廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表_第1頁
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廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表申報醫(yī)療機構(gòu)名稱：姓名性別年齡聯(lián)系電話個人編號/社保卡號身份證號碼險種□城鎮(zhèn)職工（□在職、□退休）□城鄉(xiāng)居民單位/住址慢性病病種(每份申報表勾選一個病種)□M04600冠心病、□M01600糖尿病、□M00500惡性腫瘤門診治療、□M05300慢性阻塞性肺疾病、□M03900高血壓（高危組）、□M02301帕金森氏綜合征、□M06200肝硬化、□M07801腎透析、□M07800慢性腎功能不全（非腎透析）、□M04300慢性充血性心衰、□M07101系統(tǒng)性紅斑狼瘡、□M08300器官移植抗排異治療、□M01702甲狀腺功能亢進癥、□M04803腦血管病后遺癥期、□M01102再生障礙性貧血、□M00210慢性肝炎治療鞏固期、□M06700銀屑病、□M02109嚴重精神障礙、□M01200血友病、□M00111結(jié)核（活動期）、□M01103重型和中間型地中海貧血、□M06900類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、□M07700腎病綜合征、□M02500癲癇、□M02601腦癱、□M03200重癥肌無力、□M03802風(fēng)濕性心臟病、□M04100肺源性心臟病、□M07200強直性脊柱炎、□M01701甲狀腺功能減退癥、□M00101耐藥性結(jié)核病、□M04000肺動脈高壓、□M02400阿爾茨海默病、□M00300艾滋病、□M01501原發(fā)性免疫性血小板減少癥、□M04401心房顫動、□M05400支氣管哮喘（限中度及以上）、□M02202抑郁癥（限重度）以下病種限城鄉(xiāng)居民申報：￡M03913高血壓（非高危組）本人承諾所提交的材料真實合法，如有虛假，承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。承諾人：年月日臨床醫(yī)師意見：醫(yī)師：主任（副）醫(yī)師：年月日年月日定點醫(yī)療機構(gòu)意見：（蓋章）年月

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