壓瘡跌倒評估表解析課件PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1 壓瘡跌倒評估表解析課件壓瘡跌倒評估表解析課件 評分內(nèi)容評分內(nèi)容 評估計分標(biāo)準(zhǔn)評估計分標(biāo)準(zhǔn) 評分評分 1分分2分分3分分4分分 1.感感 知知完全受限完全受限極度受限極度受限輕度受限輕度受限沒有改變沒有改變 2.潮潮 濕濕持久潮濕持久潮濕非常潮濕非常潮濕偶爾潮濕偶爾潮濕很少潮濕很少潮濕 3.活動能力活動能力完全臥床完全臥床局限于椅局限于椅偶爾步行偶爾步行經(jīng)常步行經(jīng)常步行 4.移動能力移動能力完全受限完全受限嚴(yán)重受限嚴(yán)重受限輕度受限輕度受限不受限不受限 5.營營 養(yǎng)養(yǎng) 重度營養(yǎng)攝重度營養(yǎng)攝 入不足入不足 可能營養(yǎng)攝可能營養(yǎng)攝 入不足入不足 營養(yǎng)攝入適營養(yǎng)攝入適 當(dāng)當(dāng) 營養(yǎng)攝入營養(yǎng)攝入 良

2、好良好 6.摩擦力和摩擦力和 剪切力剪切力 已成為問題已成為問題有潛在問題有潛在問題無明顯問題無明顯問題 第1頁/共26頁 痛或不適的感覺缺失。 第2頁/共26頁 第3頁/共26頁 第4頁/共26頁 第5頁/共26頁 。 每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會 拒絕肉類，供給食品通常會吃掉?；蛘吖芑蛘吖?飼或飼或TPN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。 4 營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物攝入絕大部分食物。 從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類 和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它 補充食物。 第6頁/共26頁 并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空 軀體。在床上和椅子

3、上總能保持良好的位 置。 第7頁/共26頁 第8頁/共26頁 輕度受限：輕度受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能 總是用語言表達(dá)不舒適，或有1-2個肢體感 受疼痛或不舒適的能力受損。 無損害：無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受 損。 第9頁/共26頁 床單大約每日一次。 罕見潮濕：罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī) 時間更換。 第10頁/共26頁 需借助輔助設(shè)施或獨立行走。大部分時間 在床上或椅子上。 經(jīng)常步行：經(jīng)常步行：在白天清醒時室外步行每日至 少2次，室內(nèi)步行至少每2小時一次。 第11頁/共26頁 輕微受限：輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢 位置，但可經(jīng)常移動且獨立進(jìn)行。 不受限：不

4、受限：可獨立進(jìn)行主要的體位改變，且 經(jīng)常隨意改變。 第12頁/共26頁 可能不足：可能不足：罕見吃完一餐；一般僅吃所供 食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份 肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量 的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。 充足充足：大多數(shù)時間所吃食物1/2所供食物； 每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐， 但常常會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大 部分營養(yǎng)需求。 豐富：豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少 吃一餐；每天通常吃4人份的肉類；不要 求加餐。 第13頁/共26頁 潛在問題：潛在問題：很費力地移動病人會增加摩擦； 在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上 的滑動去抵抗床單，椅子，約束帶

5、或其他 裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部 分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下 滑動。 不存在問題不存在問題：在床上或椅子里能夠獨立移 動；移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體 及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保 持良好的體位。 第14頁/共26頁 評分內(nèi)容評分內(nèi)容 評估計分標(biāo)準(zhǔn)評估計分標(biāo)準(zhǔn) 評分評分 1分分2分分3分分4分分 1.感感 知知完全受限完全受限極度受限極度受限輕度受限輕度受限沒有改變沒有改變2 2.潮潮 濕濕持久潮濕持久潮濕非常潮濕非常潮濕偶爾潮濕偶爾潮濕很少潮濕很少潮濕2 3.活動能力活動能力完全臥床完全臥床局限于椅局限于椅偶爾步行偶爾步行經(jīng)常步行經(jīng)常步行1 4.移動能力移動

6、能力完全受限完全受限嚴(yán)重受限嚴(yán)重受限輕度受限輕度受限不受限不受限1 5.營營 養(yǎng)養(yǎng) 重度營養(yǎng)攝重度營養(yǎng)攝 入不足入不足 可能營養(yǎng)攝可能營養(yǎng)攝 入不足入不足 營養(yǎng)攝入適營養(yǎng)攝入適 當(dāng)當(dāng) 營養(yǎng)攝入營養(yǎng)攝入 良好良好 3 6.摩擦力和摩擦力和 剪切力剪切力 已成為問題已成為問題有潛在問題有潛在問題無明顯問題無明顯問題1 總分總分10 第15頁/共26頁 新表新表舊表舊表 總分2323 低危15-1815-18 中危13-1413-14 高危10-1210-12 極高危小于等于9小于等于9 強迫體位患者自動列入 高風(fēng)險患者 （急性腹膜炎、脊柱疾 病、一側(cè)胸膜炎和大量 胸腔積液的患者、心肺 功能不全、先

7、天性心臟 病、心絞痛、膽石癥、 膽道蛔蟲癥、腸絞痛、 破傷風(fēng)、腦炎及小兒腦 膜炎、急性胃腸炎、腸 痙攣等） 第16頁/共26頁 新表新表舊表舊表 1、警示標(biāo)識1、翻身 2、皮膚護(hù)理2、減壓措施 3、體位安置與變換3、皮膚清潔 4、支撐面4、增加營養(yǎng) 5、營養(yǎng)支持5、氣墊床 6、氣墊床6、其他 7、其他 第17頁/共26頁 新表新表舊表舊表 病人入院2小時內(nèi)進(jìn)行評估 極高危48h極高危及高危48 高危及中危2周中危2周 低危1周低危1周 擇期手術(shù)前一日、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天、危重病人及病情變化隨時評估 第18頁/共26頁 新新舊舊 近 3 個月有無跌倒無：0 有：25近 3 個月有無跌倒無：0

8、有：25 多于一個疾病診斷無：0 有：15多于一個疾病診斷無：0 有：25 使用行走輔助用具 否：0 拐杖、手杖、 助行器：15 步行需要幫助 否：0 拐杖、手杖、 助行器：15 依扶家俱行走：30輪椅、平車：20 靜脈輸液否：0 是：20接受藥物治療否：0 是：20 步態(tài) 正常、臥床、不能移 動：0 步態(tài)/移動 正常、臥床、不能移 動：0 虛弱無力：10 功能障礙：20 虛弱：10 嚴(yán)重虛弱：25 認(rèn)知狀態(tài) 量力而行：0 精神狀態(tài) 自主行為能力：0 高估自己能力，忘記 自己周限制：15 無控制能力：15 第19頁/共26頁 新表新表舊表舊表 總分45 無風(fēng)險0-24基礎(chǔ)護(hù)理0-25 一般措施

9、 低風(fēng)險25-44 跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 性干預(yù) 25-45 標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒 措施 高風(fēng)險45 或以上 跌倒高風(fēng)險預(yù) 防性干預(yù) 45 高危險防止跌 倒措施 步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭 暈、眩暈、精神狀態(tài)差自動列入高風(fēng)險患者 第20頁/共26頁 新新舊舊 新入院患者2h當(dāng)日 高風(fēng)險每日白班每周 無風(fēng)險、低風(fēng)險每周 病情發(fā)生變化 病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意 識、活動、自我照護(hù)能力等改變時。 使用影響意識、活動、易導(dǎo)致跌倒 的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、 鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利 尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應(yīng)藥、 阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病 藥物、眼藥水時。轉(zhuǎn)病區(qū)

10、后。發(fā) 生跌倒事件后。特殊檢查治療后。 自動列為高風(fēng)險患者/患兒解除后。 隨時 第21頁/共26頁 新新舊舊 低風(fēng)險跌倒標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防性干預(yù)措施 保持病區(qū)地面清潔干燥，告 知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時 有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生 間扶手 標(biāo)準(zhǔn)措施 提供足夠的燈光，清除病房、 床旁及通道障礙 提供足夠的照明，及時清除 病房、床旁、通道及衛(wèi)生間 障礙 保持病區(qū)地面清潔干燥，告 知衛(wèi)生間防滑措施 教會患者/家屬使用床頭燈 及呼叫器，放于可及處 將日常物品放于患者易取處 病床高度合適，將日常物品 放于患者易取處 教會患者使用床頭燈及呼叫 器，并置于可觸及處 患者活動時有人陪伴，指導(dǎo) 患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的 方

11、法 專人陪住，患者活動時有人 陪伴，指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、 漸進(jìn)下床的方法 穿舒適的鞋及衣褲，為患者 提供步態(tài)技巧指導(dǎo) 穿舒適的鞋及衣褲 應(yīng)用平車、輪椅時使用護(hù)欄 及安全帶 應(yīng)用平車、輪椅時使用護(hù)欄 及安全帶 鎖定病床、輪椅、擔(dān)架床和 坐便椅 向患者和家屬提供跌倒/墜 床預(yù)防宣教 向患者和家屬提供跌倒預(yù)防 宣教，評估并記錄患者和家 屬對宣教的接受情況 第22頁/共26頁 新新舊舊 高風(fēng)險跌倒預(yù)防性 干預(yù)措施 執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù) 防性干預(yù)措施 高危防跌倒措施 在床頭卡上作明顯標(biāo)識 在床頭、腕帶上做明顯標(biāo)記加強患者夜間巡視 盡量將患者安置距離護(hù)士站 較近病房，加強對患者夜間 巡視 告知家屬應(yīng)有專人陪護(hù)患者 通知醫(yī)生患者的高危情況并 進(jìn)行有針對性的治療 通知醫(yī)生患者高危情況進(jìn)行 針對性治療 將兩側(cè)床欄全部抬起，在患 者下床活動需要協(xié)助時要呼 叫求助 將床兩側(cè)床檔拉起，在患者 下床活動需要協(xié)助時要呼叫 求助 如患者神志障礙，必要時限 制患者活動，適當(dāng)約束，家 屬參與照護(hù) 如患者神志障礙，必要時限 制患者活動，適當(dāng)約束，家 屬參與照護(hù) 第23頁/共26頁 人有了知識，就會具備各種分析能