急性化膿性腹膜炎

1、急性化膿性腹膜炎 Acute PeretonitisAcute Peretonitis 一.概述 (一).定義 是由于細菌感染.損傷或消化液.尿液. 血液.等刺激引起的腹膜急性炎癥.是外 科常見危重疾病,多需手術治療才能挽 救病人生命. (二).分類 1. 按病因分類 (1).繼發(fā)性腹膜炎:最常見,是由于腹腔內臟 器的器質性病變引起.如炎癥或外傷引起 腹臟內臟器破裂穿孔.占整個腹膜炎的98%. 致病菌以G-大腸桿菌厭氧菌為主引起的混 合感染. (2).原發(fā)性腹膜炎:少見,腹腔內無原發(fā)病.病 原菌通過血行或淋巴管到達腹腔引起.多 見于10歲以下的兒童和嬰兒.常因抵抗低 下,在上感,丹毒,腎病等疾

2、病的過程中發(fā)生. 發(fā)病率占2%.致病菌以溶血性鏈球菌(約占 70%),肺炎雙球菌(約占30%)為主. 1. 按病變范圍 (1) 局限性局限于腹部一個象限(即1/4). (2).彌漫性病變超過一個象限. 3.按有無細菌感染 (1).非細菌性肝破裂大血管破裂出血早 期無細菌但6一8小時后均要繼發(fā)細菌感 染. (2). 細菌性幾乎所有的腹膜炎都是細菌 性的. 3.按有無細菌感染 (1).非細菌性肝破裂大血管破裂出血 早期無細菌但6一8小時后均要繼發(fā)細 菌感染 . (2). 細菌性幾乎所有的腹膜炎都是細 菌性的 (三).腹膜的解剖生理 1.解剖 腹膜是一層很薄的漿膜.分臟層和壁層. 臟層復蓋內贓表面,

3、受內臟神經(植物N)支配. 對疼痛不敏感定位差,對牽拉膨脹敏感. 壁層腹膜復蓋于腹壁盆腔內面.受軀體神經 (周圍N)支配,對疼痛敏感定位準確. 腹腔: 大腹腔-壁層和臟層腹膜之間腔隙. 小腹腔胃和小網膜后方胰腺前方之 間腔隙.經小網膜孔與大腹腔相通. 網膜:大網膜連接胃與橫結腸懸垂于 小腸前,又稱胃結腸韌帶. 小網膜 連接肝胃十二指腸的腹膜. 血管:動脈肋間動脈和腹主動脈分支. 靜脈回流入門靜脈和下腔靜脈. 2.生理功能: (1).分泌功能每日約分泌150 ml液體潤 滑內臟.當受刺激時分泌增多. (2).吸收功能有強大的吸收作用可吸收 積液,血液,空氣.上腹 大于下腹. (3).防御功能滲出

4、液中含大量吞噬細胞 吞噬侵入的細菌異物.下腹大于上腹. (4).修復功能當腹膜受損時,纖維蛋白滲 出沉積形成粘連,防止感染擴散并修復受 損組織.但廣泛粘連易引起腸梗阻. 二.病因 (一).急性感染所致的腹腔內臟器破裂穿孔,炎性 滲出 急性壞疽性膽囊炎,急性壞疽性闌尾炎,肝膿腫 等破裂穿孔和炎性滲出.急性胰腺炎,盆腔炎引 起炎性滲出. (二).非炎癥性破裂穿孔:如潰瘍病穿孔,絞窄性 腸梗阻壞死穿孔子宮外孕破裂. (三).外傷和手術 外傷:肝脾破裂,胃腸穿孔等.手術:如術中誤傷 和術后吻合口瘺等. 三.病理 (一).分泌作用: 消化液,糞便細菌等入腹腔 刺激腹膜分泌大量液體(同時伴反射性 嘔吐)導

5、致失水電解質紊亂,有效循環(huán)血 量銳減,低血容量性休克.腹腔內細菌繁殖. (二).腹膜吸收吸收腹腔液時,細菌和毒 素吸收入血引起敗血癥和感染性休克.如 不及時處理可導致病人死亡. (三).腸麻痹-引起腸管高度膨脹壓迫膈肌, 影響心肺功能,加重休克. 四.臨床表現 (一).癥狀 1. 腹痛持續(xù)性劇痛 其程度與病變性質輕重 和病人對疼痛的敏感度有關. 2. 嘔吐一早期為反射性嘔吐,后期為麻痹性腸 梗阻所致. 3. 發(fā)熱體溫隨病情加重而逐浙增高 4. 休克胃十二指腸穿孔,實質腔器破裂大出 血,可早期出現休克.其它原因引起時出現休克 稍遲. 5. 全身反應表情痛苦,煩燥不安,卷曲臥位,發(fā) 熱;口干,眼眶

6、凹陷,皮膚彈性差,呼吸脈搏增快,血 壓下降等脫水,酸中毒,休克表現. (二).體征 1. 腹膜刺激征即壓痛 反跳痛 腹肌緊張 肌緊張重者可有板狀腹. 2. 氣腹征胃腸穿孔才有,即肝濁音界縮 小或消失,腹部立位平片可見膈下有游離 氣體. 3. 腹式呼吸減弱或消失 ,腹叩有移動性濁 音,腸嗚減弱或消失. (三).輔助檢查 1. 腹穿: 部位右下腹或左下腹麥氏點. 注意:穿刺處應叩診有移濁才能穿刺. (1).肉眼觀 A. 鮮血：為肝脾血管破裂出血，不凝或遲疑 B. 紫暗色血性液：壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻腸 壞死， 查淀粉酶可鑒別 C. 膿性：闌尾，肝膿腫破裂 D. 膽汁：膽囊穿孔（壞疽性膽囊炎）十

7、二指腸穿孔 E. 白色渾濁液有食物殘渣：胃穿孔 F. 有小腸液糞便，為腸穿孔 2腹部照片 有胃腸穿孔，可見膈下游離氣體，有 腸麻痹（麻痹性腸梗阻），可見小腸積氣積液，腹 脂線不清。 五診斷 1. 有無腹膜炎有在 (1) .癥狀：腹痛，嘔吐，發(fā)熱 (2).體征：腹膜刺激征,腹部壓痛，反跳痛， 肌張力增高，有移濁，腸鳴減弱或消失， 腹穿:抽出膿性液體（性質如上述） (3).血象: 白細胞總數和中性粒細胞增高. 2.性質 (1).繼發(fā)性:病變局限于腹部腹痛先局限后彌 漫,逐漸加重.先腹痛后發(fā)熱.腹穿液細菌涂片可 查出G-大腸桿菌為主的細菌. (2).原發(fā)性: 先有上感或其他感染病史, 先發(fā)熱 后腹痛

8、,腹穿細菌涂片可查見以溶血性鏈球菌為 主的細菌. 3.原發(fā)病變部位:根據病史,查體,輔助檢查可確 診. 六.治療 (一).手術治療 1. 適應證 (1).凡繼發(fā)性腹膜炎診斷成立立即手術. (2).診斷不明確的腹膜炎或經非手術治療觀察8一12 小時無效者. 2. 方法 (1).術前準備:禁食,胃腸減壓,補液,糾正水電酸堿平衡 失調, 防治休克,抗感染,止痛,備皮,合血等. (2).處理原發(fā)灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修補術. (3).清理腹腔:清除干凈腹腔內的膿液及異物. (4).腹腔引流:術畢腹腔內放血漿引流管. (二).非手術治療 1. 適應證: (1).原發(fā)性或盆腔炎引起的或診斷尚未明確的腹膜 炎. (2).急性腹膜炎超過4872小時已局限. 2.