極外側(cè)型腰椎間盤突出

1、 極外側(cè)型(又稱最外側(cè)型)腰椎間盤突出癥 是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，指椎間 盤突出物壓迫了自同一椎間隙水平發(fā)出的神 經(jīng)根。 本癥最早由Abdullah等于1974年首次報(bào) 道，約占腰椎間盤突出癥患者總數(shù)的10%左 右。 以往由于對(duì)這一特殊病癥的認(rèn)識(shí)不足， 臨床上常常漏診、誤診。 腰骶神經(jīng)根一般在相應(yīng)椎間孔的內(nèi)上方由馬尾神經(jīng)發(fā)出， 于椎管內(nèi)走行一段距離后即進(jìn)入神經(jīng)根管內(nèi)，然后由相 應(yīng)椎間孔穿出。椎間孔外側(cè)有一個(gè)間隙，稱做極外側(cè)間 隙(far lateral space)。 根據(jù)突出髓核所在位置分成兩種類型。 1、椎間孔內(nèi)(intraforaminal)突出型， 2、椎間孔外(extrafo

2、raminal)突出型。 壓迫部位是在上一椎間隙神經(jīng)根出椎間孔處或椎 間孔外，后外側(cè)型椎間盤突出多壓迫下位神經(jīng)根 。 在各間隙的發(fā)生率亦有所差異，即腰45突出最 為多見，其次為腰34、腰5骶1、腰2腰3和 腰12。而后外側(cè)型椎間盤突出則絕大多數(shù)發(fā)生 于腰45和腰5骶1。 極外側(cè)型腰椎間盤突出一般不會(huì)累及骶神經(jīng)根。 與后外側(cè)型腰椎間盤突出癥差別 癥狀 1、腰痛和下肢放射痛是最為常見的臨床癥 狀。由于后根神經(jīng)節(jié)常與神經(jīng)根一道同時(shí) 受到卡壓，因此下肢放射痛的程度可相當(dāng) 嚴(yán)重。 2、腰1腰3神經(jīng)根受累時(shí)將引起髖部、腹 股溝區(qū)及大腿前側(cè)的疼痛。部分患者還可 出現(xiàn)股四頭肌的萎縮。 體征 直腿抬高試驗(yàn)可呈陽(yáng)

3、性 ，文獻(xiàn)報(bào)道：陽(yáng)性 率75%-94%。 上位腰神經(jīng)受壓時(shí)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)多為陽(yáng) 性 。 神經(jīng)根的受壓還產(chǎn)生的相應(yīng)運(yùn)動(dòng)、感覺障礙 和反射減弱。 痛痛 痛痛 X線 一般認(rèn)為X線平片對(duì)于極外側(cè)型椎間盤突 出無(wú)診斷價(jià)值。 脊髓造影 蛛網(wǎng)膜下隙終止于后根神經(jīng)節(jié)，脊髓造影很 難顯示極外側(cè)型椎間盤突出，因而脊髓造 影和X線平片一樣，主要用來(lái)排除其他病變。 椎間盤造影椎間盤造影 對(duì)于椎間盤造影的診斷價(jià)值一直存在爭(zhēng)論。 文獻(xiàn)報(bào)道一組77例椎間盤造影，診斷正確 率為92.2%，但操作較為復(fù)雜，故未普遍應(yīng) 用。 CT檢查檢查 CT檢查能夠較為清晰地顯示椎間盤突出的 位置和程度。 但當(dāng)突出物位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外時(shí)

4、，其 鄰近的神經(jīng)根和(或)后根神經(jīng)節(jié)與之密度大 致相等，可能會(huì)給診斷帶來(lái)一定困難，甚 至誤診為腫瘤。必要時(shí)可行冠狀面重建或 CT椎間盤造影 。 MRI檢查 理論上講，MRI對(duì)神經(jīng)根受壓部位及程度的 應(yīng)更為滿意，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這一技術(shù) 在極外側(cè)型椎間盤突出診斷方面的應(yīng)用遠(yuǎn) 不及高分辨CT掃描。 其原因可能為，MRI矢狀位圖像常未包括椎 間孔，掃描層厚也高于CT掃描。 非手術(shù)治療 癥狀輕微且無(wú)明顯神經(jīng)學(xué)體征，可采用 非手術(shù)治療，其主要方法包括臥床、制 動(dòng)、物理治療及藥物治療等。 手術(shù)治療 (1)椎板間開窗術(shù)：椎板間開窗術(shù)： 術(shù)中應(yīng)充分顯露相應(yīng)椎板及小關(guān)節(jié)的全部， 在切除椎板下緣的同時(shí)還應(yīng)將小關(guān)節(jié)

5、的內(nèi)側(cè) 緣，尤其是下一椎體上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣以及 椎弓根的上緣一并切除。但是，由于對(duì)椎間 孔外的突出髓核顯露不夠理想，非直視下硬 性將其摘除(特別是當(dāng)合并神經(jīng)根管狹窄時(shí)) 很容易造成神經(jīng)根的損傷。 手術(shù)治療 (2)經(jīng)峽部椎板間開窗術(shù)：經(jīng)峽部椎板間開窗術(shù)： 在通常施行椎板間開窗術(shù)間隙的上一間隙 切除椎板上緣及椎弓峽部的一部分，但小 關(guān)節(jié)仍予保留，即腰4神經(jīng)根受壓時(shí)在腰 34間隙施術(shù)，腰5神經(jīng)根受壓時(shí)在腰45 間隙施術(shù)。僅適用于定位十分明確的單純 極外側(cè)型突出。 手術(shù)治療 (3)半椎板半椎板-關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除： 優(yōu)點(diǎn)： 良好顯露椎間孔、神經(jīng)根和椎間孔 外突出的椎間盤組織。 缺點(diǎn)：術(shù)后常

6、出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)導(dǎo)致的下腰痛。 手術(shù)治療 (4)椎旁切口椎旁切口-橫突間肌入路：橫突間肌入路： 切口： 手術(shù)節(jié)段橫突間水平后正中旁縱切 口，大約相當(dāng)于相應(yīng)關(guān)節(jié)突峽部外側(cè)1.5cm。 手術(shù)步驟：1.L1-L4階段。 2.L5/S1階段。 椎旁切口椎旁切口 撐開器清晰顯露橫突、橫突間肌及其筋膜。 切開橫突間肌筋膜，刮匙將橫突間筋膜從 橫突和小關(guān)節(jié)外側(cè)分離開。 看到腰大肌背面，壓腸板牽開腰大肌深約 1cm，看到較厚一層脂肪組織覆蓋的神經(jīng)根。 直視下，分離脂肪組織，上下移動(dòng)拉鉤找 到上位神經(jīng)根 保護(hù)椎間孔走形血管束、神經(jīng)根。去除突 出物。 后入路L5/S1椎間盤比較深在，L5橫突與骶 骨翼間隙較小，術(shù)前評(píng)估，此間隙較大時(shí) 適合，方式同上。 L5橫突與骶骨翼間隙較小，