上消化道出血疾病查房

1、一般資料 患者 男性 55歲 漢族 已婚 小學(xué)文化 農(nóng)民 主訴 因“黑便2天，嘔血1天”入院 現(xiàn)病史 患者2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)解黑便（具體量不 詳），大便成形，伴胃脘嘈雜不適，無(wú)惡心嘔 吐，無(wú)嘔血，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)皮下瘀點(diǎn)瘀斑， 無(wú)頭痛頭暈，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸 悶心悸胸痛，無(wú)暈厥等。未予重視，未治療。1 天前無(wú)明顯誘因下突然暈厥一次，嘔血3大碗， 色鮮紅夾血塊，伴惡心、乏力，無(wú)腹痛，無(wú)二 便失禁，無(wú)胸悶心悸胸痛等。患者約1-2分鐘左 右自行蘇醒，醒后感惡心，胃脘嘈雜不適，無(wú) 腹痛，無(wú)胸悶心悸胸痛等。即來(lái)我院急診，予 “氨甲環(huán)酸針，白眉蛇毒血凝酶針”止血治療， 為求進(jìn)一步診治，急診擬“

2、上消化道出血”收 住入院。 既往史 平素身體健康,否認(rèn)糖尿病,高血壓病史。 否認(rèn)冠心病等重大病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、 菌痢、傷寒等傳染病史，否認(rèn)輸血、外傷、 手術(shù)史,否認(rèn)青霉素、食物、藥物過(guò)敏史, 未進(jìn)行預(yù)防接種。否認(rèn)有中毒史。 個(gè)人史 出生地：原籍，成長(zhǎng)經(jīng)歷地：臨安， 文化 程度：小學(xué)。否認(rèn)疫區(qū)居留史,否認(rèn)疫水疫 源接觸史。吸煙20余年，平均每日吸煙1 包。偶飲酒。否認(rèn)毒物、粉塵、放射性物 質(zhì)接觸史。 婚育史 22歲結(jié)婚，配偶體健，育2子，兒子均體 健，家庭和睦。 家族史 父親已故,死因不詳，母親健在。非近親 婚配，獨(dú)生子女。家族中無(wú)傳染病及類(lèi)似 病史。 入院診斷 中醫(yī)診斷：便血-胃熱熾盛證

3、西醫(yī)診斷： 1上消化道出血 2消化性潰瘍出血？ 體格檢查 體溫:37 脈搏：96次/分 呼吸：18次/分 血壓：100/70mmHg。查體：神志清，精 神軟，自行步入病房，查體合作，對(duì)答切 題。雙肺呼吸音低，兩肺未聞及干濕性啰 音，心律96次/分，律尚齊， 各瓣膜聽(tīng)診 區(qū)未及病理性雜音，腹軟無(wú)壓痛，腸鳴音 活躍。肝脾未觸及腫大，雙下肢無(wú)浮腫。 四肢肌力正常。舌紅苔膩脈滑。 輔助檢查 9月12日：胃鏡病理診斷：胃竇慢性淺表 性胃炎，胃體慢性淺表性胃炎伴息肉樣增 生及出血 11月23日：常規(guī)心電圖示：竇性心律，正 常 。胸片示：心肺膈未見(jiàn)明顯異常 11月24日：B超示1.慢性肝病、肝硬化圖 像 ，

4、 左肝小囊腫 。2.膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽 囊炎。3.左腎囊腫 實(shí)驗(yàn)室檢查 11月22日：血常規(guī)示：血紅蛋白93g/L， 紅細(xì)胞壓積0.284 11月23 日：血常規(guī)示：白細(xì)胞6.5*109/L， 紅細(xì)胞2.15*1012/L，血紅蛋白64g/L，紅 細(xì)胞壓積0.191 11月24日：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5*109/L， 紅細(xì)胞2.15*1012/L，血紅蛋白64g/L，紅 細(xì)胞壓積0.191 ，血生化示：總蛋白 45.7g/l，白蛋白34.2g/l。尿常規(guī)示：隱血 1+ 入院后診療情況 入院時(shí)予：一級(jí)護(hù)理 禁食 測(cè)血壓q4h 予“奧曲肽組針4.5ml/H”止血以及護(hù)胃補(bǔ) 液等對(duì)癥治療。 入院后：11

5、月24日 08:00訴頭暈明顯，測(cè) 血壓90/60mmHg90/60mmHg。醫(yī)囑予改。醫(yī)囑予改“奧曲肽組針 9ml/H”維持止血及營(yíng)養(yǎng)治療，改測(cè)血壓 q2h 目前情況：神志清，精神軟，貧血貌明神志清，精神軟，貧血貌明 顯顯 感頭暈無(wú)頭痛及嘔血情況。感頭暈無(wú)頭痛及嘔血情況。 入院時(shí)主要護(hù)理問(wèn)題 體液不足 與上消化道大出血有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與禁食有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) 創(chuàng)傷、窒息有關(guān) 潛在并發(fā)癥 再出血 護(hù)理措施 體液不足 1體位與保持呼吸道通暢：低半臥位休息必要 時(shí)略抬高雙下肢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防窒息。 2治療護(hù)理：立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用

6、 止血藥物。 3飲食護(hù)理：急性期需禁食，出血停止后可由 流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食，逐步過(guò)渡到正常飲食。 4心理護(hù)理：關(guān)心病人，解除病人害怕焦慮的 情緒。 護(hù)理措施 活動(dòng)無(wú)耐力 1休息與活動(dòng)：大出血者需絕對(duì)臥床休息，少 量出血者應(yīng)臥床休息，但可適當(dāng)床上翻身活動(dòng)。 病情穩(wěn)定后適當(dāng)增加活動(dòng)量。 2安全護(hù)理：輕癥病人可在家人陪護(hù)下適當(dāng)活 動(dòng)及如廁，重癥患者需床上解二便并使用床欄 加以保護(hù)。 3生活護(hù)理：做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理等基礎(chǔ) 護(hù)理。 護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 1禁食期間，給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 2可進(jìn)食后給予高熱量，高營(yíng)養(yǎng)，易消化的食 物 護(hù)理措施 有受傷的危險(xiǎn) 1與創(chuàng)傷有關(guān)：24小時(shí)家人陪護(hù)，

7、床上解二便， 使用床欄保護(hù)。 2與窒息有關(guān)：低半臥位休息，嘔吐時(shí)頭偏向 一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通 暢，必要時(shí)給氧。 護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥：再出血 1病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)精 神和意識(shí)狀態(tài)的改變，觀察皮膚和甲床的色澤 和溫度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察嘔吐物 和糞便的顏色和量，定期復(fù)查血象。 2出血量的估計(jì)：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)嘔血和黑便的發(fā)生 時(shí)間，次數(shù)，量及性質(zhì)，以估計(jì)出血量和速度。 效果評(píng)價(jià) 病人訴仍感頭暈明顯，但無(wú)嘔血 及黑便情況，血壓仍偏低，維持 在100/60mmHg100/60mmHg左右。左右。 提問(wèn) 二.什么情況下及如何使用三腔二囊管 止血？ 三腔二囊管止血一般用于食管胃底 靜脈曲張破裂出血，雖止血效果肯定， 但病人痛苦多，并發(fā)癥多，早期再出 血率高，故不推薦作為首選止血措施， 目前只在藥物不能控制出血時(shí)暫時(shí)使 用，以爭(zhēng)取時(shí)間準(zhǔn)備內(nèi)鏡止血等治療 措施。 提問(wèn) 三腔二囊管插管注意事項(xiàng)： 1插管前做好三個(gè)管腔標(biāo)志，檢查氣囊有無(wú)漏氣。 2.術(shù)前鼻腔，咽部局部麻醉 3.插管后先胃囊注氣150-200mL，并抽出胃內(nèi)積 血，后封管外拉壓迫胃