808-臨床基因擴增檢驗實驗室技術驗收申請表之歐陽學創(chuàng)編_第1頁
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文檔簡介

1、歐陽學創(chuàng)編創(chuàng)作：歐陽學收申講表時間：2021.03. 0342Z次驗收換證驗收一. 基因擴增檢驗實驗室基本情況（一）實驗室所厲法人單位名稱：地址： 由B編：法定代表人：實驗室負責人:聯(lián)系人：email: 電話：傳真：（二）實驗室總人數(shù)：名（其中初級職稱人員名，占;中級職稱人員名， 占；副高級職稱人員名，占; 高級職稱人員名， 占。）, 其中已獲培訓上崗證人員人。（三）（換證驗收需填寫此項）上次驗收時間：年月曰上次驗收合格證書編號：原證書有效期至：年月曰二. 提供資料狀況（一）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件；（二）擬設置基因擴增檢驗實驗室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資 源狀況、對臨床基因擴增檢驗的需求情況以及實驗室

2、運行 的預測分析（如為換證驗收，此項不冊填國）;（三）擬（已）設基因擴增檢驗實驗室的設置平面歐陽學創(chuàng)編（四）實驗室主要負責人簡歷表（見附表1）;（五）實驗室工作人員一覽表（見附表2）;（六）主要儀器設備表（見附表3）;（七）擬（已）開展的臨床基因擴增檢驗項目（見附表4）；（八）實驗室相關程序文件和標準操作程序 （SOP） 目錄；（九）檢驗報告樣單份；（十）其它有關質量文件名稱或證明材料。三. 希望驗收時間為年 月 日至年 月 日四. 聲明本實驗室自愿申請河北省臨床檢驗中心組織的技術 驗收，并愿承擔下列義務：（1）遵守臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦 法和臨床基因擴增檢驗實驗室工作規(guī)范及有關 規(guī)定；（2）不論能否獲準驗收，預付驗收階段所需的全 部費用。申請單位法定代表人（簽名）： 申請單位（蓋章）年 月曰附表1:實驗宜圭耍負貴人簡歷表姓名性別出生年月年齡學歷學位職務職稱所學專業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡歷：主要著作及成果附表4開展的臨床釜歐陽學創(chuàng)編項目方法備注擴増檢驗項目歐陽學創(chuàng)編附表3：主要儀器設備一覽表序號儀器設備名稱及編號型號規(guī)恪敵址生產廠家購買日期備注旳衣2實驗室工作人員一覽表序號姓名性別年齡學歷（學位）職務職稱所學專業(yè)畢業(yè)

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