《胃十二指腸疾病》

1、LOGO 1 胃十二指腸疾病 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普通外科南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普通外科 孫凱孫凱 2 第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要 3 胃的斷面胃的斷面 4 5 胃的淋巴 6 胃的神經(jīng) 7 二、胃的生理 1、胃的運動、胃的運動 緊張性收縮（慢縮）緊張性收縮（慢縮） 蠕動（饑餓性收縮）蠕動（饑餓性收縮） 8 二、胃的生理 2、 胃的分泌胃的分泌 a. 基礎(chǔ)分泌基礎(chǔ)分泌：消化間期無刺激性的分：消化間期無刺激性的分 泌，量較小泌，量較小 b. 餐后分泌餐后分泌：分三期即頭相、胃相、：分三期即頭相、胃相、 腸相腸相 9 三、十二指腸的解剖 10 分泌堿性腸液、胃腸激素分泌堿性腸液、胃腸激素 吸收水、葡萄

2、糖、電解質(zhì)吸收水、葡萄糖、電解質(zhì) 三、十二指腸的生理 11 第二節(jié)第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍的外科治療 12 高胃酸分泌高胃酸分泌 幽門螺桿菌幽門螺桿菌 胃粘膜屏障損害胃粘膜屏障損害 1.非甾體類藥物的應(yīng)用非甾體類藥物的應(yīng)用 病因 13 十二指腸潰瘍的外科治療 1、臨床特點：、臨床特點： 多見于多見于30歲左右男性，歲左右男性， 饑餓痛、夜間痛，進食饑餓痛、夜間痛，進食 緩解，周期性較明顯，緩解，周期性較明顯， 右上腹壓痛右上腹壓痛 14 十二指腸潰瘍的外科治療 15 Thickened folds DU Ulcer crater(niche) 16 十二指腸潰瘍的外科治療

3、 2、手術(shù)適應(yīng)癥： （1）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：急性穿孔、 出血、幽門梗阻 （2）內(nèi)科治療無效 17 十二指腸潰瘍的外科治療十二指腸潰瘍的外科治療 3、手術(shù)方式、手術(shù)方式 （1）胃大部切除術(shù)）胃大部切除術(shù) （2）高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)）高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù) 18 正常胃體正常胃體 19 1、臨床特點、臨床特點：發(fā)?。喊l(fā)病 年齡在年齡在4060歲之歲之 間，男性較多，胃間，男性較多，胃 痛無節(jié)律性，進食痛無節(jié)律性，進食 后疼痛，壓痛在臍后疼痛，壓痛在臍 部偏左部偏左 胃潰瘍的外科治療 20 GU 21 GU 22 胃潰瘍的外科治療 2、手術(shù)適應(yīng)癥：、手術(shù)適應(yīng)癥： （1 1）內(nèi)科治療經(jīng)久不愈或愈后復(fù)發(fā)

4、內(nèi)科治療經(jīng)久不愈或愈后復(fù)發(fā) （2）年齡）年齡45歲歲 （3）巨大或高位潰瘍）巨大或高位潰瘍 （4）并發(fā)癥出血、穿孔、惡變）并發(fā)癥出血、穿孔、惡變 23 胃十二指腸潰瘍的外科治療 3、手術(shù)方式、手術(shù)方式 （1）首選）首選 Billroth 式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù) （2）高位潰瘍者可作曠置式胃大部切除術(shù)）高位潰瘍者可作曠置式胃大部切除術(shù) （3）迷走神經(jīng)切斷）迷走神經(jīng)切斷 + 幽門成型術(shù)幽門成型術(shù) （4）如癌變按胃癌根治術(shù)）如癌變按胃癌根治術(shù) 24 1、病因病理：、病因病理： 多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔 化學(xué)性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎 細菌性腹膜炎（大腸桿菌

5、多）細菌性腹膜炎（大腸桿菌多） 感染中毒性休克感染中毒性休克 潰瘍急性穿孔 25 2、臨床特點：、臨床特點： 潰瘍病史潰瘍病史 誘發(fā)因素：飽食、刺激性食物、勞累誘發(fā)因素：飽食、刺激性食物、勞累 突發(fā)上腹劇痛，逐漸向全腹擴散，面色蒼白、出突發(fā)上腹劇痛，逐漸向全腹擴散，面色蒼白、出 冷汗、肢體發(fā)冷、脈搏細速冷汗、肢體發(fā)冷、脈搏細速 查體：板狀腹、寂靜腹，全腹壓痛、反跳痛、肝查體：板狀腹、寂靜腹，全腹壓痛、反跳痛、肝 濁音界消失、移動性濁音（濁音界消失、移動性濁音（+） 輔助檢查：氣腹（輔助檢查：氣腹（80%）、）、WBC、腹穿可抽到、腹穿可抽到 滲出液滲出液 潰瘍急性穿孔 26 胃穿孔X線表現(xiàn) 2

6、7 3、診斷和鑒別診斷、診斷和鑒別診斷 診斷：病史 臨床表現(xiàn) 檢查 鑒別診斷：急性胰腺炎、急性膽囊炎、 急性闌尾炎 潰瘍急性穿孔 28 4、治療、治療 （1）非手術(shù)治療）非手術(shù)治療： a. 適應(yīng)征：一般情況好、年齡小、病史短、 癥狀輕、穿孔時空腹、時間短 b. 治療：禁食、胃腸減壓、補液、抗炎 c. 觀察：68h癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng) 立即手術(shù) 潰瘍急性穿孔 29 The simplest Surgical Treatment Laparotomy and suture closure 30 （2）手術(shù)治療）手術(shù)治療： a.單純穿孔縫合術(shù) b.胃大部分切除術(shù)：出血、梗阻、12h、 腹腔炎癥、

7、水腫輕 c.其他手術(shù)方式 潰瘍急性穿孔 31 1. 病因：潰瘍侵蝕基底血管破裂 2.臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、乏力、頭暈、 心慌，昏厥、休克 3.輔助檢查：RBC、血紅蛋白、紅細 胞壓積 胃十二指腸潰瘍大出血 32 33 3. 鑒別： a. 食道靜脈曲張出血 b. 膽道出血 c. 胃癌出血 d. 應(yīng)激性潰瘍出血 胃十二指腸潰瘍大出血 34 4. 治療： （1）非手術(shù)治療：迅速補液擴容 給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑 急診纖維胃鏡 （2）手術(shù)治療：胃大部切除術(shù) 潰瘍血管及周圍血管結(jié)扎術(shù) 迷走神經(jīng)切斷 + 引流術(shù) + 幽 門切除術(shù) 胃十二指腸潰瘍大出血 35 （3）手術(shù)指征：）手術(shù)指征：a 出出血血量大，

8、短期內(nèi)休克量大，短期內(nèi)休克 b 短期短期(68h )輸血輸血600 900ml無好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn) c 短期內(nèi)反復(fù)出血短期內(nèi)反復(fù)出血 d 正在進行潰瘍藥物治療正在進行潰瘍藥物治療 e 年齡年齡60歲歲 f 合并穿孔或幽門梗阻合并穿孔或幽門梗阻 胃十二指腸潰瘍大出血 36 1. 病理：病理： 痙攣性、炎癥水腫性、瘢痕性（永久性）痙攣性、炎癥水腫性、瘢痕性（永久性） 2. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 腹痛、嘔吐（量大、隔夜食物）腹痛、嘔吐（量大、隔夜食物） 查體見上腹隆起、胃型、胃蠕動波、振水音查體見上腹隆起、胃型、胃蠕動波、振水音 3、X線鋇餐：線鋇餐：6h尚有尚有25%存留存留 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

9、 37 幽門梗阻 38 鑒別：鑒別： 1、幽門痙攣或水腫、幽門痙攣或水腫 2、胃癌所致的幽門梗阻、胃癌所致的幽門梗阻 3、十二指腸腫瘤、腸系膜上動脈壓迫等、十二指腸腫瘤、腸系膜上動脈壓迫等 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 39 治療：治療： 1、術(shù)前準備：術(shù)前1w胃腸減壓、溫鹽水 洗胃、 糾正水、電解質(zhì)紊亂 2、術(shù)式：胃大部切除、胃空腸吻合 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 40 應(yīng)激性潰瘍 自自 學(xué)學(xué) 41 胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療 手術(shù)目的：手術(shù)目的： 治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復(fù)發(fā)治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復(fù)發(fā) 42 胃大部切除術(shù)： 理論依據(jù)： 1、消除胃泌素引起的胃酸分泌 2、切除大部分胃體，分

10、泌減少 3、切除潰瘍好發(fā)部位 4、切除潰瘍本身 胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療 43 胃大部切除術(shù)：胃大部切除術(shù)： 1、范圍：胃的遠端2/3 3/4，包括胃體大部、胃竇、 幽門和十二指腸球部，約50 60% 2、胃大部切除術(shù) 畢羅式（Billroth 式） 1881年 畢羅式（Billroth 式） 1885年 胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療 44 45 46 1. Subtotal Gastrectomy 1st successful gastric resection , 1881 Theodor Billroth from Vienna Popular in China for PU DU 47 1

11、. Subtotal Gastrectomy DU 48 1. Subtotal Gastrectomy DU 49 1. Subtotal Gastrectomy DU gastric ramnant efferent loop duodenal stump afferent loop 50 1. Subtotal Gastrectomy DU 51 3、胃大部切除術(shù)應(yīng)注意： 切除量要夠，切除量要夠，50 60% 吻合口大小以吻合口大小以2 橫指（橫指（3cm）為宜）為宜 吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系：結(jié)腸前、結(jié)腸后吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系：結(jié)腸前、結(jié)腸后 近端空腸長度：結(jié)腸前近端空腸長度：結(jié)腸前8-10c

12、m，結(jié)腸后，結(jié)腸后6-8cm 近端空腸與大小彎的關(guān)系：近端空腸與大小彎的關(guān)系：Treitz韌帶位置韌帶位置 胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療 52 二、迷走神經(jīng)切斷術(shù)：二、迷走神經(jīng)切斷術(shù)： 1、手術(shù)原理：切斷迷走神經(jīng)消除神經(jīng)性胃酸分泌； 消除神經(jīng)性胃泌素分泌 2、療效判斷：術(shù)后胰島素試驗 基礎(chǔ)胃酸分泌量 5mmol/h 切除不夠 胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療 53 3、迷走神經(jīng)切斷術(shù)式： 迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) + 引流術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療 54 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 一、術(shù)后胃出血：一、術(shù)后胃出血： 1、原因：、原因： 術(shù)后術(shù)后24h內(nèi)，止血不徹底；內(nèi)，

13、止血不徹底； 術(shù)后術(shù)后4-6天，吻合口黏膜脫落壞死天，吻合口黏膜脫落壞死 術(shù)后術(shù)后10-20天，吻合口縫線處感染天，吻合口縫線處感染 2、治療：禁食、止血、輸液（大多數(shù)）、治療：禁食、止血、輸液（大多數(shù)） 保守無效、失血性休克保守無效、失血性休克 再次手術(shù)再次手術(shù) 55 二、十二指腸殘端瘺：二、十二指腸殘端瘺： 1 1、原因：殘端包埋不好，血運差；、原因：殘端包埋不好，血運差； 近端空腸有梗阻近端空腸有梗阻 2 2、臨床表現(xiàn)：術(shù)后、臨床表現(xiàn)：術(shù)后3-63-6天，突發(fā)上腹痛天，突發(fā)上腹痛 + + 腹膜炎腹膜炎 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 56 3、治療：、治療： 術(shù)后術(shù)后1-2天，殘端縫合天，殘端縫

14、合 + 十二指腸內(nèi)引流十二指腸內(nèi)引流 術(shù)后術(shù)后3-6天破裂行充分引流術(shù)天破裂行充分引流術(shù) 術(shù)后引流管持續(xù)負壓吸引術(shù)后引流管持續(xù)負壓吸引 抗感染，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，靜脈營養(yǎng)抗感染，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，靜脈營養(yǎng) 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 57 三、胃腸吻合口破裂或瘺：三、胃腸吻合口破裂或瘺： 1、原因：吻合口不牢靠，吻合口張力過大、原因：吻合口不牢靠，吻合口張力過大 低蛋白血癥，組織水腫而愈合能力差低蛋白血癥，組織水腫而愈合能力差 2、治療：早期立即手術(shù)修補、治療：早期立即手術(shù)修補 晚期局部引流晚期局部引流 + 胃腸減壓或造瘺胃腸減壓或造瘺 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 + 抗炎抗炎 后期經(jīng)久不愈需再

15、次手術(shù)后期經(jīng)久不愈需再次手術(shù) 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 58 四、術(shù)后梗阻：四、術(shù)后梗阻： 1、輸入段梗阻：、輸入段梗阻： A、急性完全性（扭曲、過長、腸系膜過緊）、急性完全性（扭曲、過長、腸系膜過緊） 上腹劇痛、頻繁嘔吐、不含膽汁上腹劇痛、頻繁嘔吐、不含膽汁 手術(shù)解除梗阻手術(shù)解除梗阻 B、慢性不完全性（畢羅、慢性不完全性（畢羅式式 過長或過短）過長或過短） 進食進食15-30min，上腹脹痛、噴射嘔吐、含膽汁，上腹脹痛、噴射嘔吐、含膽汁 手術(shù)解除梗阻手術(shù)解除梗阻 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 59 2、吻合口梗阻：、吻合口梗阻： A、機械性（吻合口小、內(nèi)翻過多）、機械性（吻合口小、內(nèi)翻過多） 再次手

16、術(shù)再次手術(shù) B、胃排空障礙（流質(zhì)改半流時）、胃排空障礙（流質(zhì)改半流時） 殘胃張力差、吻合口水腫、輸出段腸麻痹殘胃張力差、吻合口水腫、輸出段腸麻痹 禁食、胃腸減壓、補液、激素、忌手術(shù)禁食、胃腸減壓、補液、激素、忌手術(shù) 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 60 五、傾倒綜合征（進食五、傾倒綜合征（進食10-20min）：）： 1、病因：、病因：高滲食物入空腸高滲食物入空腸 大量細胞外液大量細胞外液 入腸腔入腸腔 循環(huán)血量循環(huán)血量； 腸管膨脹腸管膨脹 5-羥色胺釋放羥色胺釋放 腸蠕動腸蠕動 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 61 2、治療：、治療：少食多餐，勿食甜、熱食物，少食多餐，勿食甜、熱食物， 進餐后平臥進餐后平臥

17、5-7min 極少數(shù)極少數(shù)2年以上未愈者手術(shù)年以上未愈者手術(shù) 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 62 六、低血糖綜合征（進食六、低血糖綜合征（進食2-4h）：）： 1、病因：食物快速進入空腸、病因：食物快速進入空腸葡萄糖吸收葡萄糖吸收 血糖血糖 胰島素分泌胰島素分泌 2、治療同傾倒綜合征、治療同傾倒綜合征 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 63 七、堿性反流性胃炎：七、堿性反流性胃炎： 1、臨床表現(xiàn)：劍突下持續(xù)性燒灼樣痛、臨床表現(xiàn)：劍突下持續(xù)性燒灼樣痛+進食進食 加重加重 + 制酸無效；膽汁性嘔吐；體重制酸無效；膽汁性嘔吐；體重 2、治療：嚴重者、治療：嚴重者Roux-y吻合改道吻合改道 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥

18、64 八、吻合口潰瘍（空腸側(cè)，術(shù)后八、吻合口潰瘍（空腸側(cè)，術(shù)后2年）：年）： 1、病因：胃切除不夠、輸入段過長、潰瘍曠、病因：胃切除不夠、輸入段過長、潰瘍曠 置、未切除胃竇黏膜置、未切除胃竇黏膜 2、治療：迷走神經(jīng)切斷、治療：迷走神經(jīng)切斷+ 切除潰瘍切除潰瘍 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 65 九、營養(yǎng)性并發(fā)癥：九、營養(yǎng)性并發(fā)癥： 1、營養(yǎng)不足、營養(yǎng)不足 2、貧血（缺鐵性、巨幼紅細胞性）、貧血（缺鐵性、巨幼紅細胞性） 3、腹瀉與脂肪瀉、腹瀉與脂肪瀉 4、骨病（陰性骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松）、骨?。幮怨琴|(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松） 十、殘胃癌：十、殘胃癌： 良性病變手術(shù)后良性病變手術(shù)后5年年 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥

19、 66 1、潰瘍復(fù)發(fā)率高：、潰瘍復(fù)發(fā)率高：3-10% 2、胃潴留：術(shù)后胃無張力所致、胃潴留：術(shù)后胃無張力所致 3、吞咽困難：食道纖維化和粘連所致、吞咽困難：食道纖維化和粘連所致 4、胃小彎壞死、胃小彎壞死 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 67 第三節(jié) 胃癌 一、一、概況概況 1、胃癌占消化道腫瘤第、胃癌占消化道腫瘤第1位、全身第位、全身第3位位 2、多見于、多見于40 60歲歲 3、男：女、男：女 = 3：1 68 第三節(jié) 胃癌 二、二、病因病因 1、內(nèi)在因素：遺傳、血型、體質(zhì)、種族等、內(nèi)在因素：遺傳、血型、體質(zhì)、種族等 2、外在因素：生活習慣、職業(yè)、飲食、環(huán)境、外在因素：生活習慣、職業(yè)、飲食、環(huán)境

20、3、癌前病變：息肉、潰瘍、慢性胃炎等、癌前病變：息肉、潰瘍、慢性胃炎等 4、胃幽門螺桿菌、胃幽門螺桿菌 69 第三節(jié) 胃癌 三、三、病理病理 1、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、 不論淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移 2、進展期胃癌： 國內(nèi)分型 塊狀、潰瘍、彌漫 國際分型 結(jié)節(jié)、無浸潤的潰瘍 有浸潤的潰瘍、彌漫 70 早期胃癌分型 71 早期胃癌1型 72 早期胃癌2型 73 早期胃癌3型 74 a c c 75 c+ a+c c 76 進展期胃癌分型 77 進展期胃癌 78 79 80 81 I 型型 II型型 III型型 型型 82 第三節(jié) 胃癌 四、組織學(xué)分類四、組織學(xué)分類 1、腺癌（乳頭狀、管狀、黏液、印戒細胞） 2、腺鱗癌 3、磷狀細胞癌 4、未分化癌 5、未分化類癌 83 第三節(jié) 胃癌 五、胃癌轉(zhuǎn)移途徑五、胃癌轉(zhuǎn)移途徑 1、直接轉(zhuǎn)移、直接轉(zhuǎn)移 2、淋巴轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移（最主要）最主要）16組淋巴結(jié)組淋巴結(jié) 3、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦 4、腹腔種植、腹腔種植 84 TNM Staging of GC 85 TNM classification N0N1 N2 N3 T1IAIB II T2IBII IIIA T3II IIIA IIIB T4IIIA M1H1P1CY1IV 86 MSCT-T3 T3 87 MSCT-T4 T4 8