2014年9護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理總結(jié)

1、2014年1-9月護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理總結(jié)今年護(hù)理部在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和分管院長(zhǎng)的指導(dǎo)下，在全院護(hù)理人員的共同 努力下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）圍繞醫(yī)院總體工作目標(biāo)，全力以赴做好“三甲”醫(yī)院復(fù)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量的 管理，較好地完成護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理工作，現(xiàn)將1-9月護(hù)理文件書寫管理情況總結(jié)如下：一、完成工作（一）護(hù)理部每、大科每月、科室每半月檢查護(hù)理文件一次，每次檢查病歷 3份（含 標(biāo)準(zhǔn)要求檢查的評(píng)估單）。（二）護(hù)理部每季度在每個(gè)科室抽查 3位患者病歷，第一季度檢查科室 26科次，共檢 78份病歷，第二季度檢查科室30科次，共檢9

2、0份病歷，第三季度檢查科室30科次，共檢 90份病歷。（三）大科每月在每個(gè)科室抽查 3位患者病歷，第一季度檢查科室 26科次，共檢234 份病歷，第二季度檢查科室30科次，共檢270份病歷，第三季度檢查科室30科次，共檢 270份病歷。（四）護(hù)理部1-9月檢查護(hù)理文件書寫質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)檢杳科室平均分達(dá)標(biāo)率（%合格分合格不合格合計(jì)第一季度 802402495.2100%第二季度 803003097.57100%第三季度 803003097.1100%合計(jì)8408496.62100%（五）成效1. 護(hù)理記錄內(nèi)容均客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。2. 護(hù)士均能及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。3. 醫(yī)囑有輸

3、液者，護(hù)士均每天打印一份輸液?jiǎn)螔煊诓∪舜参玻o(hù)士輸液或接液時(shí)在此 單相應(yīng)欄內(nèi)簽名及時(shí)間。4門急診留觀危重病人均能按危重護(hù)理記錄要求書寫。5. 出入量項(xiàng)目入量項(xiàng)目均能按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體 時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。6. 危重患者每班至少記錄一次，記錄時(shí)間具體到分鐘。有儀器連續(xù)監(jiān)測(cè)病情變化的患 者，每小時(shí)能按醫(yī)囑要求記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不少于 1 次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。7. 手術(shù)清點(diǎn)記錄能及時(shí)完成。8. 用電子系統(tǒng)書寫護(hù)理文書，大大縮短護(hù)士書寫護(hù)理文書的時(shí)間。9. 做好護(hù)理人員護(hù)理文件書寫規(guī)范培訓(xùn)，護(hù)理人員熟悉規(guī)范。10. 科室護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控人員定期檢查本科室護(hù)

4、理文書書寫情況，大科及護(hù)理部定期督 查，均找出存在問題、原因分析、提出整改措施督促整改。（六）由于護(hù)理文件書寫缺陷問題較多，反復(fù)出現(xiàn)，護(hù)理部、各科室在 2014年 2月 1 日至2014年6月30日對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行了專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（ PDCA循環(huán)）。二、專項(xiàng)PDCA改進(jìn)措施在2月份將護(hù)理文件書寫確定為專項(xiàng) PDCA改進(jìn)項(xiàng)目，成立了護(hù)理文件書寫 PDCA 目 小組，PDCA小組布置各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)召開護(hù)士會(huì)議，從護(hù)理人員、患者及家屬、管理、方法 等 4 個(gè)方面討論護(hù)理文件書寫質(zhì)量主要缺陷的原因及改進(jìn)措施，收集各病區(qū)資料進(jìn)行匯總 分析如下：（一）根本原因分析（二）找出主要原因1. 培訓(xùn)不到

5、位：護(hù)理人員對(duì)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，未很好進(jìn)行培訓(xùn)。2. 護(hù)理人員：個(gè)別護(hù)士對(duì)電腦書寫護(hù)理文件方法掌握不全。個(gè)別護(hù)士工作不夠 嚴(yán)謹(jǐn)，法律意識(shí)淡薄，記錄后未細(xì)致檢查。個(gè)別護(hù)士自我質(zhì)控意識(shí)不夠，工作責(zé)任心不 夠強(qiáng)，機(jī)械記錄，未能結(jié)合班內(nèi)病人病情做好評(píng)估和記錄。年輕護(hù)士學(xué)習(xí)欠主動(dòng)，基礎(chǔ) 知識(shí)、?？评碚撝R(shí)欠扎實(shí)。3. 方法：電子記錄系統(tǒng)操作繁瑣。未及時(shí)審核。（三）具體改進(jìn)措施1. 加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 建立質(zhì)控網(wǎng)，做到每個(gè)護(hù)士自查，護(hù)士長(zhǎng)每日抽查，科室 質(zhì)控人員每周查，護(hù)理部每季查和不定期查相結(jié)合，做到全員質(zhì)量控制，并做好檢查記錄。2. 重視對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的培訓(xùn) 護(hù)理部定期對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)規(guī)范

6、和標(biāo)準(zhǔn)， 學(xué)習(xí)在護(hù)理文件管理中的技巧，提高護(hù)士長(zhǎng)的管理能力。3. 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，規(guī)范行為，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí) 組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法 規(guī)及護(hù)理文書書寫規(guī)范，使每一位護(hù)士認(rèn)識(shí)到認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理文書的重要性和 必要性，教育護(hù)士規(guī)范護(hù)理行為，用法律來維護(hù)患者及自己的正當(dāng)權(quán)益。4. 加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng) 通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理小講座、教學(xué)查房、疑難病例討論 等方式，來學(xué)習(xí)本?？萍膊〉牟±砩碇R(shí)、臨床表現(xiàn)、病情觀察要點(diǎn)、護(hù)理措施等。定 期考核，從而提高每位護(hù)士的專科知識(shí)水平，提高護(hù)士觀察病情的能力。5. 做好對(duì)護(hù)士應(yīng)用電子病歷書寫技能的培訓(xùn)，及時(shí)掌握和更新知識(shí)。6護(hù)理部在 3月底重新修訂護(hù)

7、理文件檢查標(biāo)準(zhǔn)， 4 月統(tǒng)一使用新修訂的檢查標(biāo)準(zhǔn)。7. 組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理文件質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，督促護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)來做好護(hù)理文件的書寫。8. 實(shí)行彈性排班，根據(jù)當(dāng)天病人量的多少，合理調(diào)整排班，保證足夠人員上班。9. 加強(qiáng)與信息科的溝通聯(lián)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)操作中的問題，及時(shí)與信息科溝通，修正 系統(tǒng)的存在問題。10. 加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患溝通，避免記錄不符 護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找 醫(yī)生核實(shí)，避免因醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生醫(yī)護(hù)記錄不一致。11. 加強(qiáng)監(jiān)控，并按醫(yī)院醫(yī)療文書書寫?yīng)剳鸵?guī)定進(jìn)行管理：（1）當(dāng)月護(hù)理文件書寫質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室，扣護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月津貼 200 元。（2）護(hù)理記錄等填寫不規(guī)范、不完整，缺陷扣當(dāng)事人 20元/ 處。三、整改效果護(hù)理部質(zhì)控員分別于 2014年 3月、 6月、 9月進(jìn)行護(hù)理文件書寫質(zhì)量季度檢查，大科 每月檢查一次，病區(qū)每半月檢查 1 次，護(hù)理文件質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，缺陷問題數(shù)目結(jié)果對(duì) 比分析如下。從上圖可看出，經(jīng)過認(rèn)真分析整改，分級(jí)護(hù)理質(zhì)量得到改進(jìn)，缺陷出現(xiàn)的數(shù)目減少， 有一定的整改效果，繼續(xù)將各項(xiàng)整改措施落實(shí)到位。四、護(hù)理文件檢查主要存在問題1. 體溫單有缺陷； 2. 護(hù)理記錄有缺陷（漏項(xiàng)，錯(cuò)誤、不規(guī)范等） ；3. 入院評(píng)估