阿司匹林治療進(jìn)展課件

1、阿司匹林治療進(jìn)展1 從從2008年指南看年指南看 糖尿病抗血小板治療糖尿病抗血小板治療 北京大學(xué)北京大學(xué) 第一醫(yī)院第一醫(yī)院 高妍高妍 2008 10 24 阿司匹林治療進(jìn)展2 糖尿病患者糖尿病患者 心血管疾病死亡率顯著增高心血管疾病死亡率顯著增高 Balkau B, et al. Lancet 1997; 350:1680. 對(duì)照對(duì)照 糖尿病糖尿病 Whitehall Study 死亡率死亡率 (每每1000病人年的死亡數(shù)病人年的死亡數(shù)) Paris Prospective Study 0 5 10 15 20 25 30 35 10,025 616,629 27963124 患者數(shù)患者數(shù) 糖

2、尿病心血管疾病死亡率是對(duì)照組的2倍以上 阿司匹林治療進(jìn)展3 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重下肢缺血 心血管死亡 血栓形成血栓形成 心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ)心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ) 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，血流動(dòng)力學(xué)障礙 器官缺血 斑塊破裂，激活血小板，血小板聚集，形成血栓，造成急性血栓性閉塞 阿司匹林治療進(jìn)展4 糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病患者血小板更易聚集 糖尿病 血小板血小板 TXA2合成合成 內(nèi)皮損傷部位內(nèi)皮損傷部位 PGI2合成合成 血管對(duì)腎上血管對(duì)腎上 腺素敏感性腺素敏感性 血小板聚集血小板聚集 預(yù)防血栓性疾病、降低死亡率預(yù)防血栓性疾病、降低

3、死亡率-糖尿病重要的治療目標(biāo)糖尿病重要的治療目標(biāo) 阿司匹林治療進(jìn)展5 抗血小板藥物的作用機(jī)制抗血小板藥物的作用機(jī)制 纖溶纖溶 抗凝抗血小板 血栓 血細(xì)胞 血小板激活血小板激活 黏附、聚集黏附、聚集 纖維蛋 白原 凝血瀑凝血瀑 布激活布激活 纖維 蛋白 纖維蛋 白交聯(lián) 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂 血管內(nèi)皮 細(xì)胞 血漿酶原血漿酶 血漿酶原激活劑 斑塊破裂血小板激活，激活凝血瀑布，形成血栓。血栓又激活纖溶系統(tǒng) 抗血小板Antiplatelet agents inhibit platelet activity- Low-dose acetylsalicylic acid. 抗凝Anticoagulant a

4、gents enzymes and cofactors. 纖溶劑Fibrinolytic agents- dissolve thrombithe. 阿司匹林治療進(jìn)展6 阿司匹林抗血小板作用機(jī)制阿司匹林抗血小板作用機(jī)制 細(xì)胞膜磷脂 花生四烯酸 內(nèi)過(guò)氧化物 PGG2、PGH2 血小板活化 血管收縮 平滑肌細(xì)胞增生 刺激 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶 PGI2 抑制抑制促進(jìn)促進(jìn) TXA2 作用機(jī)制作用機(jī)制 COX1COX2 TXA2促進(jìn)血小板聚集 血栓形成 收縮血管 血管平滑肌增生 阿司匹林減少血栓素A2，能使無(wú)核的血小板 在其710天的生命周期中不可逆的失去聚集 能力 阿司匹林治療進(jìn)展7 兒童時(shí)期免疫和戒煙兩

5、種預(yù)防措施在中國(guó)已經(jīng)成為共識(shí)，而對(duì)阿司匹林的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠 阿司匹林治療進(jìn)展8 1998年，高血壓最佳治療研究 循證數(shù)載，堅(jiān)實(shí)之據(jù)循證數(shù)載，堅(jiān)實(shí)之據(jù) 阿司匹林治療進(jìn)展9 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防-ATC薈萃分析薈萃分析 287項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析 135,000例 抗血小板治療與安慰劑比較* 77,000例 不同抗血小板治療方案的比較 觀察終點(diǎn)：各種心腦血管事件 *2/3試驗(yàn)為阿司匹林 BMJ2002;324:7186 阿司匹林治療進(jìn)展10 ATC薈萃分析結(jié)論薈萃分析結(jié)論 阿司匹林使阿司匹林使嚴(yán)重血管事件嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約風(fēng)險(xiǎn)下降約 阿司匹林使阿司匹林使非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降

6、約風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3 阿司匹林使阿司匹林使非致死性卒中非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4 阿司匹林使阿司匹林使血管性死亡血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 阿司匹林治療進(jìn)展11 2008指南推薦指南推薦-二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 阿司匹林治療進(jìn)展12 1988 1978 1989 2005 v 阿司匹林治療進(jìn)展13 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（NIHNIH）發(fā)起）發(fā)起 2207122071名美國(guó)健康男性醫(yī)師參與名美國(guó)健康男性醫(yī)師參與 阿司匹林阿司匹林325mg/325m

7、g/隔日隔日 隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)60.260.2月月 一級(jí)預(yù)防 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照，原計(jì)劃8年 由于阿司匹林療效顯著，5年時(shí)提前中止試驗(yàn) 阿司匹林治療進(jìn)展14 Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35 首次致死性首次致死性 MI MI P=0.007 10 20 30 致死性心肌梗死病例數(shù) 安慰劑組安慰劑組 阿司匹林組阿司匹林組 首次首次MI 44MI 44 P0.00001 100 200 250 心肌梗死病例數(shù) 安慰劑組安慰劑組 阿司匹林組阿司匹林組 5 10 15 安慰劑組安慰劑組 阿司匹林組阿司匹林組 糖尿病組首次糖尿病組首次

8、MI 61% 糖尿病亞組糖尿病亞組 內(nèi)科醫(yī)師健康研究?jī)?nèi)科醫(yī)師健康研究, N=22071,ASA325mg/隔日隔日vs. Placebo，5yrs 內(nèi)科醫(yī)師健康研究?jī)?nèi)科醫(yī)師健康研究 糖尿病患者首次心肌梗死危險(xiǎn)降低糖尿病患者首次心肌梗死危險(xiǎn)降低61% 心肌梗死發(fā)病率% 阿司匹林治療進(jìn)展15 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（NIHNIH）發(fā)起）發(fā)起 3987639876名美國(guó)健康女性醫(yī)務(wù)工作者名美國(guó)健康女性醫(yī)務(wù)工作者 阿司匹林阿司匹林100mg/100mg/隔日隔日 隨訪(fǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)時(shí)間1010年年 阿司匹林治療進(jìn)展16 糖尿病亞組糖尿病亞組 RR值值 P值值 腦卒中腦卒中 0.83 0.04

9、 腦梗死腦梗死 0.76 0.009 腦卒中腦卒中* 0.46 0.01 腦梗死腦梗死 * 0.42 0.01 利于阿司匹林利于安慰劑 100.5 亞組分析 -阿司匹林使65歲以上女性雙重收益 心肌梗死 降低34%，缺血性卒中降低30% Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295 女性健康研究女性健康研究糖尿病亞組：糖尿病亞組： 首次腦梗死危險(xiǎn)降低首次腦梗死危險(xiǎn)降低58% N=39876, ASA100mg/隔日隔日 vs. Placebo,10yrs 阿司匹林治療進(jìn)展17 阿司匹林使高血壓人群獲益阿司匹林使高血壓人群獲益 阿司匹林治療進(jìn)展

10、18 ETDRS研究研究- 糖尿病患者心血管事件顯著降低糖尿病患者心血管事件顯著降低 阿司匹林治療進(jìn)展19 2008ADA指南一級(jí)預(yù)防推薦指南一級(jí)預(yù)防推薦 阿司匹林治療進(jìn)展20 年輕糖尿病患者阿司匹林的使用年輕糖尿病患者阿司匹林的使用 E： Expert consensus or clinical experience 臟器脂肪浸潤(rùn)引起以腦水腫和肝功能障礙為特征 阿司匹林治療進(jìn)展21 阿司匹林不增加阿司匹林不增加 糖尿病患者眼部出血糖尿病患者眼部出血 Chew EY; Archives of Ophthalmology, 1995.113 玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率% 0 20 10 30 4

11、0 30 32 P=0.48 安慰劑阿司匹林 3711例糖尿病性視網(wǎng)膜、玻璃體病變患者 阿司匹林325mg bid vs 安慰劑，隨訪(fǎng)5年以上 阿司匹林治療進(jìn)展22 2008ADA指南心亮點(diǎn)指南心亮點(diǎn) 阿司匹林治療進(jìn)展23 ADA指南一級(jí)預(yù)防含義指南一級(jí)預(yù)防含義 阿司匹林治療進(jìn)展24 中國(guó)中國(guó)2型糖尿病指南型糖尿病指南 一級(jí)預(yù)防推薦一級(jí)預(yù)防推薦 阿司匹林治療進(jìn)展25 AACE2008糖尿病前期糖尿病前期管理指南管理指南 推薦使用阿司匹林推薦使用阿司匹林 阿司匹林治療進(jìn)展26 理想與現(xiàn)實(shí)的差距理想與現(xiàn)實(shí)的差距 廣州廣州9家三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科調(diào)查家三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科調(diào)查 總共總共991例例2型糖尿病患者型糖尿病患者 平