胃食管反流病課件

1、1胃食管反流病 胃食管反流病是全球性的問題胃食管反流病是全球性的問題 胃食管反流病的診斷胃食管反流病的診斷 胃食管反流病的癥狀胃食管反流病的癥狀 胃食管反流病的治療胃食管反流病的治療 Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717 GERDGERD是一種常見?。菏且环N常見?。?西歐和北美發(fā)病率西歐和北美發(fā)病率10102020 南美發(fā)病率南美發(fā)病率1010 亞洲新加坡發(fā)病率亞洲新加坡發(fā)病率5.55.5（19941994）10.4510.45(1999(1999） 社區(qū)人群整群、分層、隨機(jī)抽樣，社區(qū)人群整群、分層、隨機(jī)抽樣，n=4992 面對(duì)面問卷調(diào)查面對(duì)面問卷調(diào)查 燒心、反

2、酸、反食為主要癥狀燒心、反酸、反食為主要癥狀 癥狀嚴(yán)重程度與頻率為變量進(jìn)行評(píng)分癥狀嚴(yán)重程度與頻率為變量進(jìn)行評(píng)分 結(jié)果：結(jié)果：GERD患病率為患病率為5.77% 潘國宗，許國銘等。中華消化雜志潘國宗，許國銘等。中華消化雜志 1999;19(4):2236 社區(qū)人群隨機(jī)抽樣，社區(qū)人群隨機(jī)抽樣，n=2532 面對(duì)面問卷調(diào)查面對(duì)面問卷調(diào)查, ,應(yīng)答率為應(yīng)答率為91.8% 燒心癥狀發(fā)生率燒心癥狀發(fā)生率 每月每月1次次11% 每周每周1次次4.1% 每日每日1次次1.7% Wang J H, et al. World J Gastroeterol 2004;10(11):164751 Chen M. Sc

3、and J Gastroenterol 2005;40:759-67 社區(qū)人口整群抽樣調(diào)查，共社區(qū)人口整群抽樣調(diào)查，共33383338人人 RDQ面對(duì)面問卷，應(yīng)答率面對(duì)面問卷，應(yīng)答率95%95% 18.60 1.60 患病率患病率 % 6.20 Chen M. Scand J Gastroenterol 2005;40:759-67 病人生存質(zhì)量指標(biāo)病人生存質(zhì)量指標(biāo) EE的內(nèi)鏡總檢出率為的內(nèi)鏡總檢出率為1.99% (1263/65,439),1.99% (1263/65,439),輕度輕度EE (EE (A級(jí)或級(jí)或B級(jí)級(jí)) )占占82.2%82.2% 李初俊，等。中華消化內(nèi)鏡雜志李初俊，等。中

4、華消化內(nèi)鏡雜志, , 2005, 22(5):319-322 Lee et al. N=7015 Kang et al. N=173 Chang et al. N=2044 Maekawa et al. N=2278 為第三常見的消化系統(tǒng)疾患為第三常見的消化系統(tǒng)疾患（1998） 1900 萬萬 直接與間接費(fèi)用最高的消化系統(tǒng)疾病直接與間接費(fèi)用最高的消化系統(tǒng)疾?。?000） $ 100 億億 每年死亡人數(shù)每年死亡人數(shù)（1998） 1500 人人 Sandler RS et al.Gastroenterology 2002;122:1500-1 癥狀？癥狀？ 每周至少2-3次-可能存在胃食管反流病。

5、 燒心是胸骨后的一種燒灼樣的感覺，有時(shí) 可以反射至咽喉部，也可能在咽喉部出現(xiàn) 酸的感覺。 我胸骨后出現(xiàn)灼熱感或疼痛我胸骨后出現(xiàn)灼熱感或疼痛 口中有酸味口中有酸味 從胃中向上涌出令人厭惡的物質(zhì)從胃中向上涌出令人厭惡的物質(zhì) 燒心 胃痛 (上腹部的疼痛) 非燒灼感的胸痛 咽下困難或食物梗噎感 吞咽痛 持續(xù)的喉炎或聲音嘶啞 持續(xù)的喉嚨疼痛 慢性咳嗽，新發(fā)作的哮喘， 或夜間單獨(dú)發(fā)生的哮喘 食物和液體的反流，喉嚨 口有酸的味道 咽喉部異物感 不明原因的牙齦炎 反復(fù)發(fā)生的肺炎 慢性鼻竇炎 夜間因窒息而驚醒 和GERD有關(guān)的其他癥狀還有： 非典型癥狀非典型癥狀 胸痛胸痛 消化不良癥狀消化不良癥狀 噯氣噯氣/

6、/腹脹腹脹 聲音嘶啞聲音嘶啞 咽痛咽痛 咳嗽咳嗽 報(bào)警癥狀報(bào)警癥狀 吞咽困難吞咽困難 吞咽痛吞咽痛 黑糞黑糞 呼吸困難呼吸困難 體重減輕體重減輕 什么是胃食管反流?。℅ERD）？ GERD 是由于胃內(nèi)容物反流到食管，使食管表面受到刺激 甚至損害引起不適或食管損害的疾病 胃內(nèi)的內(nèi)容物（主要是胃酸）反流到食管可以影響到聲帶 甚至反流到肺（又稱為誤吸）引起這些組織和器官的損害 由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和、或并發(fā)癥的一種疾病。 胃食管反流的相關(guān)癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響（影響到人 們的健康時(shí)）則稱為不適癥狀 反流癥狀未使人感到不適，不能診斷GERD 可能沒有癥狀，但存在反流性食管炎或Barr

7、ett食管并發(fā)癥 GERD包括反流性食管炎（RE）、非糜爛性反流?。∟ERD）和Barrett 食管 較輕癥狀每周出現(xiàn)2天或以上，中重度癥狀每周出現(xiàn)1天以上會(huì)使人感 到不適 食管癥狀食管癥狀 癥狀綜癥狀綜 合癥合癥 1.典型反流綜合典型反流綜合 癥癥 2.反流胸痛綜合反流胸痛綜合 癥癥 伴食管損傷伴食管損傷 的綜合癥的綜合癥 食管外癥狀食管外癥狀 已證實(shí)相關(guān)已證實(shí)相關(guān) 1.反流性咳嗽綜合癥反流性咳嗽綜合癥 2.反流性喉炎綜合癥反流性喉炎綜合癥 3.反流性哮喘綜合癥反流性哮喘綜合癥 4.反流性牙侵蝕癥反流性牙侵蝕癥 1.反流性食管炎反流性食管炎 2.反流性狹窄反流性狹窄 3.Barrett食管食

8、管 4.食管腺癌食管腺癌 可能相關(guān)可能相關(guān) 1.咽炎咽炎 2.鼻竇炎鼻竇炎 3.特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化 4.復(fù)發(fā)性中耳炎復(fù)發(fā)性中耳炎 每個(gè)人正常情況下都存在一定程度的反流。通常正常 情況下的反流發(fā)生在餐后，歷時(shí)短暫且沒有癥狀，而 且很少發(fā)生在夜間。當(dāng)反流導(dǎo)致不適的癥狀或食管受 到損害時(shí)就是病理性的，導(dǎo)致的疾病稱為胃食管反流 病。 出現(xiàn)GERD的癥狀提示由于食管長期或反復(fù)地暴露于酸 反流導(dǎo)致食管的組織發(fā)生潛在的損害 多少量的反流可以引起食管的損害? 反流過于頻繁或過于酸 食管不能夠把酸快速地清除出去 對(duì)GERD的治療就是設(shè)計(jì)防止上述的1項(xiàng)或全部的事件 的發(fā)生 當(dāng)我們進(jìn)食，食物通過食管到胃。

9、食管是一個(gè)空腔的管道，食 管表面覆蓋的上皮不同于胃，它不能耐受酸的頻繁接觸。胃在 正常情況下需要胃酸的存在來消化食物。 但若酸在食管，可 以造成食管不同程度的損害。 食管的主要成分是組織層和肌肉層，后者通過的收縮和推進(jìn)形 成的一系列的蠕動(dòng)波把食物推送到胃。 在食管下端和胃的連接處，有一個(gè)環(huán)繞的肌性結(jié)構(gòu)，稱為食管 下端括約肌，當(dāng)食物通過時(shí)能夠張開或松弛，以保證食物進(jìn)入 到胃腔，食物通過后就會(huì)關(guān)閉以防止頻繁胃酸的和食管接觸。 如果LES薄弱，或松弛的時(shí)間過長，就可能出現(xiàn)反流 在人體的肺的下面有一層平坦的肌肉層，稱為橫膈。 當(dāng)我們吸氣和呼氣時(shí)，橫膈也隨之收縮和舒張。食管 通過橫膈裂隙經(jīng)過橫膈和胃相連

10、接。 在正常解剖，橫膈收縮可以加強(qiáng)LES的張力，尤其在 我們彎腰，咳嗽時(shí)。當(dāng)橫膈 裂隙的肌肉松弛時(shí)，胃的結(jié)構(gòu) 成分會(huì)部分通過橫膈滑到胸腔， 形成滑動(dòng)型裂孔疝 裂孔疝的存在使反流更為容易發(fā)生。胃滑脫到胸腔的 部分可形成囊狀結(jié)構(gòu)，使酸先儲(chǔ)存在那里然后在胃的 壓力增高時(shí)（如咳嗽，彎腰，吃得過飽）或重力作用 下（如餐后過早躺平）再反流到食管 裂孔疝在年齡大于50歲的人群中更為多見。肥胖，妊妊 娠娠 也是易患因素。 確切的原因還不清楚，可能隨著年齡的增長，橫膈組 織松弛有關(guān) 目前還沒有能夠防止裂孔疝形成的手段. 胃食管反流病的診斷 GERD 是一個(gè)主要根據(jù)癥狀和治療反應(yīng)的診斷。 何時(shí)需作特殊檢查 診斷有

11、疑問時(shí) 患者有報(bào)警癥狀時(shí) 需要長期治療以減少胃酸時(shí) 需要排除有威脅生命的疾病，如以胸痛為表現(xiàn)的患者 必須排除心臟疾病 你是否常有起源于胸骨后向上傳導(dǎo)的不適？你是否常有起源于胸骨后向上傳導(dǎo)的不適？ 這種不適是否常伴有胸部灼熱感？這種不適是否常伴有胸部灼熱感？ 抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？ 過去一周內(nèi)是否有過去一周內(nèi)是否有4 4天上述癥狀發(fā)作天上述癥狀發(fā)作? ? 如果患者對(duì)上述四個(gè)問題均回答如果患者對(duì)上述四個(gè)問題均回答“是是”，其反，其反 流性食管炎和流性食管炎和/ /或食管或食管pHpH異常的可能性超過異常的可能性超過85%85% 正常正常食管炎食管炎 內(nèi)鏡只能內(nèi)鏡只能 查獲

12、不到查獲不到 1/31/3的反流的反流 ?。〔?！ 1 cm 食管粘膜破損局限于一食管粘膜破損局限于一 處（或多處），病變處（或多處），病變 5mm，局限于，局限于2個(gè)粘膜個(gè)粘膜 皺襞上層之間，而沒有皺襞上層之間，而沒有 延伸延伸 1 cm 食管粘膜破損局限于一處（或食管粘膜破損局限于一處（或 多處），病變多處），病變5mm，局限于，局限于 2個(gè)粘膜皺襞上層之間，而沒個(gè)粘膜皺襞上層之間，而沒 有延伸有延伸 1 cm 一處（或多處）的粘膜一處（或多處）的粘膜 病損融合了病損融合了個(gè)或更多個(gè)或更多 的粘膜皺襞上層，的粘膜皺襞上層，但累但累 及小于及小于75%的食管周徑的食管周徑 1 cm 一處（或多

13、處）的粘膜病損累一處（或多處）的粘膜病損累 及至少及至少75%的食管周徑的食管周徑 診斷GERD最敏感的檢查。 方法：由受檢者吞入一根細(xì)小的管子，留置在食管24 小時(shí)，管道和一小盒相連接，可以記錄食管內(nèi)胃酸來 的次數(shù)、時(shí)間和強(qiáng)度。這些數(shù)據(jù)由電腦處理后可以知 曉反流的次數(shù)及反流和癥狀是否有關(guān)系。 癥狀與反流是否相關(guān)癥狀與反流是否相關(guān)? ? 抑酸強(qiáng)度是否足夠抑酸強(qiáng)度是否足夠? ? 為什么做為什么做? ? 治療無效，同時(shí)內(nèi)鏡檢查陰性治療無效，同時(shí)內(nèi)鏡檢查陰性 正規(guī)治療不能完全控制癥狀正規(guī)治療不能完全控制癥狀 何時(shí)做何時(shí)做? ? 如何提高陽性率？如何提高陽性率？ 多次檢測(cè)、延長檢查時(shí)間多次檢測(cè)、延長檢

14、查時(shí)間 食管食管Bravo 膠囊膠囊pH檢測(cè)檢測(cè) 經(jīng)口將膠囊固定在食管粘膜經(jīng)口將膠囊固定在食管粘膜 上上 減少患者不適減少患者不適 可連續(xù)檢測(cè)可連續(xù)檢測(cè)48小時(shí)或小時(shí)或96小時(shí)小時(shí) 能檢查酸反流，非酸反流能檢查酸反流，非酸反流 方法：吞入一根細(xì)小軟管，通過軟管上的傳感器測(cè)定方法：吞入一根細(xì)小軟管，通過軟管上的傳感器測(cè)定 食管的收縮，并確定食管下端括約肌是否功能正常食管的收縮，并確定食管下端括約肌是否功能正常 何時(shí)做何時(shí)做 經(jīng)過其他檢查診斷仍不明確經(jīng)過其他檢查診斷仍不明確 準(zhǔn)備考慮外科手術(shù)治療胃食管反流病準(zhǔn)備考慮外科手術(shù)治療胃食管反流病 有選擇性有選擇性 大多數(shù)的GERD患者并不發(fā)展為嚴(yán)重并發(fā)癥

15、，尤其是反 流經(jīng)治療獲得控制。然而，在嚴(yán)重GERD患者會(huì)發(fā)生下 述嚴(yán)重并發(fā)癥 潰瘍潰瘍 食管潰瘍是胃酸反流的結(jié)果，部分食管潰瘍 的患者可以出現(xiàn)出血，但因量大多較少而不受到注意， 但可以在大便標(biāo)本化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn) 狹窄狹窄 反流物損壞可以導(dǎo)致食管的疤痕和狹窄，導(dǎo) 致食管梗阻，使食物或藥丸在吞咽時(shí)被卡住。狹窄常 由于食管反復(fù)受損和愈合發(fā)展為疤痕組織所造成 肺和咽喉肺和咽喉 反流物到咽喉部，造成聲帶的炎癥，產(chǎn) 生咽痛，聲音嘶啞的不適如果反流物到肺，可造成吸 入性肺炎和哮喘癥狀。慢性酸反流到肺可造成持續(xù)的 肺損害，形成肺纖維化或支氣管擴(kuò)張癥 Barretts esophagusBarretts esopha

16、gus 食管下端的正常的上皮被 柱狀或腸上皮替代。這一過程往往是由于食管下端的 上皮受到反復(fù)破壞所導(dǎo)致。最常見的原因是長期的胃 食管反流病。食管下端的上皮被腸上皮覆蓋后往往較 鱗狀上皮更能夠抵抗耐受酸的暴露，提示可能是對(duì)酸 的一種適應(yīng)過程。 問題的產(chǎn)生：腸上皮具有潛在的轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞的可能。 由于這種潛在的危險(xiǎn)，建議Barrett食管的患者定期 作胃鏡檢查以發(fā)現(xiàn)癌的早期信號(hào) Barretts 食管患者男性多于女性，大于50歲的多 見，但也可能發(fā)生在年輕人 食管癌有兩種類型：食管鱗癌和食管腺癌。食管腺癌 的主要危險(xiǎn)因素是Barretts 食管，而Barretts 是由于長期的GERD。而鱗癌和GE

17、RD無關(guān)聯(lián)。 近年來，雖然全世界的食管腺癌的發(fā)病率增加，但實(shí) 際上只有少部分的GERD患者發(fā)展到Barretts 食管， 而發(fā)展為食管腺癌的比例更少 胃食管反流病的治療胃食管反流病的治療 停止吸煙 吸煙減少你口腔和咽喉中的唾液。唾液 有助于中和反流的胃酸。吸煙還減少 食管下端括約肌的壓力，誘導(dǎo)咳嗽， 導(dǎo)致酸頻繁反流到食管。同樣戒酒。 避免誘導(dǎo)反流的食物：有些食物可以引起食管下端括 約肌的松弛，如，過多的咖啡，巧克力，酒，薄荷。 有些食物可能加重癥狀如脂肪類食物， 是否提醒病人避免酸性食物？ 但到多數(shù)GERD患者的癥狀是由 胃里的酸造成的而不是攝入的食物 避免餐后就躺 胃內(nèi)過飽就躺下使反流更易發(fā)

18、生， 建議餐后2-3小時(shí)后才躺下 減輕體重：體重減輕有助減少反流 抬高床頭15-20厘米 如果你在夜間容易發(fā)生燒心， 最好把你的床頭抬高。使頭和肩膀高于胃的水平，可 以避免胃酸的反流?？梢栽诖矇|下用木材和泡沫嵌入。 不要用枕頭墊高，這樣會(huì)造成身體不適當(dāng)?shù)膹澢斐?對(duì)胃的壓力增加，反而造成反流增加。 避免穿緊身衣：過緊的衣服可增加胃的壓力，促使胃 內(nèi)容物反流到食管 可通過咀嚼口香糖或潤喉糖來增加唾液，可以幫助把 進(jìn)入到食管的胃酸清楚掉 少量進(jìn)餐：每餐食少量進(jìn)餐有助于 防止胃過飽，后者加重反流，睡前 3h不進(jìn)食 檢查你服用的藥物：有些藥物 可能會(huì)加重反流。 中-重度癥狀 輕度癥狀經(jīng)上述生活方式改變

19、無效 有并發(fā)癥：如食管潰瘍，Barrett食管等 需要有效抑制胃酸才能有效 快速緩解癥狀，促進(jìn)破壞的粘膜愈合 那些患者需要用藥？ 哪些藥物有效？ GERDGERD治療目的治療目的 緩解癥狀、治愈食管炎緩解癥狀、治愈食管炎 燒心燒心 反酸反酸 治愈食管炎治愈食管炎 減少風(fēng)險(xiǎn)減少風(fēng)險(xiǎn) Barrett 狹窄狹窄 腺癌腺癌 H2RAH2RA在治療中的作用在治療中的作用 PPIPPI在治療中的作用在治療中的作用 不同不同PPIPPI在治療中的作用在治療中的作用 長期長期PPIPPI治療安全、有效治療安全、有效 各種各種PPIsPPIs均有效，合適選用可達(dá)最優(yōu)化治療均有效，合適選用可達(dá)最優(yōu)化治療 早餐前服

20、用（早餐前服用（1 1次次/ /天）天） 晚餐前服對(duì)夜間抑酸效好晚餐前服對(duì)夜間抑酸效好 需加大劑量：需加大劑量： - - 非心源性胸痛非心源性胸痛 - GERD - GERD食管上段癥狀食管上段癥狀 - - 一般劑量療效欠佳一般劑量療效欠佳 - - 伴發(fā)新癥狀伴發(fā)新癥狀 - GERD - GERD伴食管動(dòng)力低下伴食管動(dòng)力低下 - Barrett - Barrett食管食管 按需服藥仍需研究按需服藥仍需研究 抗酸劑 作為“救急”的輔助治療，如：達(dá)喜。 促動(dòng)力藥物： 單獨(dú)應(yīng)用，療效不確切，輔助用藥，如：嗎丁啉、 莫沙比利 針對(duì)食管下括約肌松弛藥物：目前無理想藥物。 初始治療（48周） 目的：緩解癥狀，治愈食管炎 維持治療（612月）-停藥后復(fù)發(fā)率70以上。 目的：鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā) 方法： 維持原劑量或減量 間歇用藥