膜, ,脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢 35 化腦病人化腦病人 (1)(1)病情危重病情危重 、驚厥頻繁、呼吸衰竭、驚厥頻繁、呼吸衰竭 (2)(2)常規(guī)治療無效。常規(guī)治療無效。 (3)CNS(3)CNS先天畸形或化腦復(fù)發(fā)者。先天畸形或化腦復(fù)發(fā)者。 (4)CSF(4)CSF：正常培養(yǎng)出少見細(xì)菌：正常培養(yǎng)出少見細(xì)菌(G(G桿菌桿菌) )。 懷疑懷疑：應(yīng)進(jìn)行應(yīng)進(jìn)行B B超、超、CTCT 提示提示 1 1、 培養(yǎng)、涂片培養(yǎng)、涂片(+)(+)，且多與，且多與CSFCSF一致一致 2 2、 WBCWBC：5050106/L106/L以多核為主以多核為主 3 3、

17、GSGS：30mg/dl,30mg/dl,蛋白：蛋白：0.4/L 0.4/L 4 4、有炎性改變，較、有炎性改變，較CSFCSF改變更明顯改變更明顯 確確 診診 (具備，具備， 1，確診，確診 2+3或或4確診確診) 腦室穿刺腦室穿刺 穿刺液穿刺液 腦室擴(kuò)大腦室擴(kuò)大 膜炎腦室管膜炎腦室管 36 三：腦積水三：腦積水 CSFCSF代謝代謝 CSF產(chǎn)生產(chǎn)生：腦室脈絡(luò)叢腦室脈絡(luò)叢 CSF循環(huán)循環(huán)：兩側(cè)腦室：兩側(cè)腦室室間孔室間孔第三腦室第三腦室中中 腦導(dǎo)水管腦導(dǎo)水管 第四腦室第四腦室中間孔、中間孔、 (兩兩)側(cè)孔側(cè)孔腦延髓池腦延髓池蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔。 CSF吸入吸入：蛛網(wǎng)膜粒絨毛蛛網(wǎng)膜粒絨毛 入

18、上矢狀竇入上矢狀竇, 少部份神經(jīng)周圍問隙吸收。少部份神經(jīng)周圍問隙吸收。 基本臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn) 不同年齡特點(diǎn)不同年齡特點(diǎn) 不同菌種特點(diǎn)不同菌種特點(diǎn) 37 38 梗阻性腦積水：梗阻性腦積水：稠厚的膿塊或粘連、閉塞稠厚的膿塊或粘連、閉塞 中間孔、中間孔、( (兩兩) ) 側(cè)孔。側(cè)孔。 交通性腦積水：交通性腦積水：大腦表面蛛網(wǎng)膜炎癥大腦表面蛛網(wǎng)膜炎癥絨毛絨毛 炎癥炎癥粘連粘連萎縮萎縮影響影響CSFCSF 吸入。吸入。 腦積水腦積水 （循環(huán)受阻）（循環(huán)受阻） （吸收障礙）（吸收障礙） 39 表現(xiàn)表現(xiàn) 嬰兒多見，治療不當(dāng)，晚期癥例。嬰兒多見，治療不當(dāng)，晚期癥例。 早期：早期：代償

19、反應(yīng)：代償反應(yīng)：前囟，骨縫改變前囟，骨縫改變 發(fā)展：發(fā)展：失代償失代償 ：頭圍增大，顱壓升高，腦積水征頭圍增大，顱壓升高，腦積水征 (頭顱破罐音，頭頭顱破罐音，頭 皮靜脈擴(kuò)張，太皮靜脈擴(kuò)張，太 陽落山癥陽落山癥)。 晚晚 期期: :( (皮層萎縮皮層萎縮) )，進(jìn)行性智力低下，進(jìn)行性智力低下， 其它神經(jīng)功能倒退其它神經(jīng)功能倒退。 腦積水腦積水 34月骨縫閉合月骨縫閉合, 頂顳縫的裂開意義大頂顳縫的裂開意義大, 冠狀縫正?？蛇_(dá)到冠狀縫正?？蛇_(dá)到5mm,故意義不大故意義不大. 40 四：腦性低鈉血癥四：腦性低鈉血癥 炎癥累及下丘腦垂體后葉炎癥累及下丘腦垂體后葉（30%30%） 抗利尿激素（抗利尿激

20、素（SIADHSIADH）不適當(dāng)分泌）不適當(dāng)分泌 低鈉血癥、血漿滲透壓下降低鈉血癥、血漿滲透壓下降 加重腦水腫加重腦水腫 ( (過量過量) ) 基本臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn) 不同年齡特點(diǎn)不同年齡特點(diǎn) 不同菌種特點(diǎn)不同菌種特點(diǎn) 41 一般一般(120meq/L):(120meq/L):食欲缺乏、嘔吐、尿食欲缺乏、嘔吐、尿 少、浮腫、無力少、浮腫、無力 嚴(yán)重嚴(yán)重( 抑抑 菌濃度菌濃度5050倍倍 以上以上 74 75 （二）具體實(shí)施（二）具體實(shí)施 1、病原菌未明確時(shí)：病原菌未明確時(shí)： 為初始治療、院外不規(guī)則治療下。為初始治療、院外不規(guī)則治療下。 選用對(duì)選用對(duì)常見致病菌均有效常見致

21、病菌均有效的抗生素的抗生素 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 2 2、病原菌明確后、病原菌明確后： （根據(jù)原治療效果、藥敏試驗(yàn)等應(yīng)用）（根據(jù)原治療效果、藥敏試驗(yàn)等應(yīng)用） 原治療有效原治療有效：（三天左右體溫下降、癥狀緩（三天左右體溫下降、癥狀緩 解、解、CSFCSF細(xì)菌陰性、細(xì)胞明顯下降、生化好轉(zhuǎn)。）細(xì)菌陰性、細(xì)胞明顯下降、生化好轉(zhuǎn)。） 維持原方案，療程結(jié)束時(shí)復(fù)查維持原方案，療程結(jié)束時(shí)復(fù)查CSFCSF。 原治療無效或欠原治療無效或欠效效： 參考細(xì)菌培養(yǎng)、注意排除并發(fā)癥、復(fù)參考細(xì)菌培養(yǎng)、注意排除并發(fā)癥、復(fù) 查查CSFCSF變化來調(diào)整用藥。變化來調(diào)整用藥。 治療治療 一、抗生素治療（病因治療）一、抗生

22、素治療（病因治療） 76 （1 1）肺炎鏈球菌：）肺炎鏈球菌：青霉素、第三代頭孢菌素青霉素、第三代頭孢菌素 （2 2）流感嗜血桿菌）流感嗜血桿菌：第三代頭孢菌素、氨芐青：第三代頭孢菌素、氨芐青 霉素、氯霉素霉素、氯霉素 （3 3）腦膜炎雙球菌）腦膜炎雙球菌：青霉素、第三代頭孢菌素：青霉素、第三代頭孢菌素 （4 4）大腸桿菌）大腸桿菌：第三代頭孢菌素：第三代頭孢菌素 （5 5）金葡菌）金葡菌：乙氧荼青霉素、萬古霉素、利福平：乙氧荼青霉素、萬古霉素、利福平 # #根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng) 治療治療 一、抗生素治療（病因治療）一、抗生素治療（病因治療） 77 #1、關(guān)于療程、停藥指征、關(guān)于療程、停藥

23、指征 治療治療 一、抗生素治療（病因治療）一、抗生素治療（病因治療） 療程？但要療程？但要嚴(yán)格掌握停藥指征嚴(yán)格掌握停藥指征。 完成療程時(shí)完成療程時(shí)：癥狀消失，熱退一周以上：癥狀消失，熱退一周以上 此時(shí)此時(shí)CSF正常正常(細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)30/mm3均單核細(xì)胞，均單核細(xì)胞， 蛋白：（）蛋白：（）40mg% 細(xì)菌：細(xì)菌： 陰陰) 一般達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，少則一般達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，少則8至至10天，多則上月，平均天，多則上月，平均2 至至3周周 肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌：1014天天 流感嗜血桿菌：流感嗜血桿菌：1014天天 腦膜炎球菌：腦膜炎球菌：7天天 金葡菌金葡菌21天天 G 桿菌：桿菌：21天天 # #2 2、關(guān)于

24、、關(guān)于CSFCSF復(fù)查復(fù)查 臨床治療過程順利，僅在接近完成療程時(shí)復(fù)臨床治療過程順利，僅在接近完成療程時(shí)復(fù) 查查1次，若正常，完成療程即可停藥。次，若正常，完成療程即可停藥。 臨床反復(fù)、臨床反復(fù)、G 桿菌的新生兒化腦，要?jiǎng)討B(tài)桿菌的新生兒化腦，要?jiǎng)討B(tài) 復(fù)查。復(fù)查。 #3、關(guān)于鞘內(nèi)注射、關(guān)于鞘內(nèi)注射 原則上不用，以免穿刺造成不良反應(yīng)病人痛原則上不用，以免穿刺造成不良反應(yīng)病人痛 . (1) 需要采用不易通過血腦屏障的藥物需要采用不易通過血腦屏障的藥物 時(shí)時(shí)(慶大、那霉素、多粘菌素慶大、那霉素、多粘菌素) (2) 嬰兒、延誤診治的晚期嬰兒化腦嬰兒、延誤診治的晚期嬰兒化腦 (3) CSF外觀：膿塊形成、細(xì)

25、菌多外觀：膿塊形成、細(xì)菌多 可用可用 #4、關(guān)于腦室注射、關(guān)于腦室注射 并發(fā)腦室膜炎時(shí)用并發(fā)腦室膜炎時(shí)用 因血腦屏障因血腦屏障CSF單向循環(huán)，單向循環(huán)，靜脈注射靜脈注射+鞘注鞘注 仍難以進(jìn)入腦室達(dá)到有效濃度仍難以進(jìn)入腦室達(dá)到有效濃度 78 治療治療二：并發(fā)癥治療二：并發(fā)癥治療 （一）硬膜下積液（膿）（一）硬膜下積液（膿） 少量少量：不必（：不必（12月可自行吸收）月可自行吸收） 多、有癥狀者多、有癥狀者：反復(fù)穿刺：反復(fù)穿刺放放液液 ：每次每側(cè)：每次每側(cè)放放出液出液15ml QD或或QoDx1-2周周 積膿：穿剌積膿：穿剌+抗生素抗生素 慢性慢性：外科手術(shù)摘除。：外科手術(shù)摘除。 （二）腦室膜炎（

26、二）腦室膜炎 側(cè)腦室控制性引流（減壓以緩解癥狀）并選用敏側(cè)腦室控制性引流（減壓以緩解癥狀）并選用敏 感、安全抗生素腦室注射感、安全抗生素腦室注射 （三）腦性低鈉血癥（三）腦性低鈉血癥 限制液量限制液量（800900mL/m2） （四）腦積水（四）腦積水 外科治療：正中孔粘連松解外科治療：正中孔粘連松解 導(dǎo)水管擴(kuò)張導(dǎo)水管擴(kuò)張 CSF分流術(shù)分流術(shù) 79 常規(guī)應(yīng)用：地塞米松常規(guī)應(yīng)用：地塞米松（0.6mg/kg.d0.6mg/kg.d）2 23 3天天 1 1、抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生、抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生 （化腦（化腦 抗生素應(yīng)用，細(xì)菌大量殺死、內(nèi)毒素抗生素應(yīng)用，細(xì)菌大量殺死、內(nèi)毒素 釋放釋放 促進(jìn)

27、細(xì)胞因子介素的炎癥反應(yīng)）促進(jìn)細(xì)胞因子介素的炎癥反應(yīng)） 降低血管通透性降低血管通透性減輕腦水腫、顱內(nèi)減輕腦水腫、顱內(nèi) 高壓。高壓。 2 2、抑制顱內(nèi)炎癥粘連、抑制顱內(nèi)炎癥粘連 3 3、全身中毒癥狀的控制。、全身中毒癥狀的控制。 治療治療 三：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用三：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 80 四、全身治療全身治療 （一）生命征（一）生命征（T.P.R.BP），意識(shí)水平、瞳），意識(shí)水平、瞳 孔情況監(jiān)測(cè)孔情況監(jiān)測(cè) （二）內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、酸堿平衡）（二）內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、酸堿平衡） 的維持。的維持。 （三）顱內(nèi)高壓的及時(shí)處理，腦疝的預(yù)防（三）顱內(nèi)高壓的及時(shí)處理，腦疝的預(yù)防 （四）驚厥的處理（四）驚厥的處理 （五）感染相關(guān)：中毒、休克、（五）感染相關(guān)：中毒、休克、DIC 治療治療 81 習(xí)題習(xí)題 1、引起小兒化膿性腦膜炎最常見的三、引起小兒化膿性腦膜炎最常見的三 種致病菌是（種致病菌是（ ） A.腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和大腸桿菌腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和大腸桿菌 B.腦膜炎雙球菌、葡萄球菌和大