陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速全稿

1、分類(lèi)分類(lèi) 房室結(jié)參與的室上性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)參與的室上性心動(dòng)過(guò)速 （9090） 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 AVNRT 房室折返性心動(dòng)過(guò)速 AVRT 房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速 （1010） 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 IART 自律性房性心動(dòng)過(guò)速 AAT 竇房折返性心動(dòng)過(guò)速 SART 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 發(fā)病率發(fā)病率 國(guó)外：50 國(guó)內(nèi)：2030 女性：65 多于男性 多在40歲以前發(fā)病 分型分型 慢快型 S-F 90% 快慢型 F-S 6% 慢慢型 S-S 4% 慢快型慢快型AVNRTAVNRT 雙徑路的電生理特點(diǎn)雙徑路的電生理特點(diǎn) 雙徑路的解剖生理基礎(chǔ)為功能性縱向分雙徑路的解剖生理基礎(chǔ)

2、為功能性縱向分 離而非解剖上的雙徑路離而非解剖上的雙徑路 快徑路快徑路：傳導(dǎo)速度快不應(yīng)期長(zhǎng)：傳導(dǎo)速度快不應(yīng)期長(zhǎng) 慢徑路慢徑路：傳導(dǎo)速度慢不應(yīng)期短：傳導(dǎo)速度慢不應(yīng)期短 慢快型慢快型AVNRTAVNRT 房室結(jié)雙徑路的房室傳導(dǎo)曲線房室結(jié)雙徑路的房室傳導(dǎo)曲線 圖1正常房室結(jié)前向傳導(dǎo)曲線 房室結(jié)雙徑路的房室前向傳導(dǎo)曲線 慢快型慢快型AVNRTAVNRT 形成機(jī)制形成機(jī)制 折返：心臟的一次激動(dòng)經(jīng)過(guò)傳導(dǎo)再次激動(dòng)心臟某一部位折返：心臟的一次激動(dòng)經(jīng)過(guò)傳導(dǎo)再次激動(dòng)心臟某一部位 的現(xiàn)象。的現(xiàn)象。 三要素三要素 激動(dòng)傳導(dǎo)的雙徑路：解剖上、功能上、人工激動(dòng)傳導(dǎo)的雙徑路：解剖上、功能上、人工 一條徑路單向阻滯：解剖上、

3、功能上一條徑路單向阻滯：解剖上、功能上 另一條徑路存在緩慢傳導(dǎo)另一條徑路存在緩慢傳導(dǎo) 觸發(fā)觸發(fā) 適時(shí)的早搏適時(shí)的早搏 少數(shù)情況竇律下即可觸發(fā)少數(shù)情況竇律下即可觸發(fā) 慢快型AVJRT 圖2慢快型AVNRT折返機(jī)制 慢快型慢快型AVNRTAVNRT體表心電圖特點(diǎn)體表心電圖特點(diǎn) 竇律時(shí)可出現(xiàn)下列情況提示雙徑路存在竇律時(shí)可出現(xiàn)下列情況提示雙徑路存在 突然或持續(xù)的PR延長(zhǎng)，似度AVB(見(jiàn)圖3) PR交替現(xiàn)象 單一的房早可經(jīng)快慢徑同時(shí)下傳致心室雙重反應(yīng) 心動(dòng)過(guò)速時(shí)心動(dòng)過(guò)速時(shí)P與與QRS幾乎重疊幾乎重疊RP/50ms (圖8) 心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)速發(fā)

4、作前表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前表現(xiàn)為PRPR或或AHAH間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng), ,且有臨界值。且有臨界值。 逆行心房激動(dòng)順序呈向心分布即希氏束逆行心房激動(dòng)順序呈向心分布即希氏束A A波最早各導(dǎo)波最早各導(dǎo) 聯(lián)聯(lián)VAVA均融合（圖均融合（圖8 8） 圖8 AVNRT心內(nèi)電圖 圖8跳躍現(xiàn)象 快慢型AVNRT 雙徑路的電生理特點(diǎn) 快徑路：傳導(dǎo)快，前傳不應(yīng)期短逆?zhèn)鞑粦?yīng)期長(zhǎng) 慢徑路：傳導(dǎo)慢，前傳不應(yīng)期長(zhǎng)逆?zhèn)鞑粦?yīng)期短 快慢型快慢型AVNRT 圖9快慢型AVNRT折返機(jī)制 快慢型AVNRT心電圖特點(diǎn) 竇律時(shí)不能顯現(xiàn)雙徑現(xiàn)象 心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP/P/R，P/多在下一個(gè)QRS波前形 成假波 常無(wú)休止發(fā)作 可合并房室傳導(dǎo)阻滯 刺

5、激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速 快慢型AVNRT電生理特點(diǎn) 心房刺激不表現(xiàn)房室傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象，多數(shù)心室刺激 可表現(xiàn)逆向室房傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象。 心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速，但心室刺激 更易誘發(fā)。 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為逆向傳導(dǎo)HA間期延長(zhǎng)，且有臨 界值。 逆行心房激動(dòng)向心性，冠狀竇口A波最早（見(jiàn)圖11）。 圖10快慢型AVNRT體表心電圖 圖11快慢型AVNRT心內(nèi)電圖 慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT 以多徑路為解剖生理基礎(chǔ)，一條慢徑路為前傳支，另 一條慢徑路為逆?zhèn)髦?gòu)成折返，而快徑路為“旁觀者”。 圖12多徑路房室結(jié)前向傳導(dǎo)曲線 慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT心電圖特點(diǎn)圖13 頻率相對(duì)

6、較慢 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)RP/P/R，RP/ 70ms 可合并房室傳導(dǎo)阻滯 刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速 慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT電生理特點(diǎn) 心房刺激房室前向傳導(dǎo)曲線出現(xiàn)兩次或 多次跳躍，提示多徑路 心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速 心內(nèi)電圖心房激動(dòng)順序?yàn)橄蛐男?，冠?竇口A波最早（圖14） 圖13慢慢型AVNRT體表心電圖 圖14慢慢型心內(nèi)電圖 預(yù)激綜合征與房室折返性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合征與房室折返性心動(dòng)過(guò)速 預(yù)激綜合征的分類(lèi)及心電圖特點(diǎn)預(yù)激綜合征的分類(lèi)及心電圖特點(diǎn) 典型預(yù)激綜合征典型預(yù)激綜合征 PR0.10s 初始有波 PJ間期正常 可有繼發(fā)性ST-T改變 短短P-R綜合征綜合征 P

7、R0.12s （LGL） QRS時(shí)間正常，無(wú)波 變異型預(yù)激綜合征變異型預(yù)激綜合征 PR正常或延長(zhǎng) （Mahaim） QRS時(shí)間延長(zhǎng)類(lèi)似左束支阻滯，電軸左偏， 初始有波 心動(dòng)過(guò)速時(shí)與竇律的QRS形態(tài)一致 可有繼發(fā)性ST-T改變 WPWWPW綜合征綜合征 WPW綜合征的解剖與電生理基礎(chǔ)為 房室間存在的異常附加旁路，傳統(tǒng)為 Kent氏束，現(xiàn)稱(chēng)為房室旁路。發(fā)病率 為0.10.3，男性多于女性。 WPWWPW綜合征綜合征 房室旁路分類(lèi) 顯性： 旁路具有雙向傳導(dǎo)功能，少數(shù)僅有前傳 功能，竇律下顯示預(yù)激波。 隱匿性： 旁路沒(méi)有前向傳導(dǎo)功能，只能逆?zhèn)鳎?竇律下無(wú)預(yù)激波。 潛在性： 旁路具有前向傳導(dǎo)功能，但竇律

8、時(shí)不顯 示旁路傳導(dǎo)，無(wú)預(yù)激波。 顯性旁路的體表心電圖定位 波定向：將具有預(yù)激特征的QRS綜合波起始部 40ms規(guī)定為波（圖15） 波正向用“”表示，指波位于基線以上 波負(fù)向用“”表示，指波位于基線以下 波在等電位線用“”表示，指與有明確預(yù)激 導(dǎo)聯(lián)同步記錄的QRS波無(wú)波、 波雙向或波 起始時(shí)偏離基線 圖圖15 顯性旁路的體表心電圖定位 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波移行 以胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波R/S1的導(dǎo)聯(lián) 為移行導(dǎo)聯(lián)，如某胸前導(dǎo)聯(lián)R/S1,則QRS移行 在這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)間。 WPWWPW綜合征綜合征旁道位置的定義 圖16 WPWWPW綜合征綜合征 機(jī)制： 波是預(yù)激心室肌的部分，探查 電極與旁路在同一側(cè)形成負(fù)向預(yù)激波

9、， 遠(yuǎn)離旁路一側(cè)形成正向預(yù)激波。 方法：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波和波定左右，右側(cè) 及左側(cè)間隔、avF 波定前后，左側(cè) 游離壁、avL 波定前后（圖1721） 圖17 圖17 圖18左游離壁710點(diǎn)左中間隔 圖19左后間隔、左前間隔 圖19 圖20右游離壁7、9點(diǎn)右前間隔右后間隔 圖21右中間隔 房室折返性心動(dòng)過(guò)速（房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRTAVRT） 分類(lèi) 順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（OAVRT）95 逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AAVRT）5 O OAVRTAVRT 房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)餍纬傻恼璔RS心動(dòng)過(guò)速。 房室旁路的電生理特點(diǎn) 旁路的傳導(dǎo)速度快于房室結(jié) 旁路的有效不應(yīng)期多長(zhǎng)于房室結(jié) 無(wú)遞減性傳導(dǎo)

10、，表現(xiàn)為“全和無(wú)”的傳導(dǎo)特性 O-AVRTO-AVRT 機(jī)制：折返 圖22 O-AVRTO-AVRT心電圖特點(diǎn) 1020RR間期長(zhǎng)短有交替現(xiàn)象 呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滯，若伴旁路同側(cè)束支阻滯，心動(dòng)過(guò)速 的RR間期延長(zhǎng)30ms，若伴旁路對(duì)側(cè)束支阻滯RR間期不變。(圖23） 心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS振幅出現(xiàn)交替現(xiàn)象，尤其頻率快時(shí)，V2V4明顯。 逆行P/形態(tài)：左側(cè) V1（）、（），右側(cè)V1（）且下降支與QRS 波終末相連（圖24、26） 心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP/70ms且較固定，食道導(dǎo)聯(lián)RP/E與V1導(dǎo)聯(lián)RP/V1差 值有助于旁路定位RP/ERP/V130ms左側(cè)，RP/V1RP/E30ms右側(cè)，RP/E

11、 RP/V1200次/分。 QRS寬大畸形0.140.16s 常伴繼發(fā)性ST-T改變，逆行P/波不易辨認(rèn) RP/P/R 房室是心動(dòng)過(guò)速維持的必須部分，心動(dòng)過(guò) 速不能與房室阻滯并存。 多數(shù)病人刺激迷走神經(jīng)效果不顯。 A-AVRT電生理特點(diǎn) 心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速。 逆行心房激動(dòng)順序呈偏心分布（另一條 旁路逆?zhèn)鳎┗蛳蛐姆植迹ǚ渴医Y(jié)逆?zhèn)鳎?圖33 竇房折返性心動(dòng)過(guò)速（竇房折返性心動(dòng)過(guò)速（SARTSART） 機(jī)制 ： 激動(dòng)在竇房結(jié)和心房間的折返 臨床和心電圖特點(diǎn) 60見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病的老年人，尤其是病竇的患者。 突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒間隔23個(gè)正常搏動(dòng)再次發(fā)作 P/波與竇P形態(tài)相同 P/R間期與

12、心動(dòng)過(guò)速頻率相關(guān)，RP/P/R 可合并房室阻滯 刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速 心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（IARTIART） 機(jī)制：激動(dòng)在心房?jī)?nèi)的折返 臨床和心電圖特點(diǎn) 多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的患者 P/波與竇P形態(tài)不同 P/R間期與心動(dòng)過(guò)速頻率相關(guān), 多數(shù)RP/P/R 可合并房室阻滯 刺激迷走神經(jīng)可減慢但不能終止心動(dòng)過(guò)速 心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速 自律性房性心動(dòng)過(guò)速（自律性房性心動(dòng)過(guò)速（AATAAT） 機(jī)制：心房肌自律性增高 臨床和心電圖特點(diǎn) 幾乎只見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病 P/波與竇P形態(tài)不同 P /R間期與心動(dòng)過(guò)速頻率相關(guān)， 多數(shù)RP/P/

13、R 可合并房室阻滯 刺激迷走神經(jīng)可減慢但不能終止心動(dòng)過(guò)速 心房心室刺激不能誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速，可被超速 起搏抑制 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)具有溫醒現(xiàn)象 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速體表心電圖鑒別診斷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速體表心電圖鑒別診斷 SART IART AAT AVJRT AVRT P/波形態(tài)與竇律相比相同不同不同逆行 逆行 P/R與SVT頻率的關(guān)系相關(guān)相關(guān)相關(guān)無(wú)關(guān) 無(wú)關(guān) RP/P/R RP/P/R RP/P/R RP/P/R RP/P/R(SF/SS) RP/P/R(FS) 程序刺激誘發(fā)/終止 能能不能能能 刺激迷走神經(jīng)對(duì)SVT的影響終止不能不能終止終止 房室阻滯對(duì)對(duì)SVT的影響無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)終止 溫醒現(xiàn)象無(wú)無(wú)

14、有無(wú)無(wú) 治療治療 折返的維持：折返周期（RR間期）折返環(huán)路 中每一部分的有效不應(yīng)期 折返的終止： 破壞不等式：延長(zhǎng)折返環(huán)路中某一部位的不 應(yīng)期或抑制傳導(dǎo) 破壞折返環(huán)路：射頻消融阻斷慢徑路、旁路 藥物治療藥物治療 作用環(huán)節(jié) 抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)不應(yīng)期：（ 阻滯劑）、（異搏定）、洋地黃、ATP 抑制房室結(jié)和旁路的傳導(dǎo)：a（普魯卡 因酰胺）、c（心律平）、（胺碘酮） 藥物治療藥物治療 藥物選擇 AVNRT、OAVRT：首選ATP、異搏定、其次心 律平，有心功能不全首選西地蘭 AAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首選胺 碘酮，無(wú)器質(zhì)性心臟?。盒穆善健⑵蒸斂ㄒ?酰胺 IART、SART、AAT：主要以控

15、制心室率為主： 阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃，轉(zhuǎn)復(fù)：c、 類(lèi) 成功率40-60% 非藥物治療非藥物治療 刺激迷走神經(jīng) 機(jī)制：迷走神經(jīng)抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)其不應(yīng)期 方法：頸動(dòng)脈竇按壓、瓦氏動(dòng)作、嘔吐反射、壓迫眼球等 同步直流電復(fù)律 適應(yīng)癥：藥物治療無(wú)效，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。首選100J 心臟快速起搏 適應(yīng)癥：藥物無(wú)效 合并竇房結(jié)功能異常者 部分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速（利于鑒別診斷） 合并器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)心功能不全者 手術(shù)治療 非藥物治療導(dǎo)管射頻消融 明確適應(yīng)癥： 預(yù)激綜合征合并房顫并快速心室率引起流動(dòng)力學(xué)障礙或已有CHF。 AVNRT、AVRT、房速反復(fù)發(fā)作或合并有CHF或血流動(dòng)力學(xué)障礙者

16、 相對(duì)適應(yīng)癥： 預(yù)激綜合征合并房顫室率不快者 顯性預(yù)激無(wú)心動(dòng)過(guò)速但有明顯胸悶癥狀，除其他原因者 從事特殊職業(yè)，有特殊要求的顯性預(yù)激綜合征者 AVJRT、AVRT、房速發(fā)作次數(shù)少，癥狀輕 非適應(yīng)癥： 顯性預(yù)激無(wú)心動(dòng)過(guò)速，無(wú)癥狀 非藥物治療導(dǎo)管射頻消融非藥物治療導(dǎo)管射頻消融 成功率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥 2000年全國(guó)導(dǎo)管射頻消融治療快速心律失?？倕R。136家醫(yī)院注冊(cè)，10811例 類(lèi)型例數(shù)成功率復(fù)發(fā)率并發(fā)癥 AVJRT3429 98.8%2.3% 0.8% S-F 3284 98.8% 2.3% 0.8% F-S 106 98.0% 1.9% 2.8% S-S 39 94.9% 2.7% 2.6% A

17、VRT 6091 97.8% 1.7% 1.0% 左 4533 98.9% 1.2% 1.1% 右 1558 95.0% 3.0% 0.5% AT 224 83.9% 8.0% 0 左 23 65.2% 13.3% 0 右 201 86.1% 7.5% 0 非藥物治療導(dǎo)管射頻消融治療非藥物治療導(dǎo)管射頻消融治療 常見(jiàn)并發(fā)癥（100例） AVNRT最常見(jiàn)度房室傳導(dǎo)阻滯占21%， AVRT血管并發(fā)癥多占21% 血管并發(fā)癥28%，氣胸24%，完全性 AVB24%，心包填塞16%，肺栓塞3%，腦 栓塞1%，其他8%，無(wú)死亡。 非藥物治療導(dǎo)管射頻消融非藥物治療導(dǎo)管射頻消融 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查：血常規(guī)、

18、血型、肝腎功能、出凝血時(shí)、 心肺情況 分析心電圖和電生理資料 術(shù)前藥物：術(shù)前停用抗心律失常藥5個(gè)半衰期，如有發(fā) 作用半衰期短的藥物或食道調(diào)搏，預(yù)激伴房顫者可口 服胺碘酮0.2 bid1-2W 術(shù)前談話(huà)、簽手術(shù)協(xié)議 術(shù)前4小時(shí)禁食 非藥物治療導(dǎo)管射頻消融非藥物治療導(dǎo)管射頻消融 術(shù)后處理 無(wú)并發(fā)癥的在心內(nèi)科病房，有并發(fā)癥的在監(jiān)護(hù)病房 穿刺動(dòng)脈病人應(yīng)臥床12-24h，沙袋壓迫穿刺部位6h， 僅穿刺靜脈臥床6h，沙袋壓迫2h 注意觀察血壓、心律、心電圖、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 有深靜脈血栓高危者（高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥 胖、口服避孕藥）可在穿刺部位包扎2h后應(yīng)用肝素 術(shù)后阿司匹林50-150mg，1-3個(gè)

19、月 出院前復(fù)查心電圖、心臟超聲、胸片、建立隨訪制度 非藥物治療導(dǎo)管射頻消融非藥物治療導(dǎo)管射頻消融 成功標(biāo)準(zhǔn) AVRT 顯性預(yù)激波消失，電生理檢查旁路前傳功能消失 旁路逆?zhèn)鞴δ芟?，心室刺激室房分離或經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)?顯性旁路應(yīng)具備兩條，隱匿性旁路具備第二條即可 AVNRT 房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，并且不能誘發(fā)AVJRT 房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象未消失，但用異丙腎上腺素后不能誘發(fā) 無(wú)度或度以上的房室阻滯 AT 采用各種心房刺激（包括靜點(diǎn)異丙腎上腺素）均不能誘發(fā)AT， 消融成功后觀察30min，重復(fù)上述刺激仍不能誘發(fā)AT 慢快型慢快型AVNRTAVNRT 房室結(jié)雙徑路的房室傳導(dǎo)曲線房室結(jié)雙徑路的房室傳導(dǎo)曲線

20、 圖1正常房室結(jié)前向傳導(dǎo)曲線 房室結(jié)雙徑路的房室前向傳導(dǎo)曲線 慢快型慢快型AVNRTAVNRT電生理特點(diǎn)電生理特點(diǎn) 心房刺激時(shí)房室前向傳導(dǎo)呈跳躍延長(zhǎng)，提示存在雙心房刺激時(shí)房室前向傳導(dǎo)呈跳躍延長(zhǎng)，提示存在雙 徑路徑路 S1S1 相鄰而S1R呈跳躍文氏 S1S2每縮短10ms, S2R跳躍延長(zhǎng)50ms (圖8) 心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前表現(xiàn)為PRPR或或AHAH間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng), ,且有臨界值。且有臨界值。 逆行心房激動(dòng)順序呈向心分布即希氏束逆行心房激動(dòng)順序呈向心分布即希氏束A A波最早各導(dǎo)波最早各導(dǎo) 聯(lián)聯(lián)VAVA均融合（圖均融合（圖8 8） 慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT 以多徑路為解剖生理基礎(chǔ)，一