PDCA之手術(shù)安全核查.doc

1、吉安市第一人民醫(yī)院手術(shù)安全核查 PDCA記錄表2017 年度科室： 麻醉科參與者科室質(zhì)量與安全管理小組方 法運用 PDCA質(zhì)量管理工具展開調(diào)查與改進整改項目名稱提高手術(shù)安全核查個案整改分析 多案例系統(tǒng)分析問題描述 ：麻醉科質(zhì)量控制小組抽查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)2017 年 1 月份麻醉科住手術(shù)室共91 例手術(shù)，而實施術(shù)前安全核查的 52 人，安全核查率為57%，與我院麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)中術(shù)前安全核查率100%的要求差距較大。過低的術(shù)前安全核查可能對患者造成傷害，引起不良后果。原因分析 ：1手術(shù)安全核查尚無規(guī)范流程 ;2. 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對安全核查制度不重視;3部分手術(shù)醫(yī)生常較晚來到手術(shù)室，導(dǎo)致三方核對遲遲不能進

2、行;4. 核查完畢后未能及時在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表上簽字;5. 安全核查內(nèi)容知曉不全面 , 流程不夠規(guī)范 .計劃（ Plan ）一、目標(biāo)： 手術(shù)術(shù)前安全核查率100%。二、計劃內(nèi)容：1. 制定相關(guān)制度 ;2.加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)術(shù)前安全核查內(nèi)容，使其了解安全核查的重要性, 強化其責(zé)任心;3. 制定合理章程。三、計劃實施時間：2017-2-1 至 2017-8-31實施（ Do）1. 組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)術(shù)前安全核查制度。2.聯(lián)合手術(shù)科室和麻醉科共同制定手術(shù)安全核查規(guī)范流程并宣講，在日常工作中嚴(yán)格施行;3. 加強與手術(shù)醫(yī)生溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促其按時開始手術(shù)安全核查；4. 加

3、強與患者溝通，消除其進入手術(shù)室后緊張焦慮情緒；5. 繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表上簽字，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣。6. 從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室，檢查（ Check）1. 通過對手術(shù)安全制度學(xué)習(xí)加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心。2. 科室質(zhì)管小組不定期不定時抽查，并匯總數(shù)據(jù)。3. 職能部門不定期督導(dǎo)檢查。Act一、標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一手術(shù)安全核查制度（有附件 ）。二、持續(xù)監(jiān)控：再持續(xù)進行數(shù)據(jù)收集，提高效率，減少“未手術(shù)前安全核查”的發(fā)生。三、持續(xù)改進建議：進一步細(xì)手術(shù)安全核查內(nèi)容，減少醫(yī)療差錯，完

4、善手術(shù)安全核查制度。整改后持續(xù)追蹤月份12345678監(jiān)控數(shù)據(jù)手術(shù)前安全核577078859298100100查完成率 %一、“手術(shù)前安全核查率過低”的根本原因分析，根據(jù)調(diào)研的資料繪制魚骨圖，麻醉醫(yī)師制度不重視術(shù)前安全核對安全核查流程不夠清楚對安全核查內(nèi)容不完全理解對術(shù)前安全核查不重視病房工作忙未能及時來手術(shù)室執(zhí) 手術(shù)醫(yī)生 巡回護士行安全核查圖 1：根本原因分析術(shù)前安全核查未能嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控管理小組監(jiān)管不力術(shù)前安全核查率較低對安全核查內(nèi)容不清晰二、計劃階段，擬定計劃，并利用甘特圖繪制計劃表，如下表1。表 1：計劃表“提高術(shù)前安全核查率”的任務(wù)執(zhí)行甘特圖1月2月3月4月5月6月7月8月開會探討自查

5、實施執(zhí)行督促檢查分析三、執(zhí)行一段時間后，手術(shù)安全核查率，見下圖。手術(shù)安全核查 核查率手術(shù)安全核查 核查率120%100%98%100%100%92%80%85%78%60%70%57%40%20%0%1月2月3月4月5月6月7月8月手術(shù)安全核查率手術(shù)安全核查率百分120%比98%100%100%100%85%92%78%80%70%57%60%40%20%0%1月2月3月4月5月6月7月8月2017 年 1 月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查未及時完成安全核查,43%完成安全核查未及時完成安全核查完成安全核查 , 57%手術(shù)安全核查完成安全核查,60%57%50%未及時完成安全核查 , 43%40%3

6、0%手術(shù)安全核查 百分比20%10%0%完成安全核查未及時完成安全核查2017 年 2 月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查完成安全核查未及時完成安全核查未及時完成安全核查,30%完成安全核查 , 70%手術(shù)安全核查80%手術(shù)安全核查百分比完成安全核查 , 70%70%60%50%40%未及時完成安全核查,30%30%20%10%0%完成安全核查未及時完成安全核查主管 ( 職能 ) 部門檢查、反饋及持續(xù)改進（ 2017 年 3 月）檢查日期2017年 3月 1日主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題手術(shù)安全核查實施情況雖進行手術(shù)安全核查，但流程不夠規(guī)范 , 我科與手術(shù)室、手術(shù)醫(yī)生共同制訂了手術(shù)安全核查流程，提供示

7、例供參考。在實際工作中存在以下問題：（1）部分手術(shù)醫(yī)生常較晚來到手術(shù)室，導(dǎo)致三方核對遲遲不能進行，患者在手術(shù)間等待時間過久；（2）核查完畢后未能及時在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表上簽字。（1）加強與手術(shù)醫(yī)生溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促其按時開始手術(shù)安全核查；改進措施（2）加強與患者溝通，消除其進入手術(shù)室后緊張焦慮情緒；（3）繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表上簽字，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣。成效評價分析各醫(yī)師在日常工作中能按照流程規(guī)范核查，基本及時在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表上簽字，養(yǎng)成了良好工作習(xí)慣。主管(職能)部門醫(yī)務(wù)科年

8、月日2017 年 3 月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查未及時完成安全核查,22%完成安全核查未及時完成安全核查完成安全核查 , 78%手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查百分比90%80%完成安全核查 , 78%70%60%50%40%30%未及時完成安全核查,22%20%10%0%完成安全核查未及時完成安全核查2017 年 4 月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查完成安全核查未及時完成安全核查未及時完成安全核查,15%完成安全核查 , 85%手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查百分比90%完成安全核查 , 85%80%70%60%50%40%30%未及時完成安全核查,20%10%0%15%完成安全核查未及時完成安全核查2017 年

9、 5 月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查未及時完成安全核查 , 5%完成安全核查未及時完成安全核查完成安全核查 , 92%手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查百分比100%完成安全核查 , 92%90%80%70%60%50%40%30%20%10%未及時完成安全核查 , 5%0%完成安全核查未及時完成安全核查主管 ( 職能 ) 部門檢查、反饋及持續(xù)改進（ 2017 年 6 月）檢查日期2017年 6月 6日主要檢查內(nèi)容手術(shù)安全核查實施情況醫(yī)療質(zhì)量存在（1）仍有少數(shù)手術(shù)醫(yī)生很晚來到手術(shù)室，導(dǎo)致三方核對遲遲不能進行；問題（2）少數(shù)手術(shù)醫(yī)生核查完畢后未能及時在手術(shù)安全核查表上簽字。從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核

10、對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室，進行核查。改進措施成效評價分析各醫(yī)師在日常工作中能按照流程規(guī)范核查，及時在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表上簽字，養(yǎng)成了良好工作習(xí)慣。主管(職能)部門醫(yī)務(wù)科年月日120%100%80%60%40%20%0%2017 年 6 月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查未及時完成安全核查 , 2%完成安全核查未及時完成安全核查完成安全核查 , 98%手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查百分比完成安全核查 , 98%未及時完成安全核查 , 2%完成安全核查未及時完成安全核查2017 年 7 月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查完成安全核查未及時完成安全核查未及時完成安全核查 , 0%完成安全核查 , 100%手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查百分比120%完成安全核查 , 100%100%80%60%40%20%未及時完成安全核查 , 0%0%完成安全核查未及時完成安全核查2017 年 8 月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查完成安全核查未及時完成安全核查未及時完成安全核查 , 0%完成安全核查 , 100%手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查百分比120%完成安全核查 , 100%100%80%60%40%20%未及時完成安全核查