方劑學(xué)第二章—瀉下劑詳解

1、 一、含義一、含義: : 以以瀉下藥瀉下藥為主組成為主組成, ,具有具有通導(dǎo)大便、排除腸胃積通導(dǎo)大便、排除腸胃積 滯、蕩滌實(shí)熱、攻逐水飲寒積滯、蕩滌實(shí)熱、攻逐水飲寒積等作用等作用, ,以治以治里實(shí)證里實(shí)證。 二、范圍二、范圍: : A A: :寒下寒下B B: :溫下溫下C C: :潤下潤下 DD: :逐水逐水 E E: :攻補(bǔ)兼施攻補(bǔ)兼施 三、注意事項(xiàng)三、注意事項(xiàng): : 凡表邪未解凡表邪未解, ,里實(shí)未成者不宜使用瀉下劑里實(shí)未成者不宜使用瀉下劑; ; 中病即止。中病即止。 注意飲食。注意飲食。 功效功效 瀉除宿食、燥屎、水飲瀉除宿食、燥屎、水飲; ;蕩滌實(shí)熱。蕩滌實(shí)熱。 主治主治 大便秘結(jié)之

2、大便秘結(jié)之里實(shí)里實(shí)證。證。 常用藥物常用藥物 以苦寒或咸寒瀉下藥如大黃、芒硝等以苦寒或咸寒瀉下藥如大黃、芒硝等 為主組成。為主組成。 組成組成大黃厚樸枳實(shí)芒硝大黃厚樸枳實(shí)芒硝 主治主治 1 1陽明腑實(shí)證。陽明腑實(shí)證。 2 2熱結(jié)旁流。熱結(jié)旁流。 3 3里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂。里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂。 病機(jī)病機(jī)熱實(shí)互結(jié)于腸胃。熱實(shí)互結(jié)于腸胃。 治則治則峻峻下熱結(jié)下熱結(jié) 。 熱實(shí)互結(jié)于腸胃熱實(shí)互結(jié)于腸胃, ,腑氣閉塞腑氣閉塞, ,里熱亢盛里熱亢盛, ,津液津液 大傷。大傷。 痞痞自覺心中痞塞硬堅(jiān)自覺心中痞塞硬堅(jiān) 滿滿腹脅滿急脹腹脅滿急脹 燥燥腸中燥糞干結(jié)腸中燥糞干結(jié) 實(shí)實(shí)實(shí)熱內(nèi)結(jié)實(shí)熱內(nèi)結(jié)

3、舌紅苔黃舌紅苔黃, ,脈沉實(shí)脈沉實(shí) 君大黃苦寒泄熱通便君大黃苦寒泄熱通便 臣芒硝咸寒瀉熱臣芒硝咸寒瀉熱, ,軟堅(jiān)潤燥軟堅(jiān)潤燥 佐佐 厚樸厚樸 下氣除滿下氣除滿 使使 枳實(shí)枳實(shí) 行氣消痞行氣消痞 合用助芒硝、大黃加速積滯排泄。合用助芒硝、大黃加速積滯排泄。 本方治療熱結(jié)旁流證屬通因通用之法。本方治療熱結(jié)旁流證屬通因通用之法。 本方治療熱厥證屬寒因寒用之法。本方治療熱厥證屬寒因寒用之法。 本方治療陽明腑實(shí)證、痙病、發(fā)狂屬釜底本方治療陽明腑實(shí)證、痙病、發(fā)狂屬釜底 抽薪、急下存陰之法。抽薪、急下存陰之法。 先煎枳樸先煎枳樸,后下大黃后下大黃,芒硝溶服。芒硝溶服。 “生者氣銳而先行生者氣銳而先行,熟者氣

4、鈍而和緩。熟者氣鈍而和緩?！?（傷寒來蘇集傷寒來蘇集） 一、瀉下與行氣并重一、瀉下與行氣并重 大黃、芒硝瀉下熱結(jié)大黃、芒硝瀉下熱結(jié); ; 厚樸、枳實(shí)行氣寬腸。厚樸、枳實(shí)行氣寬腸。 二、講究用法和用量二、講究用法和用量 厚樸用量倍于大黃厚樸用量倍于大黃; ; 先煎枳樸先煎枳樸, ,后下大黃后下大黃, ,芒硝溶服。芒硝溶服。 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn): :痞滿燥實(shí)四癥俱全。痞滿燥實(shí)四癥俱全。 使用注意使用注意: : 1 1、體虛慎用。、體虛慎用。 2 2、中病即止。、中病即止。 組成組成: :大黃大黃四兩 四兩 厚樸厚樸二兩 二兩 枳實(shí)枳實(shí)三枚大者 三枚大者 功用功用: :輕輕下熱結(jié)。下熱結(jié)。 主治主治:

5、 :陽明腑實(shí)輕證。陽明腑實(shí)輕證。 譫語潮熱譫語潮熱, ,大便秘結(jié)大便秘結(jié), ,胸腹痞滿胸腹痞滿, ,舌苔老黃舌苔老黃, ,脈脈 滑而疾滑而疾; ;或痢疾初起或痢疾初起, ,腹中脹痛腹中脹痛, ,里急后重者。里急后重者。 組成組成: :大黃大黃四兩 四兩 甘草甘草二兩 二兩 芒硝芒硝半升 半升 功用功用: :緩緩下熱結(jié)。下熱結(jié)。 主治主治: :陽明病胃腸燥熱證。陽明病胃腸燥熱證。 大便不通大便不通, ,口渴心煩口渴心煩, ,蒸蒸發(fā)熱蒸蒸發(fā)熱, ,或腹中脹痛或腹中脹痛, , 或?yàn)樽d語或?yàn)樽d語, ,舌苔正黃舌苔正黃, ,脈滑數(shù)脈滑數(shù); ;以及胃腸熱盛而以及胃腸熱盛而 致發(fā)斑吐衄致發(fā)斑吐衄, ,口齒咽

6、喉腫痛等?？邶X咽喉腫痛等。 組成組成: :厚樸厚樸 炒萊菔子炒萊菔子 枳殼枳殼 桃仁桃仁 赤芍赤芍 大大 黃黃 芒硝芒硝 功用功用: :通里攻下通里攻下, ,行氣活血。行氣活血。 主治主治: :單純性腸梗阻屬于陽明腑實(shí)而氣脹較單純性腸梗阻屬于陽明腑實(shí)而氣脹較 明顯者。明顯者。 承氣湯承氣湯 大黃大黃 芒硝芒硝 枳實(shí)枳實(shí) 厚樸厚樸 煎服法煎服法 大大 先煎枳樸，后下大黃先煎枳樸，后下大黃， 沖沖服服芒硝芒硝 小小 三物同煎三物同煎 調(diào)胃調(diào)胃 先煎 先煎大黃大黃炙草 炙草， 沖沖服服芒芒硝硝 峻下熱結(jié)峻下熱結(jié),承順胃氣下行承順胃氣下行,使塞者通使塞者通,閉者暢閉者暢, 故名故名“承氣承氣”。 大便

7、不通大便不通,頻轉(zhuǎn)矢氣頻轉(zhuǎn)矢氣,脘腹痞滿脘腹痞滿,腹痛拒按腹痛拒按,按按 之則鞕之則鞕,日晡潮熱日晡潮熱,神昏譫語神昏譫語,手足汗出手足汗出,舌苔舌苔 黃燥起刺或焦黑燥裂黃燥起刺或焦黑燥裂,脈沉實(shí)。脈沉實(shí)。 下利清水下利清水,色純青色純青,其氣臭穢其氣臭穢,臍腹疼痛臍腹疼痛,按之按之 堅(jiān)鞕有塊堅(jiān)鞕有塊,口舌干燥口舌干燥,脈滑數(shù)。脈滑數(shù)。 熱厥熱厥, ,系由實(shí)熱內(nèi)結(jié)系由實(shí)熱內(nèi)結(jié), ,阻滯氣機(jī)阻滯氣機(jī), ,陽氣不能布陽氣不能布 達(dá)四肢所致達(dá)四肢所致, ,為真熱假寒證。以本方治療為真熱假寒證。以本方治療, , 屬屬“寒因寒用寒因寒用”治法。治法。 痙病痙病, ,系由熱盛傷津系由熱盛傷津, ,筋脈失養(yǎng)

8、而攣急所致。筋脈失養(yǎng)而攣急所致。 發(fā)狂發(fā)狂, ,為胃腸實(shí)熱上擾心神所致為胃腸實(shí)熱上擾心神所致, ,為陽明腑為陽明腑 實(shí)證之常見伴見癥狀。實(shí)證之常見伴見癥狀。 通因通用通因通用用用通利通利的方法治療的方法治療通瀉通瀉的癥狀。的癥狀。 熱結(jié)旁流是由于積滯所致的腹瀉。熱結(jié)旁流是由于積滯所致的腹瀉。 寒因寒用寒因寒用用用寒藥寒藥治療治療寒寒的癥狀。熱厥證的癥狀。熱厥證 是由于里熱亢盛是由于里熱亢盛,格陰于外格陰于外,陽氣不能布達(dá)于陽氣不能布達(dá)于 四肢所致。四肢所致。 釜底抽薪、急下存陰釜底抽薪、急下存陰峻下熱結(jié)峻下熱結(jié),以救陰液。以救陰液。 組成組成大黃丹皮大黃丹皮 桃仁桃仁 冬瓜仁芒冬瓜仁芒 硝硝

9、主治主治腸癰初起。腸癰初起。 病機(jī)病機(jī)腸間濕熱腸間濕熱, ,氣滯血瘀。氣滯血瘀。 治則治則瀉下濕熱瀉下濕熱, ,涼血活血。涼血活血。 大黃 大黃 瀉下濕熱， 瀉下濕熱， 活血化瘀活血化瘀 君君 兩藥合用，瀉熱化瘀解毒 兩藥合用，瀉熱化瘀解毒 破血散瘀 破血散瘀 桃仁 桃仁 助通下 助通下 芒硝芒硝 軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃瀉熱軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃瀉熱 臣 臣 牡丹牡丹 清熱涼血清熱涼血， 活血活血 散瘀散瘀 佐 清 利濕 熱 冬瓜子 冬瓜子 使 排膿散結(jié) 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn): : 右下腹疼痛拒按右下腹疼痛拒按, ,舌苔黃膩舌苔黃膩, ,脈脈 滑數(shù)?；瑪?shù)。 使用注意使用注意: : 腸癰潰后腸癰潰后, ,以及老

10、人、孕婦、以及老人、孕婦、 產(chǎn)后或體虛者不宜使用。產(chǎn)后或體虛者不宜使用。 含義含義: :以以溫里散寒藥溫里散寒藥與與瀉下通便藥瀉下通便藥配伍組成配伍組成, ,具有具有 攻下冷積攻下冷積的作用的作用, ,主治主治里寒實(shí)里寒實(shí)證。證。 主治主治: :因寒成結(jié)之里實(shí)證因寒成結(jié)之里實(shí)證 寒邪非溫不化、積結(jié)非下不去的情況下寒邪非溫不化、積結(jié)非下不去的情況下, ,必須用必須用 溫下法（溫散寒結(jié)、下其里實(shí)）。溫下法（溫散寒結(jié)、下其里實(shí)）。 配伍配伍: :常用常用瀉下藥瀉下藥配伍溫里藥組成方劑配伍溫里藥組成方劑 配伍峻下之品配伍峻下之品; ; 配伍益氣之品。配伍益氣之品。 組成組成大黃附子細(xì)辛大黃附子細(xì)辛 主

11、治主治寒積腹痛證。寒積腹痛證。 病機(jī)病機(jī)寒實(shí)內(nèi)結(jié)。寒實(shí)內(nèi)結(jié)。 治則治則瀉下寒結(jié)。瀉下寒結(jié)。 寒積里實(shí)證寒積里實(shí)證 寒邪積滯阻于腸道寒邪積滯阻于腸道腹痛便秘腹痛便秘 寒滯厥陰寒滯厥陰脅下偏痛脅下偏痛 寒凝氣滯寒凝氣滯發(fā)熱發(fā)熱,手足厥冷手足厥冷 寒實(shí)佐證寒實(shí)佐證苔白膩苔白膩,脈弦緊。脈弦緊。 附子附子 1 1溫里散寒溫里散寒, ,2 2制約大黃之寒。制約大黃之寒。 君君 大黃大黃 蕩滌積結(jié)（去性取用）。蕩滌積結(jié)（去性取用）。 臣佐臣佐 細(xì)辛細(xì)辛散寒止痛散寒止痛, ,助附子之用。助附子之用。 1 1、大黃、附子同用、大黃、附子同用, ,屬去性取用之法。屬去性取用之法。 2 2、附子用量較大、附子用量

12、較大, ,體現(xiàn)以溫為主體現(xiàn)以溫為主, ,屬溫下之屬溫下之 法。法。 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn): :腹痛便秘腹痛便秘, ,手足厥冷手足厥冷, ,苔白膩苔白膩, ,脈弦脈弦 緊。緊。 使用注意使用注意: :大黃量一般不超過附子。大黃量一般不超過附子。 組成組成大黃附子大黃附子 當(dāng)歸當(dāng)歸 人參人參 芒硝芒硝 干姜干姜 甘草甘草 主治主治陽虛寒積陽虛寒積腹痛。腹痛。 病機(jī)病機(jī)氣陽兩虛氣陽兩虛, ,寒實(shí)內(nèi)結(jié)。寒實(shí)內(nèi)結(jié)。 治則治則溫里散寒溫里散寒, ,補(bǔ)補(bǔ)正正（氣、血、陽）瀉（氣、血、陽）瀉 下下 陽虛寒積證陽虛寒積證 脾陽不足 陰寒內(nèi)盛 寒積中阻 腹痛便秘腹痛便秘,臍下絞結(jié)臍下絞結(jié),繞臍不止。繞臍不止。 手足不

13、溫手足不溫,苔白不渴苔白不渴,脈沉弦而遲脈沉弦而遲。 附子附子 溫補(bǔ)脾腎，祛寒止痛，祛除寒性溫補(bǔ)脾腎，祛寒止痛，祛除寒性 ， 君君 大大黃 瀉下瀉下 積滯積滯 ， 軟堅(jiān)散結(jié) 軟堅(jiān)散結(jié) 。 芒硝芒硝 潤腸軟堅(jiān)，助大黃瀉下攻積。潤腸軟堅(jiān)，助大黃瀉下攻積。 臣臣 干姜干姜 溫中助陽，助附子溫中助陽，助附子 祛寒祛寒 止痛止痛 佐佐 人參 人參 當(dāng)歸當(dāng)歸 益氣補(bǔ)脾益氣補(bǔ)脾 養(yǎng)血養(yǎng)血 使 甘草 甘草 1 調(diào)和藥性 調(diào)和藥性 ， 2 助助 人參人參 之用 。 溫通、瀉下、補(bǔ)益三法兼?zhèn)?寓溫補(bǔ)于攻下 之中,溫陽以祛寒,攻下不傷正。 辨證要點(diǎn): 腹痛腹痛,便秘便秘,手足不溫手足不溫,苔白苔白,脈弦。脈弦。 功

14、效功效: :潤腸通便潤腸通便 主治主治: :適用于腸燥津虧適用于腸燥津虧, ,大便秘結(jié)之證。大便秘結(jié)之證。 癥見大便秘結(jié)癥見大便秘結(jié), ,小便短赤小便短赤, ,或有身熱或有身熱, ,口干口干, , 腹脹或痛腹脹或痛, ,舌紅苔黃舌紅苔黃, ,脈滑數(shù)等。脈滑數(shù)等。 組成組成麻子仁芍藥麻子仁芍藥 枳實(shí)枳實(shí) 大黃大黃 厚樸厚樸 杏仁杏仁 主治主治脾約脾約證。證。 病機(jī)病機(jī)胃腸燥熱胃腸燥熱, ,脾津不足脾津不足。 功用功用清熱清熱, ,滋陰潤燥滋陰潤燥, ,通便。通便。 麻麻 子子 皇皇 后后, 密密 約約 十十 人人 胃腸燥熱胃腸燥熱,脾約便秘證。脾約便秘證。 凡 陽盛之體 或恣飲酒漿 以致胃腸積熱

15、 過食辛熱厚味 大便干結(jié)，難于排出 或傷寒熱病之后，余熱留戀，津液耗傷，導(dǎo)致腸導(dǎo)失潤 胃中燥熱，脾受約束，津液不得四布，但輸膀胱 小便頻數(shù) 君 麻子仁 潤腸通便潤腸通便 杏仁 1 1、降肺氣；、降肺氣；2 2、助君藥潤腸、助君藥潤腸 臣 芍藥芍藥 滋陰柔肝滋陰柔肝 （ 肝木得養(yǎng)，不克脾土，脾得健運(yùn)肝木得養(yǎng)，不克脾土，脾得健運(yùn)） 枳實(shí)枳實(shí) 消痞破結(jié)消痞破結(jié) 佐厚樸厚樸 下氣除滿下氣除滿 大黃大黃 通下行便通下行便 使 蜂蜜蜂蜜 潤燥滑腸潤燥滑腸 本方配伍特點(diǎn)本方配伍特點(diǎn): : 下不傷正下不傷正, ,潤不滋膩潤不滋膩, ,攻潤結(jié)合。攻潤結(jié)合。 本方劑型服法特點(diǎn)本方劑型服法特點(diǎn): : 丸劑丸劑, ,

16、每服每服1010小丸。漸加小丸。漸加, ,以滋為度。意在以滋為度。意在 緩下緩下, ,實(shí)屬潤腸通便為主之劑。實(shí)屬潤腸通便為主之劑。 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn): : 大便秘結(jié)大便秘結(jié), ,小便頻數(shù)小便頻數(shù), ,舌苔微黃舌苔微黃 少津。少津。 使用注意使用注意: : 年老體虛年老體虛, ,津虧血少者津虧血少者, ,以及孕以及孕 婦應(yīng)慎用或禁用。婦應(yīng)慎用或禁用。 組成組成當(dāng)歸牛膝當(dāng)歸牛膝 肉蓯蓉肉蓯蓉 澤瀉升麻澤瀉升麻 枳殼枳殼 主治主治腎虛便秘。腎虛便秘。 病機(jī)病機(jī)腎陽不足腎陽不足, ,津液受損。津液受損。 治則治則溫腎益精溫腎益精, ,潤腸通便。潤腸通便。 腎虛便秘 小便清長,大便秘結(jié),舌淡苔白,脈沉遲

17、。 腰膝酸軟,頭暈?zāi)垦！?一、標(biāo)本兼顧一、標(biāo)本兼顧: : 溫腎益精治其本溫腎益精治其本; ;潤腸通便治其標(biāo)。潤腸通便治其標(biāo)。 二、補(bǔ)中有瀉二、補(bǔ)中有瀉, ,降中有升降中有升: : 寓通于補(bǔ)之中寓通于補(bǔ)之中, ,寄降于升之內(nèi)。寄降于升之內(nèi)。 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn): : 大便秘結(jié)大便秘結(jié), ,小便清長小便清長, ,腰膝酸軟腰膝酸軟, ,舌淡苔白舌淡苔白, ,脈脈 沉遲。沉遲。 使用注意使用注意: : 邪熱傷津及陰虛者忌用。邪熱傷津及陰虛者忌用。 含義含義:使體內(nèi)積水通過大便、小便排出。使體內(nèi)積水通過大便、小便排出。 功效功效:攻逐水飲（能使體內(nèi)積水通過大小便攻逐水飲（能使體內(nèi)積水通過大小便 排出排出,

18、從而達(dá)到消除積水腫脹的目的）。從而達(dá)到消除積水腫脹的目的）。 主治主治:水飲壅盛于里之實(shí)證。水飲壅盛于里之實(shí)證。 用藥規(guī)律用藥規(guī)律:常用峻瀉逐水藥如芫花、甘遂、常用峻瀉逐水藥如芫花、甘遂、 大戟、牽牛子等為主組成。大戟、牽牛子等為主組成。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):本類方劑本類方劑多有毒性多有毒性,逐水之力峻猛逐水之力峻猛, 虛人慎用。虛人慎用。 組成組成芫花芫花 甘遂大戟各等分甘遂大戟各等分 主治主治懸飲懸飲; ;水腫。水腫。 病機(jī)病機(jī)水飲內(nèi)停水飲內(nèi)停, ,不循常道。不循常道。 治則治則攻逐水飲。攻逐水飲。 主治:懸飲、水腫懸飲、水腫。 水飲壅盛水飲壅盛 頭痛目眩頭痛目眩 咳唾胸脅引痛咳唾胸脅引痛, , 短氣短氣 心下痞硬心下痞硬 干嘔干嘔 腹脹腹脹 水腫水腫 懸懸 飲飲 實(shí)水 君君 甘遂甘遂 善行經(jīng)隧水濕善行經(jīng)隧水濕 大戟大戟 峻下峻下 逐逐 水水 苦寒有毒，善瀉臟腑之水邪苦寒有毒，善瀉臟腑之水邪 臣臣 芫花芫花 辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖 1 1 防防 三藥三藥 攻伐太過攻伐太過 佐佐 大棗大棗 2 解解 三藥三藥 之毒之毒 3 便于藥后便于藥后 調(diào)理調(diào)理 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn): : 咳唾胸脅引痛咳唾胸脅引痛, ,或水腫