1例高齡特殊類型胸腺瘤患者的護(hù)理

1、1例高齡特殊類型胸腺瘤患者的護(hù)理 1例高齡特殊類型胸腺瘤患者的護(hù)理 【關(guān)鍵詞】特殊類型胸腺瘤；高齡；患者；護(hù)理 【中圖分類號(hào)】R972 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455202101-0212-01 胸腺瘤來(lái)源于胸腺上皮細(xì)胞，是前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，常伴有副瘤綜合癥，其中以重癥肌無(wú)力myasthenia gravis，MG最為常見(jiàn)。不合并MG者為胸腺瘤的特殊類型 【1】。我科于2021年9月收治1例特殊類型胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，后期并發(fā)多臟器功能不全綜合征的高齡患者?，F(xiàn)報(bào)道如下。 1 病例介紹 患者，男，81歲，1997年12月行左側(cè)胸腺瘤術(shù)，術(shù)后行放、化療，三年后復(fù)發(fā)并胸膜、胸腔

2、和肺轉(zhuǎn)移。2021年9月病情危重入我科，呼吸機(jī)輔助呼吸。全身極度水腫，猶如透明水袋，皮膚極度伸拉無(wú)彈性。病程中先后出現(xiàn)重度肺部感染、泌尿系感染、貧血、低蛋白血癥、消化道出血、低鈉血癥、高鉀血癥、致死性酸中毒動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.006、感染性休克、多臟器功能不全綜合征心功能不全、二次急性腎衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭、循環(huán)衰竭、血液衰竭和腦衰竭。住院883天，大搶救次，特護(hù)98天，于2021年3月死亡。在住院全過(guò)程中，護(hù)理工作精心細(xì)致、及時(shí)到位、有預(yù)見(jiàn)性，無(wú)褥瘡、痰痂及壞死組織堵管、誤吸、氣管食管瘺和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。 2 護(hù)理 2.1 心理護(hù)理 患者術(shù)后反復(fù)住院，入院后反復(fù)感染，抗生素均耐藥，病情

3、逐漸加重，患者及家屬對(duì)氣管插管、鼻飼管、尿管和46路靜脈輸液等各種管道難以接受，經(jīng)多方努力家屬同意暫時(shí)約束雙手，并安排家屬輪班陪伴。床上懸掛形狀各異柔軟、捏著可發(fā)出各種聲音的彩色橡皮玩具，改善患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的排斥。由于病程長(zhǎng)，病情危重，家屬長(zhǎng)期極度緊張、焦慮，對(duì)護(hù)理人員要求非常高，任何操作均要求一次成功，重度水腫期間，動(dòng)、靜脈穿刺也要求一次成功，給醫(yī)護(hù)人員造成極大心理壓力。為此醫(yī)院加強(qiáng)了院領(lǐng)導(dǎo)查房和院內(nèi)、外專家的會(huì)診，成立專家組，把握患者瞬間的變化。在全院挑選政治思想過(guò)硬、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)操作優(yōu)秀的護(hù)士為老人上特護(hù)，24h陪伴在老人身邊。定期對(duì)特護(hù)護(hù)士進(jìn)行政治思想教育和技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)特護(hù)護(hù)士進(jìn)

4、行心理疏導(dǎo)，幫助其以換位思考的方式與家屬交心，理解、體諒家屬，掌握家屬的心理變化，對(duì)家屬焦慮、狂躁的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，使之認(rèn)識(shí)到生老病死是自然規(guī)律，使老人平靜地度過(guò)極其珍貴的每一刻。 2.2 氣道的管理 由于腫瘤侵犯到肺組織、黏膜和血管，常有壞死組織和鮮紅的血液從氣管內(nèi)排出，及時(shí)去除氣管內(nèi)的血液和壞死組織，吸痰操作標(biāo)準(zhǔn)、輕柔、迅速、到位，盡量縮短吸痰時(shí)間，防止損傷氣道黏膜。加強(qiáng)氣道濕化，經(jīng)呼吸機(jī)霧化吸入2h一次，保證痰液稀釋易于吸出。操作時(shí)，嚴(yán)密觀察患者呼吸和血氧飽和度Spo2，記錄痰液、血液和壞死組織的顏色、質(zhì)、量。持續(xù)搖高床頭，未發(fā)生誤吸、嗆咳和窒息。使用呼吸機(jī)早期氣囊放氣1/8h，每次30分

5、鐘以上；中期氣囊放氣時(shí)間縮短至5分鐘以內(nèi)，氣管內(nèi)給予高流量氧氣吸入，動(dòng)脈血氧飽和度Spo2仍90%；后6個(gè)月患者不能脫離呼吸機(jī)，更換呼吸機(jī)管道，Spo2急速下降，每次更換管道時(shí)，醫(yī)生護(hù)士密切配合，純氧吸入后，一人脫開(kāi)呼吸機(jī)管道，快速將準(zhǔn)備好的管道與呼吸機(jī)相連，一人迅速使用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸。因患者使用呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，不能放氣囊，且腫瘤的侵犯，極易造成氣管食管瘺，為此找到氣囊最正確注氣量為5.4ml，防止了氣管食管瘺的發(fā)生，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)28個(gè)月未發(fā)生痰痂或壞死組織堵管。 2.3 極度水腫的護(hù)理：患者因腫瘤晚期、低鈉、低蛋白血癥和上腔靜脈阻塞及腎功能衰竭等多種因素引起極重度水腫，全身皮膚薄而透亮，

6、整個(gè)頭部因極度水腫而變形，頭、頸、肩融為一體；眼球結(jié)膜水腫，兩眼內(nèi)眥處鼓出兩個(gè)11cm的水泡；雙耳廓水腫厚2.8cm；雙唇重度水腫，厚而外翻；舌腫大，有6811cm舌體直立于口腔雙唇外；雙側(cè)鼻孔和口角持續(xù)向外流出淡黃色液體；頸部一極深皺褶，很難清洗和消毒，；陰囊腫大2525cm，陰莖腫大710cm，龜頭內(nèi)縮較深，清洗、消毒困難；全身皮膚水腫伸拉至極限，各穿刺點(diǎn)持續(xù)向外流液，雙上肢前臂內(nèi)側(cè)皮膚未破卻自行向外滲液。疾病中期醫(yī)囑禁止翻身，使用綜合氣墊床和多功能翻身床，皮膚仍可隨時(shí)破損，后經(jīng)專家屢次討論，后決定翻身。翻身前增加升壓藥入量，提升血壓后再輕輕地翻動(dòng)身體，保證皮膚完整的情況下，盡量減少翻身次

7、數(shù)。采用特制翻身墊長(zhǎng)度比床的寬度略長(zhǎng)，寬度從肩到大腿的白色柔軟棉布制成的薄棉墊墊于軀干部位，多人密切配合輕輕地變換體位。翻身時(shí)一人負(fù)責(zé)頭頸部，一人負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道，一人負(fù)責(zé)雙腿，一人雙手托住陰莖陰囊，另兩人站在床的兩側(cè)，盡量減少雙手與皮膚的接觸，防止在皮膚上留下深深的手印而難以恢復(fù)。隨著疾病的開(kāi)展，后四個(gè)月即使增加升壓藥的濃度和量，翻身動(dòng)作再輕、幅度再小，血壓也會(huì)迅速降低，且此時(shí)患者皮膚如裝滿水的保鮮袋，不可碰觸，經(jīng)專家組討論，在增加升壓藥的前提下，用特制的翻身墊墊于患者身體下面，多人合作，將身體微微傾向一側(cè)，翻身墊受力均勻，陰囊用無(wú)菌棉墊墊高，陰莖與陰囊之間用薄無(wú)菌棉墊隔開(kāi)保持枯燥。用翻身墊隔

8、開(kāi)兩腿，以防夾破陰囊。并用自制的柔軟單子將四肢輕輕地抬起小幅度晃動(dòng)。在全體護(hù)理人員謹(jǐn)慎、精心的護(hù)理下，患者住院期間皮膚無(wú)破損，未發(fā)生各部位栓塞等并發(fā)癥，尸體料理穿好壽衣后四肢自發(fā)多處大小水泡。 2.4 消化道出血的觀察護(hù)理：2021年 2月17日患者血壓突然降低，面色蒼白，脈搏細(xì)速，四肢濕冷，有柏油便從肛門流出，立即留取便標(biāo)本送檢，便潛血陽(yáng)性，急性消化道出血。禁食、胃腸減壓，從胃內(nèi)吸出較多暗紅色胃內(nèi)容物，潛血陽(yáng)性；注射用奧美拉唑鈉、凝血酶凍干粉止血及懸浮紅細(xì)胞靜脈滴入；鹽酸多巴胺、重酒石酸間羥胺注射液持續(xù)微量泵靜脈注入。通過(guò)止血、制酸、保護(hù)胃黏膜擴(kuò)容等治療，患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮

9、膚黏膜和色澤及肢體溫濕度、腸蠕動(dòng)好轉(zhuǎn)，出血停止。為保護(hù)嚴(yán)重水腫的肛周皮膚，每次清洗后氧氣吹干，噴賽膚潤(rùn)液主要成分為人體必需脂肪酸、亞油酸和亞麻酸、棕櫚酸、硬脂酸、植物固醇和維生素E等。特性：是專門用來(lái)治療和預(yù)防由于壓力、浸漬而引起皮膚紅斑的按摩油，可增強(qiáng)局部組織的抵抗力，緩解由于壓力、浸漬引起的病癥，同時(shí)保護(hù)危險(xiǎn)部位的皮膚，在皮膚外表形成一層脂質(zhì)保護(hù)膜，加速表皮細(xì)胞的更新保護(hù)，直至最后肛周完好無(wú)破損。 2.5 口腔護(hù)理 患者抵抗力極低，持續(xù)流液，因此加強(qiáng)口腔護(hù)理，清潔流出液極為重要。根據(jù)口腔pH值屢次更換口腔護(hù)理清洗液，pH值高時(shí)用23%硼酸液擦洗，pH值低時(shí)用2%碳酸氫鈉液擦洗，pH值為中性

10、時(shí)用13%雙氧水或0.9%氯化鈉液擦洗【2】。上、下唇極度腫大透亮、外翻，上唇上翻正好堵于雙側(cè)鼻孔，從鼻孔內(nèi)持續(xù)向外流出淡黃色液體，清潔后用少量無(wú)菌棉球隔開(kāi)，濕后及時(shí)更換，未發(fā)生糜爛。腫大的舌體2/3直立于口腔外，通體透明，舌反面與下門牙接觸處雖用無(wú)菌棉球隔開(kāi)，仍發(fā)生11.5cm破損，故將牙拔除，破損面用0.2%碘伏消毒后噴西瓜霜，用無(wú)菌棉球?qū)⑸嗯c牙齦隔開(kāi)，舌體清潔后涂石蠟油濕紗布包裹。 3 小結(jié)：通過(guò)本例患者的護(hù)理，體會(huì)到在臨床護(hù)理工作中，特別是老年危重病人的病情變化極其迅速、兇猛和不可預(yù)測(cè)性。因此，加強(qiáng)巡視，仔細(xì)觀察患者的細(xì)微變化極為重要。本例患者因長(zhǎng)期貧血，臉色、末梢蒼白，目光、表情呆滯，雙眼無(wú)神，血壓低，長(zhǎng)期依靠升壓藥維持，如果護(hù)士沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)微變化，出血沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，那么病情難以逆轉(zhuǎn)。同時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇睬敖唤影鄻O其重要，每班測(cè)量記錄各處周長(zhǎng)，二次測(cè)量周長(zhǎng)明顯增大，急抽血檢查為急性腎功能衰竭，第一次急性腎功能衰竭時(shí)24h尿量為68ml，第二次急性腎功能衰竭時(shí)70h無(wú)一滴尿液。及時(shí)調(diào)整藥物保護(hù)腎臟，第一次尿量很快恢復(fù)，各項(xiàng)指標(biāo)根本恢復(fù)正常。第二次因疾病惡化不可逆轉(zhuǎn)。