心力衰竭診斷治療新進(jìn)展

1、心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性 疾病損害心室充盈和射血能力而引起的 一組臨床綜合征 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l呼吸困難和疲乏 l液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l美國近500萬人患心衰（每年新發(fā)50萬人） l65歲人群患病率6-10% l住院治療的心衰患者80%以上年齡65歲 l心衰的患病率在逐年增加 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 總?cè)藬?shù)約400萬 患病率（35-74歲） 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0% 北方 1.4% 南方 0.5% 城市 1.1% 農(nóng)村 0.8% 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)

2、展的基本機(jī)制 l提出了心力衰竭的分期 l神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑是治療心衰的基礎(chǔ) 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 Cohn JN et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35:569582. 心臟重構(gòu)心臟重構(gòu) 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l心衰是由于各種原因心衰是由于各種原因 初始心肌損傷，初始心肌損傷， 引起心肌結(jié)構(gòu)（心肌重構(gòu)）和功能的變引起心肌結(jié)構(gòu)（心肌重構(gòu)）和功能的變 化化 導(dǎo)致心室射血導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下。充盈功能低下。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 心衰 神經(jīng)激素異常 長期神經(jīng)激素激活 細(xì)胞因子 水鈉潴留 冠脈及全身血管收縮 血管緊張素 過度氧化 和兒茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用

3、水腫 肺充血 心肌細(xì)胞功能障礙 及壞死 血流動力學(xué)異常 心臟重塑和功能 惡化進(jìn)展 細(xì)胞凋亡 疾病進(jìn)展 生存率降低 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 A期 心衰高危人群，但無 結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰 癥狀。 B期 有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無 心衰癥狀或體征 。 C期 有結(jié)構(gòu)性心臟病，曾有 或現(xiàn)有心衰癥狀。 D期 存在需要特殊干預(yù)治 療的頑固性心衰。 例如，患者存在 - 高血壓 - 動脈粥樣硬化疾病 - 糖尿病 - 肥胖 - 代謝綜合征 或 患者 - 使用心臟毒性藥物 - 有 FHx CM 治療 目標(biāo) - 控制高血壓 - 鼓勵戒煙 - 治療血脂異常 - 鼓勵規(guī)律運(yùn)動 - 戒酒，避免使用非法藥品 - 控制代謝綜合征 藥

4、物 - 在合適的患者 中 使 用 ACEI 或 ARB 治療瓣膜病或糖尿病 例如，患者存在 - MI 病史 - LV重構(gòu)，包括 LVH 和 EF 降低 - 無癥狀性瓣膜病 結(jié)構(gòu)性結(jié)構(gòu)性 心臟病心臟病 治 療 目標(biāo) - 同A 期 藥物 - 在合適的患者 中使用 ACEI 或 ARB - 在合適的患者 中使用 b- 受體阻滯劑 部分患者的器械治療 - 植入式除顫器 例如，患者存在 - 結(jié)構(gòu)性心臟病 及 - 氣短和乏力，運(yùn)動 耐量下降 發(fā)生心發(fā)生心 衰癥狀衰癥狀 治療 目標(biāo) - 同 A 期和 B 期 - 限鹽 常規(guī)用藥 - 有液體潴留時使用利尿劑 - ACEI - b- 受體阻滯劑 部分患者使用 -

5、 醛固酮拮抗劑 - ARBs - 地高辛 - 肼苯達(dá)嗪 / 硝酸酯類藥物 部分患者的器械治療 - 雙室起搏 - 植入式除顫器 例如， 最 大 劑 量 藥 物 治 療 情 況下靜息時仍有明顯癥 狀的患者（如那些反復(fù) 住 院 或 無 特 殊 干 預(yù) 治 療情況下不能安全出院 的患者） 靜息時靜息時 頑頑 固性心衰固性心衰 癥狀癥狀 治 療 目標(biāo) - A、B 和C 期的合適目標(biāo) - 確定恰當(dāng)?shù)闹委熕?方法 - 臨床關(guān)懷機(jī)構(gòu) / 護(hù)理院 - 特殊措施 心臟移植 長期使用正性肌力藥物 永久機(jī)械支持 試驗(yàn)性手術(shù)或藥物 具有心衰風(fēng)險(xiǎn) 心衰 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l心衰高危人群但是無結(jié)構(gòu)性心臟病或 心衰竭

6、癥狀(高血壓、動脈硬化疾病、 糖尿病、肥胖、代謝綜合癥等） l是前心衰階段 l心衰可預(yù)防(控制血壓、糖尿病可使心衰危險(xiǎn)性 降低50-56%，有多種危險(xiǎn)因素者，可考慮應(yīng)用 ACEI） 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l有左心室肥厚/或左心室功能受損但無臨床癥狀 (左心 室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀 性心瓣膜病,既往心肌梗死) l前臨床心衰階段 lACEI（ARB）、-受體阻滯劑，可應(yīng)用于射血功能低 下者，無論有無心梗史 l冠心病患者可選擇合適病例作冠脈血運(yùn)重建術(shù) l有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流的患難與共 者，可考慮作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù) 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l現(xiàn)在或曾有心衰癥狀

7、伴結(jié)構(gòu)性心臟病 （氣短、乏力，運(yùn)動耐量下降） l聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、 ACEI、-受體阻滯劑 l進(jìn)一步改善癥狀，控制心律等，加用地 高辛 。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 (因心衰 頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者 的心衰患者) l正性肌力藥物緩解癥狀 l控制液體潴留，如腎功不全，超濾或血 液透析 l心臟移植 l心室輔助裝置 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心 臟病基礎(chǔ) l將心衰作為一個病,反映了病情的不同階 段 l分期與預(yù)后相關(guān) 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 心衰不確診 *測定B型鈉尿肽（BNP）及N末端鈉尿 肽前體（NT-proBNP）評估 心衰

8、程度 *測定B型鈉尿肽（BNP）及N末端鈉尿 肽前體（NT-proBNP）可用于危險(xiǎn)分 層 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療 -強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的 “常規(guī)治療常規(guī)治療”或或“標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：所取代： ACEI/ARBACEI/ARB、 受體阻滯劑、利尿劑、有時加受體阻滯劑、利尿劑、有時加 用地高辛用地高辛 還有還有血運(yùn)重建（導(dǎo)管介入和或外科）、其 他形式外科治療（二尖瓣置換）、 雙-心室起搏 （再同步治療） ICD、 心臟移植、心室輔助 裝置、超濾、血液透析 心力衰竭診斷治

9、療新進(jìn)展 藥物治療 改善預(yù)后： ACEI，阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑， ARBs， 改善癥狀：利尿劑，地高辛 血管舒張劑（硝酸酯/肼苯噠嗪）， 正性肌力藥，西地蘭、抗心律失常藥物 心衰的處理心衰的處理 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l 2008、2009年歐洲、美國相繼更新了指南，進(jìn) 一步確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療 原則，ACEI、受體阻滯劑和利尿劑已是經(jīng)典 的聯(lián)合治療。第四個聯(lián)合應(yīng)用的藥物是地高辛。 l 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累和對臨床實(shí)踐認(rèn)識的 深入，這些指南作了明確的闡述。 lACEI和受體阻滯劑仍是神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的 根本。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 建議所有目前或既往有HF癥狀的 LV

10、EF降低患者使用血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶(ACEI) 抑制劑，除非存在 禁忌。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l血管緊張素受體拮抗劑（ARB），建 議用于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀、LVEF 降低且不能耐受ACEI的患者。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l對于LVEF降低的輕、中度心衰患者（尤 其是因其他指征己經(jīng)服用ARB的患者）， 宜將血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作為 一線治療替代（ACEI）。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l對于己接受常規(guī)治療而癥狀仍持續(xù) 存在的LVEF降低的患者，可考慮加 用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l建議所有目前或既往有心衰癥狀、LVEF 降低的病情穩(wěn)定患者使用已被

11、證實(shí)能降 低死亡率的一種受體阻滯劑 (即比索洛 爾、卡維地洛或琥珀酸美托洛爾緩釋 片），除非存在禁忌。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 醛固酮拮抗劑的使用 對于有中重度心衰癥狀且能監(jiān)測腎功 能和血鉀濃度，則建議加用醛固酮拮 抗劑。 血肌酐：男性2.5 mg/dL，女性2.0 mg/dL；血鉀 應(yīng)低于5.0 mEq/L。 在無法監(jiān)測高血鉀或腎功能不全的情況下，使用 醛固酮拮抗劑的危險(xiǎn)可能超 過獲益。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l對于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降 低的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)用ACEI、 ARB和醛固酮拮抗劑。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 對于合并房顫的心衰患者，可維持竇性心 律或單純控制心室率 。

12、 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 頑固性終末期心力衰竭患者(D(D期) ) 靜脈輸注正性肌力藥物 對頑固性終末期心衰患者可考慮短期靜脈 輸注正性肌力藥物以緩解癥狀。 不建議對頑固性終末期心衰患者常規(guī)間歇輸 注血管活性藥物和正性肌力藥物。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l美國紐約Rochester醫(yī)學(xué)中心的Arthur J Moss教 授說：“在如此大量研究人群中，心臟再同步 化治療顯現(xiàn)了出人意料的有效性，可以降低全 因死亡或者心力衰竭的發(fā)生率34%。獲益主要 來自心力衰竭事件發(fā)生率降低41%。這些結(jié)果 為植入CRT拓展新的適應(yīng)癥提供了合理性的依 據(jù)，即為預(yù)防心力衰竭，給有風(fēng)險(xiǎn)但無癥狀或 癥狀輕微的心臟病患者

13、征植入CRT。預(yù)防性 CRT-D治療看起來將會被廣泛應(yīng)用”。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 對于LVEFLVEF35%35% 、QRSQRS間期 0.120.12 秒、合并房 顫、根據(jù)建議接受最佳藥物治療后NYHANYHA心功能 IIIIII級或非臥床的心功能IVIV級的患者，可進(jìn)行心 臟再同步化 ( (有或無ICD)ICD)治療。 對于接受最佳藥物治療后LVEF35% 、NYHA心 功能III級或非臥床的心功能IV級且時常依賴心 室起搏的患者，可進(jìn)行心臟再同步化治療。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 對于 LVEFLVEF3535 、竇性心律、根據(jù)建議 接受最佳藥物治療后 NYHANYHA 心功能IIII

14、II級或 非臥床的心功能IVIV級、且心臟收縮不同步 ( ( 目前定義為QRSQRS 間期0.120.12 秒) )的患者， 應(yīng)進(jìn)行心臟再同步化( ( 有或無ICD)ICD) 治療， 除非存在禁忌。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 l對于有心臟驟停、室顫或血流動力學(xué)不對于有心臟驟停、室顫或血流動力學(xué)不 穩(wěn)定性室速病史的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀穩(wěn)定性室速病史的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀 且且LVEF降低的患者，建議植入降低的患者，建議植入ICD作為作為 二級預(yù)防以延長生存期。二級預(yù)防以延長生存期。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 對于LVEFLVEF35%35% 、長期最佳藥物治療后NYHANYHA 心功能IIII或IIII

15、II級、且預(yù)期能以良好的心功 能狀態(tài)存活一年以上的非缺血性擴(kuò)張型心肌 病或心梗后至少4040 天的缺血性心臟病患者， 建議采用ICDICD治療作為心源性猝死的一級預(yù) 防措施以降低總死亡率。 心力衰竭診斷治療新進(jìn)展 心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制 心力衰竭的分期心力衰竭的分期 所有心衰患者均應(yīng)使用所有心衰患者均應(yīng)使用ACE ACE 抑制劑或抑制劑或ARB ARB ，除非有禁忌。，除非有禁忌。 心衰穩(wěn)定患者均應(yīng)使用心衰穩(wěn)定患者均應(yīng)使用 受體阻滯劑，除非有禁忌。受體阻滯劑，除非有禁忌。 中、重度心衰患者加用螺內(nèi)酯。中、重度心衰患者加用螺內(nèi)酯。 合并房顫者可使用地高辛。合并房顫者可使用地高辛。 對于最佳藥物治療情況下對于最佳藥物治療情況