踝關(guān)節(jié)骨折的護理查房

1、 左踝關(guān)節(jié)骨折的護理查房 一般資料 姓名: 床號：31床 住院號： 出生地: 性別:男 職業(yè):農(nóng)民 年齡:38歲 文化程度：初中 婚姻狀況:已婚 民族：漢族 病史陳述者:患者本人 可靠程度:可靠 入院日期:2017年9月7日10時46分 地址:江蘇如東 病史介紹 v 主訴：左踝部外傷后疼痛、活動受限二日。 v 現(xiàn)病史：患者2日前因勞動時跌倒致左踝部受傷，傷后即 感左踝部疼痛，并發(fā)現(xiàn)左踝部逐漸腫脹，左踝關(guān)節(jié)活動受 限。傷后未處理，今日來我院就診，予以攝片檢查示“左 腓骨下段及內(nèi)踝骨折”為進一步治療，以“踝關(guān)節(jié)骨折” 收入住院。于2017年09月07日，10:46分入院，傷后患者 無昏迷，頭痛，無

2、惡心、嘔吐，無高血壓，無腰痛、血尿 ，無排尿困難，無肢體發(fā)麻，無大小便失禁。予09- 16,14:15-16:45在全麻下行左踝切開復位內(nèi)固定 治療，術(shù)后給予抬高患者、預防感染、消腫等治 療。 v既往史：既往體健，無高血壓，糖尿病冠心病病 史，無肝炎結(jié)核等傳染病史，無輸血史，無藥物 、食物過敏史，無長期藥物使用史，無藥物成癮 ，預防接種隨當?shù)剡M行。 v個人史：出生原籍，在原籍長大，無外地居住史 。無疫區(qū)居住史，不吸煙，不飲酒，無特殊嗜好 ，無不潔性交史，無夜游史。無毒物、工業(yè)粉塵 、放射性藥物接觸史。 v婚育史：適齡結(jié)婚，配偶健康狀況良好，子女均 健康。 v家族史：否認兩系三代內(nèi)遺傳性、家族性

3、疾病史 ，否認家族中有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。 輔助檢查 X線（豐利醫(yī)院，放射號：99523，2017-09-07）：左腓骨下段及內(nèi) 踝骨質(zhì)完整性中斷，折斷錯位，可見脆骨片，后踝骨小梁排列欠規(guī)則 ，踝關(guān)節(jié)間隙對合關(guān)系欠佳，周圍軟組織腫脹，余無特殊。 初步診斷：左踝關(guān)節(jié)骨折 左足部軟組織挫擦傷 專科護理查體 左踝部外觀畸形，左踝部及左小腿下段明顯腫脹 及壓痛，可捫及骨折斷端，左踝關(guān)節(jié)活動障礙， 縱軸叩擊痛陽性，左足背動脈及脛動脈搏動正常 ，左下肢末循環(huán)正常，左足第三趾背面見皮膚擦 傷，無明顯滲血、輕壓痛，無叩擊痛，周圍無紅 腫。左足趾活動和感覺正常。 一、疼痛疼痛 與骨折部位神經(jīng)損傷、軟組織損

4、傷有關(guān)、 手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 護理目標護理目標：病人疼痛緩解 護理措施護理措施： 1、患肢制動抬高，以減輕腫脹引起的疼痛 2、遵醫(yī)囑給予止痛、消腫等藥物 3、執(zhí)行護理操作時動作輕柔、準確，避免粗暴 4、給予病人足夠的關(guān)系，做好心理疏導，鼓勵病 人戰(zhàn)勝病痛。 5、創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少刺激 護理評價護理評價：2017-09-17.16:00病人自述疼痛緩解。 二、軀體活動障礙軀體活動障礙 與骨折有關(guān) 護理目標護理目標：病人臥床期間生活需要得到滿足，未出 現(xiàn)或較少出現(xiàn)因缺少活動而發(fā)生的并發(fā)癥，幫助 下可以進行局部活動 護理措施護理措施： 1.協(xié)助病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等 2.告訴病人疾病

5、康復過程，使病人心中有數(shù)，增強 自信心，并逐漸增強自理能力 3.移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢 體損傷 4 指導并鼓勵病人做力所能及的自理活動，進 行功能鍛煉，預防關(guān)節(jié)僵硬或強直清理。 5指導病人康復訓練，使用助行器，防止由于 缺少活動引起的并發(fā)癥。 護理評價護理評價： 2017-09-18,16:00病人生活部分自理。 三、有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與骨折與骨折 、長期臥床有關(guān)、長期臥床有關(guān) 護理目標護理目標：病人未發(fā)生皮膚損傷，病人及家屬熟知造成皮 膚損傷的危險因素，掌握皮膚自護方法。 護理措施護理措施： 1、預防壓瘡，防止組織長時間受壓，每23小時翻身一次

6、： 改善營養(yǎng)、循環(huán)狀況，加強觀察，查看受壓皮膚顏色，觸摸 質(zhì)地 2、保持床鋪的平整、清潔、干燥 3、保持皮膚的清潔和完整，注意保護骨突部位，定時對受 壓的骨突部位進行按摩。 4皮膚一旦擦傷，應(yīng)盡力保護創(chuàng)面、促進愈合。 護理評價護理評價： 四、焦慮焦慮 與骨折、活動受限、擔憂預后有關(guān) 護理目標護理目標：患者焦慮程度減輕 護理措施護理措施： 1、耐心傾聽病人的想法，做好心理護理，降低病人 的焦慮感。 2、介紹一些術(shù)后生活良好的病例，增強患者恢復康 復的信心。 3、鼓勵家庭成員參與與病人的護理并提供精神支持 護理評價： 2017-09-17,16:00，患者焦慮感消失。 五、知識缺乏知識缺乏 與缺乏

7、與本病相關(guān)的知識 護理目標護理目標：患者及家屬明白功能鍛煉的重要性，掌握功能鍛 煉的方法并主動進行康復訓練。 護理措施護理措施： 1、復位固定后盡早開始足部的背伸及屈曲運動。 2、進行股四頭肌的主動收縮運動以及防止肌萎縮的發(fā)生。 3、可協(xié)助患者使用拐杖下地形走，幫助患者恢復行走能力 。指導患者逐漸進行踝部的內(nèi)旋及外展運動 護理評價護理評價： 2017-09-16,08:00患者及家屬知曉術(shù)前相關(guān)注意事項 2017-09-17,08:00患者及家屬掌握功能鍛煉的方法并能主動 進行康復訓練。 六、潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬，感染，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié) 炎，畸形愈合等對癥并發(fā)癥 護理目標護理目標：患者住院

8、期間并發(fā)癥能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時處理 護理措施護理措施： 1、妥善安置病人，遵醫(yī)囑正確擺體位。 2、抬高患肢，高于心臟水平1520cm,促進血液循環(huán)以利消 腫。 3、病情觀察，密切觀察肢體遠端搏動及感覺、活動，有無 血管神經(jīng)損傷。 4、復位固定后盡早開始足部的背伸及屈曲運動。進行股四 頭肌的主動收縮運動以及防止肌萎縮的發(fā)生。 健康教育 1.將后期功能鍛煉方法教給病人，功能鍛煉是防止 并發(fā)癥和及早恢復患肢功能的重要性。功能鍛煉 應(yīng)遵循動靜結(jié)合、主動與被動運動相結(jié)合、循序 漸進的原則。包括足背的背伸及屈曲、踝關(guān)節(jié)的 內(nèi)旋及外展，還應(yīng)包括股四頭肌的收縮運動等防 止臥床時間過長 而導致的肌肉萎縮。指導其有計 劃的功能鍛煉，以不疲勞為度，避免再次損傷。 2、關(guān)節(jié)如有僵硬及疼痛，在鍛煉的基礎(chǔ)上可輔以按 摩及理療。定期攝X線片檢查，根據(jù)骨折愈合情況， 確定取出內(nèi)固定時間。